Нарушения функции эндометрия

Полип

Полипы эндометрия и эндоцервикса - чаще доброкачественные образования, состоящие из сосудистого, железистого, фиброзно-мышечного и соединительнотканного компонентов. Согласно новой классификационной системе, наличие полипа обозначается как Р1, отсутствие - как Р0.

Аденомиоз

Взаимосвязь между аденомиозом и генезом аномальных маточных кровотечений остается до конца неясной и требует дополнительного изучения. Ввиду ограниченного использования магнитно-резонансной томографии аденомиоз диагностируется преимущественно по сонографическим критериям:

• наличие гетеротопной ткани эндометрия в миометрии;
• гипертрофия миометрия;
• разграничение диффузной и узловой (многоочаговой) форм патологии.

Лейомиома

Классификационная система отражает только наличие лейомиомы (L1) или ее отсутствие (L0) в независимости от расположения, количества и размера узлов. Дополнительная классификационная система позволяют дифференцировать лейомиому, деформирующую полость матки (подслизистая - submucosal, SM), от других ее форм (others - O), так как именно подслизистые миоматозные узлы чаще вызывают аномальные маточные кровотечения.

Малигнизация и гиперплазия

Гиперплазия и рак эндометрия - важные причины аномальных маточных кровотечений, при выявлении которых следует использовать общепринятые классификации Всемирной организации здравоохранения или Международной федерации акушеров-гинекологов для оценки типа гиперплазии эндометрия или стадии рака эндометрия.

Коагулопатия

Термин "коагулопатия" охватывает широкий спектр врожденных или приобретенных нарушений гемостаза. Приблизительно 20% подростков и 10% женщин репродуктивного возраста с обильными менструальными кровотечениями имеют коагулопатии, чаще - болезнь Виллебранда, тромбоцитопению, реже - острую лейкемию, заболевания печени. Однако часто врачи не рассматривают нарушения системы гемостаза в качестве возможных причин маточного кровотечения. Следует учитывать также, что некоторые женщины могут проводить терапию антикоагулянтами, следствием которой могут быть аномальные маточные кровотечения. Такие кровотечения можно считать ятрогенными. Однако группа экспертов предлагает их классифицировать как коагулопатические, поскольку эта терапия часто назначается по поводу каких либо нарушений системы гемостаза.

Овуляторная дисфункция

Овуляторная дисфункция может быть связана с нарушением функции желтого тела. Частые причины аномальных маточных кровотечений - эндокринопатии и нарушения центральной нервной системы (например, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, нервно-психическое напряжение, ожирение, анорексия, резкая потеря массы тела или экстремальные спортивные тренировки).

Ятрогенная категория

Ятрогенные аномальные маточные кровотечения могут быть вызваны фармакологическими средствами или внутриматочными устройствами, оказывающими прямое воздействие на эндометрий и процессы коагуляции или системное влияние на механизмы овуляции. Эпизоды нерегулярных/прорывных кровотечений могут быть следствием непрерывного приема стероидных гормонов - комбинированных оральных контрацептивов или прогестагенов (недостаточное ингибирование фолликулостимулирующего гормона, персистенция фолликулов, продуцирующих избыток эстрогенов, морфофункциональные изменения сосудистого компонента эндометрия). К другим потенциальным причинам аномальных маточных кровотечений относят лечение антикоагулянтами и антибиотиками (например, рифампицином и гризеофульвином). Повышение частоты прорывных кровотечений наблюдается у курящих женщин, что связывают со снижением уровней стероидов в кровотоке из-за усиления их метаболизма в печени.

Медикаментозное лечение

Терапия маточных кровотечений должна воздействовать на патогенетическое звено:

• при выявлении субмукозной миомы матки и полипов эндометрия производится гистерорезектоскопия;
• при аденомиозе, гиперплазии или предраковых изменениях эндометрия в репродуктивном возрасте проводится гормонотерапия прогестагенами, агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона или комбинированными оральными контрацептивами. У женщин старшей возрастной группы, не заинтересованных в беременности, а также при отсутствии эффекта от гормонотерапии проводится хирургическое лечение;
• при аномальных маточных кровотечениях, не связанных с органической патологией, в качестве терапии 1 линии рассматривается медикаментозное лечение, позволяющее женщинам сохранить репродуктивную функцию.

Наличие аномальных маточных кровотечений предусматривает использование негормональных (нестероидные противовоспалительные средства, ингибиторы фибринолиза, препараты, уменьшающие ломкость сосудов и увеличивающие образование фибриновых тромбов) и гормональных (прогестагены, комбинированные оральные контрацептивы, антигонадотропины, агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона) лекарственных средств.

В качестве негормональных препаратов 1 линии применяются антифибринолитики, в частности транексамовая кислота в дозе 1,5-4,5 г/сут. Согласно рекомендациям Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, оптимальная суточная доза составляет 3,9-4,0 г, длительность приема - до 5 дней. Снижение кровопотери составляет 40-60%. Механизм действия транексамовой кислоты - уменьшение активности проактиваторов и активаторов плазминогена, ингибирование превращения плазминогена в плазмин, снижение фибринолиза. Эффективность транексамовой кислоты сопоставима с КГК, выше, чем этамзилата, нестероидных противовоспалительных средств, циклического приема прогестагенов.

Для негормональной гемостатической терапии используются нестероидные противовоспалительные средства. К их числу относят мефенамовую кислоту (1500 мг в сутки), ибупрофен (600-1200 мг в сутки), напроксен (500-1000 мг в сутки) и др. Основанием для клинического применения этой группы препаратов явились данные о взаимосвязи повышенного уровня простагландинов в эндометрии с избыточной менструальной кровопотерей. По сводным данным, кровопотеря уменьшается на 20-40%.

В качестве кровоостанавливающего средства в России широко используется этамзилат. Препарат эффективен преимущественно при паренхиматозных и капиллярных кровотечениях, а также при кровотечениях, связанных с нарушениями функции и уменьшением количества тромбоцитов. Согласно международным рекомендациям, при маточных кровотечениях этамзилат малоэффективен (кровопотеря снижается на 0-20%), в связи с этим препарат не рекомендуется для клинического применения.

Для остановки маточных кровотечений используют комбинированные оральные контрацептивы, их действие опосредуется подавлением секреции гонадотропинов, функции яичников, ингибированием роста железистого эпителия эндометрия. Накоплен богатый клинический опыт применения низкодозированных контрацептивов, содержащих левоноргестрел, дезогестрел и гестоден для гемостаза при маточных кровотечениях (однако следует учитывать, что данное показание не зарегистрировано), и затем для профилактики аномальных маточных кровотечений (в течение 6 мес по контрацептивной схеме). Данная схема гормональной коррекции при маточных кровотечениях - минимально необходимая по длительности. Для женщин, страдающих нарушением менструального цикла, применение левоноргестрела, дезогестрела и гестодена по контрацептивной схеме в течение длительного времени служит профилактикой гиперпластических процессов эндометрия.

Эффективность комбинированных оральных контрацептивов при меноррагиях составляет 40-50%. Снижение кровопотери при применении комбинированного орального контрацептива клайра^♠ с динамическим режимом дозирования, в состав которого входят эстроген, идентичный натуральному, эстрадиолвалерат, и гибридный прогестаген диеногест, достигает 70-80%. Это единственный комбинированный оральный контрацептив с эстрогеном идентичным натуральному, зарегистрированный во многих странах мира, включая Россию для лечения обильных менструальных кровотечений без органической патологии. Результатами многоцентровых исследований доказано, что клайра^♠ высокоэффективна для лечения обильных менструальных кровотечений без органической патологии, обеспечивает хороший контроль цикла и переносимость.

Из числа гормональных препаратов для лечения аномальных маточных кровотечений применяют прогестагены в циклическом и непрерывном режимах. На фоне приема оральных прогестагенов во 2 фазу цикла снижение кровопотери составляет 0-20%. Ввиду низкой эффективности оральные прогестагены, назначаемые в лютеиновую фазу цикла, не следует использовать для лечения маточных кровотечений. Наиболее эффективно применение прогестагенов в непрерывном режиме, системно или в виде внутриматочной системы, выделяющей левоноргестрел. При этом снижение кровопотери составляет 80-97%, а побочные эффекты минимальны, поэтому внутриматочное воздействие левоноргестрела рассматривается как терапия 1 линии для лечения аномальных маточных кровотечений без органической патологии у женщин, не заинтересованных в беременности. Идиопатическая меноррагия относится к одному из 3 основных показаний к использованию внутриматочной системы слевоноргестрелом. Достоверных различий по величине менструальной кровопотери между внутриматочной системой, выделяющей левоноргестрел, и абляцией эндометрия как через 12 мес, так и через 3 года не выявлено.

Применение внутриматочной системы, выделяющей левоноргестрел:

• дает возможность сохранить реализацию репродуктивной функции;
• обеспечивает контрацептивный эффект;
• сопряжено с меньшим количеством осложнений;
• более экономически выгодно.

Результаты целого ряда систематических обзоров и метаанализов согласуются с основными положениями клинического гайдлайна Национального института здравоохранения и клинического мастерства (2007 г.) по медикаментозной и немедикаментозной терапии обильных менструальных кровотечений без органической патологии.

Таким образом, с уровнем доказательности А в качестве препаратов 1 линии терапии для длительного использования рекомендуются:

• внутриматочная система, выделяющая левоноргестрел;
• прогестагены длительного действия;
• комбинированные оральные контрацептивы.
• транексамовая кислота;
• нестероидные противовоспалительные средства;

Для лечения маточных кровотечений не следует использовать даназол, короткую схему прогестагенов, этамзилат.

Показано проведение антианемической и витаминотерапии:

• железа III гидроксид олигоизомальтозат, 100 мг/мл, однократно 11-20 мг/кг в течение 60 мин или 1-2-3 раза в неделю внутривенно по 200-1000 мг в 0,9% раствора натрия хлорида;
• железа III гидроксид декстран, 50 мг/мл, 2-3 раза в неделю внутривенно по 2-4 мл (100-200 мг) в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
• пиридоксин + цианокобаламин + фолиевая кислота, раствор для внутривенного и внутримышечного введения.

Хирургическое лечение

При рецидивирующих маточных кровотечениях, противопоказаниях к гормонотерапии и отсутствии данных о злокачественной патологии половых органов возможно проведение абляции эндометрия 1 и 2 генераций.

К первой категории относят:

• гистероскопическую лазерную абляцию (HLA);
• трансцервикальную резекцию эндометрия (TCRE);
• абляцию с применением шарового регулятора.

Методы абляции 2 поколения включают:

• термобаллоннуюабляцию ;
• лазерную термоабляцию (ELITT);
• гидротермическую абляцию (HTA);
• микроволновую абляцию (MEA);
• абляцию с регулируемым биполярным импедансом.

Проведение абляции эндометрия приводит к уменьшению кровопотери примерно в 90% случаев, в 20-70% -отмечается аменорея, необходимость в проведении гистерэктомии отпадает в 70-80% случаев (по данным 4-6-летнего наблюдения), частота повторных абляций - 11-27%.

Показания для гистерэктомии:

• рецидивы кровотечений;
• неэффективность или невозможность проведения гормонотерапии или малоинвазивных методов лечения.

Пациентки с аномальными маточными кровотечениями должны находиться на диспансерном наблюдении у гинеколога не менее 2 лет после нормализации менструального цикла или прекращения менструаций (у пациенток пременопаузального периода). Пациенткам рекомендуют ведение менструальных календарей и пикториальных карт менструальной кровопотери для оценки эффективности проводимой терапии. Гинекологическое обследование и ультразвуковое исследование органов малого таза проводятся каждые 6 мес, а также по показаниям - соногистерография, вакуум-аспирация эндометрия или гистероскопия с биопсией эндометрия.

Большинство пациенток репродуктивного периода благоприятно реагирует на комплексное лечение. В течение последующих месяцев у них обычно происходит формирование полноценных регулярных менструальных циклов, с нормальной кровопотерей. После прекращения гормонотерапии повышается вероятность наступления беременности. Своевременная диагностика причин маточного кровотечения, адекватно проведенная терапия служат профилактикой рецидивов маточных кровотечений, обусловленных различной патологией эндо- и миометрия, и развития онкологических заболеваний.

КЛИНИЧЕСКИЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА 1

Пациентка, 24 года, пришла на прием к гинекологу с жалобами на длительные обильные менструации. Менструальный цикл нерегулярный, 23-68 дней. При проведении ультразвукового исследования органов малого таза на 7-й день менструального цикла тело матки: расположение anteflexio, размер 4,3×4,8×3,9 см, структура миометрия однородная, М-эхо - 5 мм, структура однородная, шейка матки без особенностей, цервикальный канал не расширен, яичники расположены в типичном месте, объем правого - 16,1 см³, левого - 14,3 см³, структура поликистозная. При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост - 163 см, масса тела - 89 кг, индекс массы тела - 33,5.

ПАЦИЕНТКЕ ПОКАЗАНО ПРОВЕДЕНИЕ ГИСТЕРОСКОПИИ И РАЗДЕЛЬНОГО ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ВЫСКАБЛИВАНИЯ НА 5-7-Й ДЕНЬ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА С ПОСЛЕДУЮЩИМ ГИСТОЛОГИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЕМ МАТЕРИАЛА И НАЗНАЧЕНИЕМ СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием проводят при гиперплазии и полипах эндометрия. У данной пациентки по результатам ультразвукового исследования нормальная структура и толщина эндометрия, в связи с чем проводить выскабливание нецелесообразно.

ПАЦИЕНТКЕ ПОКАЗАНО ПРОВЕДЕНИЕ ГИСТЕРОСКОПИИ РАЗДЕЛЬНОГО ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ВЫСКАБЛИВАНИЯ НА 21-23-Й ДЕНЬ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА С ПОСЛЕДУЮЩИМ ГИСТОЛОГИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЕМ МАТЕРИАЛА И НАЗНАЧЕНИЕМ СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием проводят при гиперплазии и полипах эндометрия. У данной пациентки по результатам ультразвукового исследования нормальная структура и толщина эндометрия, в связи с чем проводить выскабливание нецелесообразно.

ЗАДАЧА 2

Пациентка, 32 года, пришла на прием к гинекологу с жалобами на обильные менструации, периодические межменструальные мажущие кровянистые выделения. Менструальный цикл регулярный, 26-28 дней. При проведении ультразвукового исследования органов малого таза на 6-й день менструального цикла тело матки: расположение retroflexio, размер 4,5×5,2×4,3 см, структура миометрия однородная, М-эхо - 5,5 мм, неоднородная, по задней стенке визуализируется образование размером 8×9 мм. Структура шейки матки без особенностей, цервикальный канал не расширен, яичники расположены в типичном месте, объем правого 5,1 см³, левого - 4,9 см³. При осмотре: состояние удовлетворительное, по органам и системам - без особенностей. Рост - 168 см, масса тела - 68 кг, индекс массы тела - 24.

ЗАДАЧА 3

Пациентка, 30 лет, пришла на прием к гинекологу с жалобами на длительную обильную менструацию. Менструация началась 7 дней назад. Менструальный цикл регулярный, 28 дней. Из анамнеза известно, что в течение 2 нед принимает гризеофульвин по поводу онихомикоза. Со слов пациентки, 2 мес назад при проведении ультразвукового исследования органов малого таза патологии не выявлено. При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост - 165 см, масса тела - 66 кг, индекс массы тела - 24,2.

МИОМА МАТКИ

На основании анамнеза (регулярный менструальный цикл, отсутствие патологии органов малого таза при проведении ультразвукового исследования 2 мес назад) и осмотра (нормальный индекс массы тела) наличие у пациентки миомы матки, гиперплазии или рака эндометрия маловероятно. Кроме того, пациентка принимает гризеофульвин, который способен вызывать маточные кровотечения.

ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

На основании анамнеза (регулярный менструальный цикл, отсутствие патологии органов малого таза при проведении ультразвукового исследования 2 мес назад) и осмотра (нормальный индекс массы тела) наличие у пациентки миомы матки, гиперплазии или рака эндометрия маловероятно. Кроме того, пациентка принимает гризеофульвин, который способен вызывать маточные кровотечения.

ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Жалобы на длительную обильную менструацию появились у пациентки на фоне приема гризеофульвина. Ранее подобных нарушений менструального цикла не отмечалось. Нет данных, указывающих на патологию гемостаза, в связи с чем наличие у пациентки коагулопатии маловероятно.

РАК ЭНДОМЕТРИЯ

На основании анамнеза (регулярный менструальный цикл, отсутствие патологии органов малого таза при проведении ультразвукового исследования 2 мес назад) и осмотра (нормальный индекс массы тела) наличие у пациентки миомы матки, гиперплазии или рака эндометрия маловероятно. Кроме того, пациентка принимает гризеофульвин, который способен вызывать маточные кровотечения.

ЗАДАЧА 4

Пациентка, 34 года, пришла на прием к гинекологу с жалобами на обильные длительные менструации. Менструальный цикл регулярный. При проведении ультразвукового исследования органов малого таза на 7-й день менструального цикла тело матки: расположение anteflexio, размер 5,4×6,2×5,3 см, структура миометрия диффузно неоднородная, толщина передней стенки превышает толщину задней, объемные образования не визуализируются. М-эхо - 5 мм, однородная. Структура шейки матки без особенностей, цервикальный канал не расширен, яичники расположены в типичном месте, объем правого - 5,6 см³, левого - 4,9 см³.

АДЕНОМИОЗ, ДИФФУЗНАЯ ФОРМА

Учитывая жалобы пациентки и результаты ультразвукового исследования органов малого таза (матка увеличена, структура миометрия диффузно неоднородная, толщина передней стенки превышает толщину задней), наиболее вероятным диагнозом будет "диффузная форма аденомиоза".

ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ

Толщина эндометрия по результатам ультразвукового исследования на 7-й день менструального цикла составляет 5 мм, структура однородная, в связи с чем нет оснований предполагать наличие у пациентки гиперплазии или рака эндометрия.

МИОМА МАТКИ

Учитывая результаты ультразвукового исследования органов малого таза (отсутствие объемных образований), данный диагноз маловероятен.

ПАТОЛОГИЯ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА

Согласно результатам ультразвукового исследования, у пациентки наиболее вероятна диффузная форма аденомиоза, кроме того, нет данных, указывающих на патологию гемостаза, в связи с чем наличие у пациентки коагулопатии маловероятно.

РАК ЭНДОМЕТРИЯ

Толщина эндометрия по результатам ультразвукового исследования на 7-й день менструального цикла составляет 5 мм, структура однородная, в связи с чем нет оснований предполагать наличие у пациентки гиперплазии или рака эндометрия.

ЗАДАЧА 5

Пациентка, 27 лет, пришла на прием к гинекологу с жалобами на обильные менструации. Менструальный цикл регулярный, 28-30 дней. При проведении ультразвукового исследования органов малого таза на 7-й день менструального цикла тело матки: расположение anteflexio, размер 4,4×5,1×4,1 см, структура миометрия однородная, М-эхо - 7 мм, структура неоднородная, шейка матки без особенностей, цервикальный канал не расширен, яичники расположены в типичном месте, объем правого - 6,1 см³, левого - 4,3 см³, структура обычная. При повторном проведении ультразвукового исследования органов малого таза через месяц на 8-й день менструального цикла: М-эхо - 8 мм, структура неоднородная, остальные показатели без динамики. При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост - 163 см, масса тела - 71 кг, индекс массы тела - 26,7.

ЗАДАЧА 6

Пациентка, 41 год, пришла на прием к гинекологу с жалобами на обильные менструации. Менструальный цикл регулярный 28-30 дней. По результатам ультразвукового исследования органов малого таза у пациентки выявлена гиперплазия эндометрия. При проведении раздельного диагностического выскабливания по результатам гистологического исследования выявлена простая железистая гиперплазия эндометрия. Из анамнеза известно, что ранее пациентке трижды проводили гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание по поводу простой железистой гиперплазии эндометрия. У пациентки непереносимость комбинированных оральных контрацептивов, левоноргестрела.

ЗАДАЧА 7

Пациентка, 36 лет, обратилась к гинекологу по поводу периодических межменструальных кровянистых выделений. Менструальный цикл нерегулярный, 23-48 дней. При проведении обследования выявлена очаговая гиперплазия эндометрия. От применения гормональных препаратов пациентка отказывается.

ЭТАМЗИЛАТ

Эффективность транексамовой кислоты выше, чем этамзилата.

ТРАНЕКСАМОВАЯ КИСЛОТА

Транексамовая кислота и нестероидные противовоспалительные средства (например, ибупрофен, напроксен) рекомендуются для длительного использования с уровнем доказательности А в качестве препаратов первой линии терапии. Однако эффективность транексамовой кислоты выше, чем этамзилата и нестероидных противовоспалительных средств.

ИБУПРОФЕ

Эффективность транексамовой кислоты выше, чем нестероидных противовоспалительных средств.

ЗАДАЧА 8

Пациентка, 32 года, пришла на прием к гинекологу с жалобами на обильные менструации, периодические межменструальные мажущие кровянистые выделения. Менструальный цикл регулярный, 27-28 дней. При проведении ультразвукового исследования органов малого таза на 6-й день менструального цикла тело матки: расположение anteflexio, размер 4,4×5,3×4,5 см, структура миометрия однородная, М-эхо - 10,5 мм. Структура шейки матки без особенностей, цервикальный канал не расширен, яичники расположены в типичном месте, объем правого - 5,2 см³, левого - 4,6 см³. При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост - 168 см, масса тела - 78 кг, индекс массы тела - 27,6.

ПАЦИЕНТКЕ ПОКАЗАНО ПРОВЕДЕНИЕ ГИСТЕРОСКОПИИ И РАЗДЕЛЬНОГО ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ВЫСКАБЛИВАНИЯ НА 21-23-Й ДЕНЬ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА С ПОСЛЕДУЮЩИМ ГИСТОЛОГИЧЕСКИМ ИССЛЕДОВАНИЕМ МАТЕРИАЛА И НАЗНАЧЕНИЕМ СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ ГОРМОНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

На основании жалоб пациентки (обильные менструации, межменструальные мажущие кровянистые выделения), данных ультразвуковой картины (толщина эндометрия на 6-й день цикла 10,5 мм, что значительно превышает норму) можно диагностировать гиперплазию эндометрия. Предрасполагающим фактором будет избыточная масса тела (индекс массы тела - 27,6). Наиболее информативный инструментальный метод диагностики состояний эндометрия и полости матки - гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием. При сохраненном ритме менструаций выскабливание целесообразно проводить в секреторной фазе, за 3-4 дня до ожидаемой менструации.

ЗАДАЧА 9

Пациентка, 62 года, пришла на прием к гинекологу с жалобами на периодические мажущие кровянистые выделения. Менопауза в 52 года. При проведении ультразвукового исследования органов малого таза тело матки: расположениеretroflexio, размер 4,5×5,2×4,3 см, структура миометрия однородная, М-эхо - 6,5 мм, неоднородная, по передней стенке визуализируется образование размером 10,2×12 мм. Структура шейки матки без особенностей, цервикальный канал не расширен, яичники расположены в типичном месте, объем правого - 1,5 см³, левого - 1,3 см³. При осмотре: состояние удовлетворительное. Рост - 168 см, масса тела - 88 кг, индекс массы тела - 31,2.

ЗАДАЧА 10

Пациентка, 25 лет, обратилась к гинекологу с жалобами на длительные обильные менструации. Менструальный цикл нерегулярный, 24-45 дней. В анамнезе беременностей нет, беременность в ближайшее время не планирует. При проведении обследования данных за органическую патологию матки не выявлено.

ЭТАМЗИЛА

Согласно международным рекомендациям, при маточных кровотечениях этамзилат малоэффективен (кровопотеря снижается на 0-20%), в связи с этим препарат не рекомендуется для клинического применения.

ДАНАЗОЛ

Для лечения маточных кровотечений не следует использовать даназол.

ВНУТРИМАТОЧНАЯ СИСТЕМА С ЛЕВОНОРГЕСТРЕЛОМ ИЛИ ЭСТРАДИОЛА ВАЛЕРАТ + ДИЕНОГЕСТ

С уровнем доказательности А в качестве препаратов первой линии терапии для длительного использования рекомендуются:

• внутриматочная система, выделяющая левоноргестрел;
• прогестагены длительного действия;
• комбинированные оральные контрацептивы;
• транексамовая кислота;
• нестероидные противовоспалительные средства.

Для остановки маточных кровотечений используют комбинированные оральные контрацептивы, в том числе низкодозированные контрацептивы, содержащие левоноргестрел, дезогестрел и гестоден для гемостаза при маточных кровотечениях (данное показание не зарегистрировано), и затем для профилактики аномальных маточных кровотечений (в течение 6 мес по контрацептивной схеме). Снижение менструальной кровопотери при применении комбинированного орального контрацептива клайра^♠ с динамическим режимом дозирования, в состав которого входят эстроген, идентичный натуральному, эстрадиолавалерат и гибридный прогестагендиеногест, достигает 70-80%. Клайра^♠ - единственный комбинированный оральный контрацептив с эстрогеном, идентичным натуральному, зарегистрированный во многих странах мира, включая Россию, для лечения обильных менструальных кровотечений без органической патологии. Результатами многоцентровых исследований доказано, что клайра^♠ высокоэффективна для лечения обильных менструальных кровотечений, обеспечивает хороший контроль и переносимость.

ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННОЕ

Для лечения маточных кровотечений не следует использовать даназол, этамзилат.

Полип

Полипы эндометрия и эндоцервикса - чаще доброкачественные образования, состоящие из сосудистого, железистого, фиброзно-мышечного и соединительнотканного компонентов. Согласно новой классификационной системе, наличие полипа обозначается как Р1, отсутствие - как Р0.

Аденомиоз

Взаимосвязь между аденомиозом и генезом аномальных маточных кровотечений остается до конца неясной и требует дополнительного изучения. Ввиду ограниченного использования магнитно-резонансной томографии аденомиоз диагностируется преимущественно по сонографическим критериям:

• наличие гетеротопной ткани эндометрия в миометрии;
• гипертрофия миометрия;
• разграничение диффузной и узловой (многоочаговой) форм патологии.

Лейомиома

Классификационная система отражает только наличие лейомиомы (L1) или ее отсутствие (L0) в независимости от расположения, количества и размера узлов. Дополнительная классификационная система позволяют дифференцировать лейомиому, деформирующую полость матки (подслизистая - submucosal, SM), от других ее форм (others - O), так как именно подслизистые миоматозные узлы чаще вызывают аномальные маточные кровотечения.

Малигнизация и гиперплазия

Гиперплазия и рак эндометрия - важные причины аномальных маточных кровотечений, при выявлении которых следует использовать общепринятые классификации Всемирной организации здравоохранения или Международной федерации акушеров-гинекологов для оценки типа гиперплазии эндометрия или стадии рака эндометрия.

Коагулопатия

Термин "коагулопатия" охватывает широкий спектр врожденных или приобретенных нарушений гемостаза. Приблизительно 20% подростков и 10% женщин репродуктивного возраста с обильными менструальными кровотечениями имеют коагулопатии, чаще - болезнь Виллебранда, тромбоцитопению, реже - острую лейкемию, заболевания печени. Однако часто врачи не рассматривают нарушения системы гемостаза в качестве возможных причин маточного кровотечения. Следует учитывать также, что некоторые женщины могут проводить терапию антикоагулянтами, следствием которой могут быть аномальные маточные кровотечения. Такие кровотечения можно считать ятрогенными. Однако группа экспертов предлагает их классифицировать как коагулопатические, поскольку эта терапия часто назначается по поводу каких либо нарушений системы гемостаза.

Овуляторная дисфункция

Овуляторная дисфункция может быть связана с нарушением функции желтого тела. Частые причины аномальных маточных кровотечений - эндокринопатии и нарушения центральной нервной системы (например, синдром поликистозных яичников, гипотиреоз, гиперпролактинемия, нервно-психическое напряжение, ожирение, анорексия, резкая потеря массы тела или экстремальные спортивные тренировки).

Нарушения функции эндометрия

Причинами аномальных маточных кровотечений могут быть нарушения ангиогенеза, увеличение локального синтеза простагландина E2, простациклина (I2), эндотелина-1 или ускоренный лизис образующихся во время менструации сгустков крови в результате избыточной продукции активатора плазминогена. До настоящего времени не существует тестов для оценки этих нарушений в клинической практике. Аномальные маточные кровотечения могут быть следствием нарушения молекулярных механизмов регенерации эндометрия или воспалительной реакции. Однако роль инфекции пока четко не определена, хотя есть данные, указывающие на корреляцию аномальных маточных кровотечений с субклиническим течением инфекции Cl. trachomatis.

Категорию аномальных маточных кровотечений можно предполагать после исключения других объективно существующих нарушений.

Ятрогенная категория

Ятрогенные аномальные маточные кровотечения могут быть вызваны фармакологическими средствами или внутриматочными устройствами, оказывающими прямое воздействие на эндометрий и процессы коагуляции или системное влияние на механизмы овуляции. Эпизоды нерегулярных/прорывных кровотечений могут быть следствием непрерывного приема стероидных гормонов - комбинированных оральных контрацептивов или прогестагенов (недостаточное ингибирование фолликулостимулирующего гормона, персистенция фолликулов, продуцирующих избыток эстрогенов, морфофункциональные изменения сосудистого компонента эндометрия). К другим потенциальным причинам аномальных маточных кровотечений относят лечение антикоагулянтами и антибиотиками (например, рифампицином и гризеофульвином). Повышение частоты прорывных кровотечений наблюдается у курящих женщин, что связывают со снижением уровней стероидов в кровотоке из-за усиления их метаболизма в печени.