Пульпит. Этиология. Патогенез. Классификация.

2. Цель занятия:

Студент должен знать:

1. Этиологические факторы вызывающие пульпит.

2. Патогенез пульпита.

3. Морфологические изменения в пульпе при различных формах пульпита.

4. Классификацию пульпита по ММСИ и МКБ

5. Клиническую картину различных форм пульпитов.

6. Заболевания, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику пульпитов.

7. Методы лечения различных форм пульпитов.

8. Ошибки и осложнения при лечении пульпитов.

Студент должен уметь:

1. Проводить обследование пациента с пульпитом.

2. Использовать электроодонтометр при обследовании.

3. Описывать внутриротовые рентгенограммы.

4. Проводить дифференциальную диагностику пульпитов.

5. Оказать первую помощь при острой пульпитной боли.

6. Накладывать девитализирующие пасты.

7. Проводить все виды инфильтрационной и проводниковой анестезии.

8. Заполнять медицинскую карту стоматологического больного.

Студент должен ознакомиться:

1. Общие закономерности воспалительного процесса

2. Особенности воспалительного процесса в пульпе зуба

3. Этиология пульпитов

4. Патогенез развития пульпита

5. С классификацией пульпитов

3. Содержание обучения:

Пульпит – воспалительный процесс, развивающийся в пульпе зуба в ответ на различные раздражители.

Исследуя микрофлору воспаленной пульпы было определено, что при пульпите действует полиморфная микробная флора с преобладанием ассоциации стрептококков и других гноеродных кокков, гнилостных микробов с гноеродными кокками, а так же грамположительных палочек, фузоспирохетной флоры и грибов. Наиболее часто встречаются ассоциации стрептококков и лактобактерии, и в меньшей степени стафилококков.

По данным ряда авторов (Бережной В.П., 1986; Zelante F. 1980; и др.)видовой состав микрофлоры зависит от характера воспаления пульпы (при острых формах пульпита чаще обнаруживаются стрептококковая или стафилококковая, при хронических – смешанная микрофлора.) По данным Л.А.Цвых (1981), при остром течении заболевания микроорганизмы встречаются в виде монокультур, при хронических формах – в ассоциациях на 2-4 видов микроорганизмов.

Этиологические факторы, вызывающие пульпит можно выделить в следующие:

- биологический;

- травматический (отлом коронковой части зуба с повреждением полости зуба, вывих зуба);

- ятрогенный ( вскрытие полости зуба при препарировании кариозной полости;

недостаточное охлаждение водой при препарировании, приводящее к перегреву пульпы; работа тупым вибрирующим бором: воздействие токсических веществ (фосфорная кислота неорганических цементов, компонентов стеклоиономерных цементов, композитных материалов и др.)неполное удаление патологически измененного дентина;

- идиопатический (невыясненной этиологии).

Рассматривая пути проникновения инфекции в пульповую камеру первостепенное значение имеют дентинные канальцы. Так же инфекция может проникнуть в пульпу по артериолам, входящим в корневой канал (гемотогенный путь инфецирования).

Воспаление пульпы развивается по общим закономерностям. В ответ на повреждающий фактор возникают сложные биохимические, гистохимические, ультраструктурные сосудисто-тканевые реакции.

При остром воспалении пусковым механизмом является альтерация, при которой происходит выброс вазоактивных веществ и медиаторов воспаления (гистамин, серотонин, простогландины и др.), что приводит к сочетанным изменениям гемодинамики, реологических свойств крови и сосудистой проницаемости. Происходит снижение активности ферментов, нарушение обмена нуклеиновых кислот, повреждение субклеточных структур. Повреждение митохондрии вызывает снижение окислительно-восстановительных процессов, а в результате распада лизосом высвобождается большое количество гидролитических ферментов, ферментов гликолиза, липолиза, под влиянием которых активизируются процессы гидролиза и накапливаются органические кислоты цикла Крепса, жирные кислоты, молочная кислота и другие, что в итоге приводит к насыщению пульпы водородными ионами и увеличению осматического давления.

Первые изменения при воспалении пульпы отмечаются со стороны сосудов и клеточных элементов. После кратковременного сужения происходит расширение артериол, капилляров и венул. Повышается внутрикапиллярное давление в результате усиления притока крови. При этом проницаемость сосудистой стенки повышается, что приводит к оттеку периваскулярных тканей и миграции форменных элементов. Первыми из сосудов выходят полиморфноядерные нейтрофилы, затем моноциты, лейкоциты, образуя клеточные инфильтраты. Затем наступает дистрофия коллагеновых волокон.

Степень выраженности воспалительной гиперемии зависит от формы пульпита, что приводит всегда к замедлению кровотока, развитию гипоксии ткани пульпы и дистрофическим изменениям. Застой, общее изменения тканевого гомеостаза вызывают значительные изменения калибра сосудов и увеличение их извилистости, что в свою очередь усугубляет гемодинамику.

Характеризуя состояние микроциркуляторной системы при остром пульпите следует обратить внимание на вовлечение ее в нейродистрофический процесс. При этом поражаются как мякотные так и безмякотные нервные волокна. В мякотных волокнах происходит разволокнение и частичная гомогенизация миелиновых оболочек, формирование миелиноподобных структур, деформация и дистрофия аксона. В безмякотных – резко просветляется матрикс нейроплазмы, набухают митохондрий.

Классификация пульпита. Для облегчения дифференциальной диагностики, составления плана и методов лечения необходимо систематизировать пульпит. Насчитывается несколько десятков классификации. Обзор показывает, что наиболее полный перечень поражении пульпы содержит классификация, предложенная Б.М. Могильницким и А.И.Евдокимовым (1925), где указаны четыре категории заболеваний пульпы с указанием патологического процесса.

1. Сосудистые расстройства:

- кровоизлияние;

- гиперемия.

2. Воспаление.

- экссудативное воспаление:

1) поверхностный пульпит;

2) частичный пульпит простой (серозный);

3) общий пульпит гнойный ( абсцесс, флегмона пульпы).

- пролиферативное воспаление:

1) фиброзный пульпит:

2) гранулематозный пульпит.

3. Регрессивные процессы:

- атрофия пульпы;

- некроз пульпы;

- гангрена пульпы (частичная, общая): сухая и влажная.

4. Прогрессивные процессы:

- дентикли.

Е.М. Гофунг в 1927 г. опираясь на представления о том, что в основе различных клинических проявлений пульпита лежит единый патологический процесс: воспаления пульпы с переходом при остром течении от серозной стадии к гнойной, при хроническом течении- к пролиферации и затем к некрозу (гангрена пульпы).

1.Острый пульпит:

- частичный;

- общий;

- общий гнойный.

2. Хронический пульпит.

- простой;

- гипертрофический;

- гангренозный.

Некоторые термины этой классификации не соответствуют принятым в медицине («частичная», «общая»). Термин «хронический простой пульпит» не отражает ни клинического, ни морфологического состояния пульпы. В классификации не выделены обострившиеся формы пульпита.

Е.Е. Платонов учитывая предыдущие погрешности, предложил следующую классификацию пульпита:

1. Острый пульпит:

- очаговый;

- диффузный.

2. Хронический пульпит:

- фиброзный;

- гангренозный;

- гипертрофический.

3. Обострение хронического пульпита.

4. Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО:

- таблицы

- муляжи

5. Практическая работа:

Название практической работы:

- профилактический осмотр, опрос и сбор анамнеза;

- заполнение карты пациента

- профессиональная чистка зубов

Цель работы:научиться проводить профилактический осмотр.

снятие зубных отложений

покрытие поверхности зуба фторсодержащими препаратами

Методика выполнения работы:

Необходимые материалы: карта обследования, шариковая ручка, перчатки, маска, лоток с набором стандартных инструментов, микромотор, щетки для профессиональной чистки зубов, паста для чистки и полировки поверхности зуба, фторсодержащий препарат.

Порядок выполнения работы:

1.Опрос с выяснением качественного состава пищи

2.Профилактический осмотр

3.Заполнение карты обследования

4.Профессиональная чистка зубов с использованием щетки и пасты

5.Покрытие зубов фторлаком «Fluocal»

Результаты работы и критерии оценки:грамотно заполненная карта обследования, правильное проведение профессиональной чистки, покрытие фторлаком.

6. Перечень вопросов для проверки исходного уровня знаний:

1.Особенности анатомо-физиологического строения пульпы.

2.Кровоснабжение и лимфоотток пульпы.

3.Иннервация пульпы.

4.Какие функции выполняет пульпа.

7. Перечень вопросов для проверки конечного уровня знаний:

1.Дайте определение патологического процесса – «пульпит».

2.Перечислите этиологические факторы возникновения пульпита.

3.Ятрогенный пульпит. Его причины.

4.Патогенез пульпита.

5.Классификация пульпита.

8.Хронокарта учебного занятия:

• Ор­га­ни­за­ци­он­ная часть (при­вет­ст­вие, за­пол­не­ние жур­на­ла по­се­ще­ний за­ня­тий, оцен­ка внеш­не­го ви­да сту­ден­та, со­стоя­ния ме­ди­цин­ской оде­ж­ды, на­ли­чия ме­ди­цин­ских пер­ча­ток, за­щит­ных ма­сок, оч­ков, смен­ной обу­ви) – 5 минут.
• Оп­ре­де­ле­ние пре­по­да­ва­те­лем те­мы за­ня­тия, це­ли за­ня­тия и за­дач, на­прав­лен­ных на её вы­пол­не­ние – 5 ми­нут.
• Опрос сту­ден­тов – 35 ми­нут.

• Приём пациентов - са­мо­стоя­тель­ная ра­бо­та сту­ден­тов (кон­троль и по­мощь пре­по­да­ва­те­ля), про­дол­жи­тель­ность это­го эта­па – 2 часа 35 минут.
• Кон­троль вы­пол­не­ния прак­ти­че­ской час­ти, заполнение истории болезни – 15 минут
• Подведение итогов занятия, за­да­ние на дом – 5 ми­нут.

9. Самостоятельная работа студентов:

1.Выписать классификацию пульпитов по ММСИ (в латинской транскрипции) и по МКБ-10.

2Завершить схему (№2)

3.Описать патоморфологические изменения, происходящие в пульпе при ее остром воспалении

4.Почему пульпитные боли усиливаются к ночи?

5.Описать клиническую картину различных форм пульпитов (заполните таблицу №5).

6.Выписать показания и противопоказания к проведению биологических методов лечения пульпитов.

7. Составьте алгоритм девитального метода лечения пульпитов.

8.Решить ситуационную задачу (№8)

9.Составить ситуационную задачу по теме.

10.Ответьте на тестовые задания для самоконтроля(№10)

10. Перечень учебной литературы к занятию

1. Бо­ров­ский Е.В. Ка­ри­ес зу­бов. – М.: АО «Сто­ма­то­ло­гия», 2008.

2. Бо­ров­ский Е.В., Жо­хо­ва Н.С. Эн­до­дон­ти­че­ское ле­че­ние (по­со­бие для вра­чей). – М.: АО «Сто­ма­то­ло­гия», 2009.

3. Спра­воч­ник по сто­ма­то­ло­гии. – М.: Ме­ди­ци­на,2008.