Острый абсцесс и гангрена легкого: клиника, дифдиагностика, лечение, показания к оперативному лечению, виды операций.

Абсцесс легкого — форма бактериальной деструкции легкого, которая проявляется отграниченным гнойно-деструктивным процессом в легочной ткани, при достаточно выраженной реактивности организма.

Клиническая картина, диагностика

При типично протекающей клинике выделяют 2 периода:

1) закрытый (до дренирования абсцесса в бронх);

2)открытый (после дренирования в бронх).

Симптоматика закрытого периода:

– острое начало;

– повышение температуры до 39 °С и выше, озноб;

– сухой, мучительный кашель;

– одышка (тахипноэ), связанная с невозможностью глубокого вдоха;

– интоксикация (выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной

формулы влево, анемия, ускорение СОЭ, тахикардия, артериальная гипотензия).

Перкуторно над зоной поражения определяется выраженное притупление звука, аускультативно — бронхиальное или ослабленное дыхание, сухие или мелкопузырчатые хрипы, реже — шум трения плевры.

Переход к открытому периоду определяется внезапным развитием приступообразного кашля с отхождением «полным ртом» гнойной зловонной мокроты в количестве 150–500 мл (реже свыше 1 литра), иногда с примесью крови. Состояние больного при этом значительно улучшается: снижается температура тела, уменьшаются признаки эндогенной интоксикации. При неадекватном дренировании (через мелкий бронх или в плевральную полость) могут возникнуть новые очаги деструкции. Состояние больного при этом остается тяжелым, что сопровождается повышением температуры и нарастанием признаков интоксикации. При физикальном исследованииперкуторно определяется уменьшение интенсивности притупления, тимпанит над формирующейся полостью. Аускультативно — крупно- и среднепузырчатые влажные хрипы, бронхиальное дыхание.

Суточная мокрота при отстаивании образует 3 слоя:

1.нижний (осадочный) — серовато-коричневого цвета представляет со-

бой гной с примесью детрита и участков деструкции легочной ткани;

2.средний представлен в значительной мере слюной;

3.верхний (поверхностный) состоит из пенистой слизи с примесью гноя.

Рентгенологическая диагностика. В закрытый период — массивная воспалительная инфильтрация, очаг интенсивного затемнения с неровными контурами (чаще локализуется в задних сегментах правого легкого). В открытый период — в центре инфильтрата выявляется полость распада с горизонтальным уровнем и газовым пузырем (в виде светлого полукру-

га) — т. н. «симптом корзинки».

Лечение

Лечение должно быть комплексным и проводиться по следующим

направлениям:

I. Обеспечение адекватного дренирования абсцесса.

При этом выделяют 3 группы больных для определения лечебной тактики:

С адекватным естественным дренированием абсцесса через бронх. В

этом случае используются средства, улучшающие процесс отделения продуктов

распада легочной ткани:

– отхаркивающие средства, муколитики, протеолитические ферменты;

– эндотрахеальная бронхоскопическая санация и заливки растворов антисептиков;

– использование постурального дренажа (придание положения больно-

му, при котором дренирующий бронх оказывается направленным вертикально

вниз);

– бронхоскопическая катетеризация абсцесса с многократной санацией.

С недостаточным бронхиальным дренажом. В этой группе дополнительно используются многократные пункции абсцесса легкого (под контролем полипозиционного рентгенологического исследования или УЗИ), либо торакопневмоцентез с целью введения через прокол грудной клетки в полость абсцесса дренажной трубки.

С полностью нарушенным бронхиальным дренажем. Выполняется торакопневмоцентез, а в случае его неэффективности — торакоабсцессоскопия(или -томия). В настоящее время предпочтение отдается видеоторакоскопическим вмешательствам, позволяющим адекватно удалять секвестры, санировать и дренировать полость абсцесса легкого.

II. Рациональная антибактериальная терапия:

III. Повышение естественной резистентности и иммунного ответа:

IV. Дезинтоксикационная терапия включает:

V. Коррекция нарушений гомеостаза, обменных процессов, кислотнощелочного состояния, водно-электролитных нарушений.

Радикальное оперативное лечение острых бактериальных легочных дес-трукций в объеме лоб-, билобэктомии или пневмонэктомии выполняется у 15–20 %: при отрицательной клинико-рентгенологической динамике (распро-странение процесса на фоне интенсивного лечения);

неэффективности в течение 6–8 недель консервативного лечения в со-четании с дренированием полости абсцесса; при рецидиве нагноительного процесса. Абсолютными показаниями к оперативному лечению (у 3–5 % больных) в неотложном порядке являются:

– профузное легочное кровотечение;

– бурное прогрессирование гангрены легкого.

Гангрена

Острый процесс, Микрофлора, Гиперергия, Преобладает некроз, Нет отграничения, Прогрессирующее течение, Интоксикация, Тяжелое состояние, Мокрота, Т°, кровь, R-логически