Осложнения гастродуоденальных язв

36.Осложнения гастродуоденальныхязв:Классификация:кровотечения(5-10%),перфорация(10%),стеноз привратника и 12п кишки(10-40%),пенетрация язвы(5 %).Остальное смотри след.вопросы.

37.Перфоративная гастродуоденальная язва:перфорация язвы-возникновение сквозного дефекта в стенке желудка или кишки с выходом содержимого в свободную брюшную полость.Перфорации язвы-свободные и прикрытве(когда сквозное отверстие прикрыто соседним органом…)Чаще перфорируют язвы передн.поверх.12п к-ки,режежелудка,т.к. он прикрыт печенью.Остр. и хр. Язва->перфорации->дифф-й или отграниченный перитонит.Клиника:1)период-внезапных острых болей-кинжальная внезапная боль в эпигастр.области,возможен шок от боли.Потом озлившееся содержимое по правому боковому каналу->в правую подвзд.ямку,больраспрост-ся туда же.Лицо больного бледное,мокрое,вынужд.положение(на спине,направ.боку с поджатыми ногами),tнорма,АДснижено,дыханиечастое,животвтянут.Крайне резкое напряжение мышц бр.стенки!!Симптом Щетк.Блюмбергаположительный.Свободный газ в бр.полости-исчезновение печеночной тупости-симптом Спижарного2)период-мнимого благополучия-боль утихает,самочувствиеулучш-ся,но признаки развивающегося перитинита нарастают(учащ-сяпульс,дыхание,повыш-сяt,лейкоцитоз,парез кишечника)3)период-распространенного перитонита-боль,многократнаярвота,высокаяt,АД понижено,обезвоживание,интоксикация,дыхание поверх-е,частое,перистальтикаотсутствует,свободная жидкость в брюшной полости,снижаетсядиурез,отекбрюшины,лейкоцитоз,сдвигвлево,снижениеоцк,метаб.ацидоз.Диагностика:рентген-высокое стояние диафрагмы,ограничение ее подвижности,газ в бр.полости,пальцевое исследование прямой кишки(болез-тьпрям.кишки),влагалища(болезненность сводов),УЗИ,введение в желудок через зонд контрастного в-ва и выхождение его в св.бр.полость.Дифф.д-ка:перфорация опухоли желудка,остр.холестит,печеночнаяколика,остр.панкреатит,остр.аппендицит,аневризмааорты,инфарктмиокарда,баз.пневмония,спонтанныйпневмоторакс.Перфорация язв задн.стенки желудка:Содержимое желудка->в сальниковую сумку=>боль в эпигастральной области не такая выраженная.Напряжениемыщц брюшной стенки.Печеночная тупость сохранена!В сальниковой сумке-абсцесс,черезВинслово отверстие содержимое ->в брюшную полость=>перитонит.Лечение:Хирургическое:ушивание язвы(в поперечном направлении по отношению к продольной оси желудка или 12п.кишки,избегая сужения просвета).Линию шва прикрывают большим сальником.Ваготомия с иссечением перфоративной язвы и пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу.Ваготомия с дренирующей желудка операцией. Селективная проксимальная ваготомия.Антрумэктомия с ваготомией при перфорации язвы 12п.кишки и одновременном наличии хр.язвы желудка и наоборот.Экономная резекция желудка со стволовой ваготомиейТуалет брюшной полости. Консервативное(по Тейлору):в желудок вводят зонд и создают отрицательной давление в желудке,что способствует прикрытию перфорации рядом расположенным органом,образованиюспаек,отграничению воспалительного процесса.

38.Атипичные перфорации гастродуоденальных язв:

Однако атипичные перфорации — по-прежнему достаточно сложный вопрос неотложной абдоминальной хирургии. Считается, что атипичные перфорации наблюдаются у 4-6% больных. К ним относят:— прикрытые перфорации (желудочным содержимым или прилегающим органом);

— перфорации в сочетании с кровотечением (последние принято делить на три основных варианта по времени возникновения: кровотечение начинается до перфорации, одновременно и после развития перфорации);— перфорации не в свободную брюшную полость, куда следует отнести прободения язв малой кривизны с последующей инфильтрацией малого сальника;— перфорации в полость сальниковой сумки, перфорации язв, возникающих в зоне рубцово-спаечного процесса после перенесенных в прошлом операций на верхнем этаже брюшной полости.Все эти варианты значительно затрудняют оказание помощи как на догоспитальном этапе (обычно в силу незначительно выраженной симптоматики такие больные поздно обращаются за медицинской помощью, да и у медицинских работников «первого контакта» может сложиться ложное представление о несущественности имеющейся патологии), так и на этапах стационарного лечения.

39.Гастродуоденальное кровотечение:

Желудочно-кишечные кровотечения:
-из артерий,вен,капилляров-скрытые,явные-острые,хронические.

Источники:язвы желудка и 12п.кишки,Стрессовые язвы,Эрозии,СиндромМэллори-Вейса,ЯзваДьелафуа,Аррозия ветвей желудочных артерий,aa.pancreaticoduodenales,Признаки острой массивной кровопотери:Внезапная слабость,головокружение,тахикардия,гипотония,обморок.Кровавая рвота:-цвета «кофейной гущи»,- неизмененной кровью.Стул с примесью крови:-мелена(при кровопотере 500 мл и >) -черная окраска(при кровопотере<50 м),-«вишневое желе».СимптомБергманаБледность,влажность,цианотичность,кожныхпокровов,учащениепульса,снижениеАД,учащенноедыхание.Оценка тяжести кровотечения:Клинические проявления.Шоковый индекс=Чсс/Адсист.ПоказателиHb,гематокрита,ОЦК,ЦВД,диуреза=>

4 степени тяжести кровопотери:

1)Хр.скрытое:Hb незначительно снижен,нарушения гемодинамики нет.

2)Остр.необильноекровотечение:Чсс и Ад стабильны,Hbснижен до 100.

3)Остр.кровопотеряср.тяжести:ШИ>1,АД снижено,Hb<1004.Массивное тяж.кровотечение:Ад<80 мм.рт.ст,Чсс>120/мин,ШИ>1,5,Hb и гематокрит сильно снижены,олигурия.

Экстренные мероприятия:-катетеризация вен-зондирование желудка,экстреннаяэзофагогастродуоденоскопияипопыткаостановитькровотечениеобкалываниемкровоточащейязвы,коагуляцией.ОпределениестадиикровотеченияпоФоррест 1,2,3-катетеризациямочевогопузыря-кислороднаятерапия-гемостатическаятерапия.Дифференциальнаядиагностика:Легочноекровотечение.Гипертоническая болезнь или разрыв аневризмы сосудов желудкаЦиррозпечениЗаболеваниеселезенкиГемофилия,тромбоцитопенияКровотечения уремического генеза из желудкаЗаболевания самого желудка(рак,травма)Кровотечения из носа,рта,гортани,носоглотки,трахеи

Лечение:

Консервативное:направлено на лечение и профилактику шока,подавление продукции HCl и пепсина(блок.H2-рецепторов-ранитидин;омепразол,холинолитики,препараты,снижающие кровоснабжение слизистой оболочки.ИТ для нормализации гемодинамики(реополиглюкин,гемодез,соли,глюкоза,альбумин,протеин,плазмозамещаюшие растворы и кровь в соотношении 2:1-при ср.тяжести1:1,1:2-при тяж.кровопотере)

Хирургическое:Показания:Форрест 1,Форрест2,3-больным с длительным язвенным анамнезом,рецидивомкровотечения,стенозирующейязвой,старше 50 лет.1.Кровоточащая язва желудка-ствол.ваготомия с экономной резкциейжелудка,гастроеюнальныйанастомозВозможнагастротомиясиссечениемязвыипилоропластикой,гастротомияспрошиваниемкровоточащегососуда2.Кровоточащаяязва 12п.кишки:ствол.илиселективнаяпроксимальнаяваготомияспрошиваниемсосудовипилоропластикой3.Кровоточащаяязважелудкаи 12п.кишки:ствол.ваготомиясантрумэктомиейианастомозовпоРу.

Пенетрирующая язва:

Распространение деструктивного язвенного процесса за пределы стенки желудка или 12п. кишки в соседние органы.Чаще в малый сальник,головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку.

Клиника:болипостоянные,нетсвязисприемомпищи,неуменьшаютсяотприемаантацидныхсредств.Тошнота,рвота,воспаление.Возможноразвитиеобтурационнойжелтухи.Диагностика:Рентгенологичекий снимок

Эндоскопическое исследование с биопсией краев язвы.Лабороторныепоказатели.

Лечение:Только хирургическое-стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и удалением язвы.

41.Пилородуоденальный стеноз язвенной этиологии:

Причины:-рубцевание язвы

-сдавление 12п.кишкивоспалительныминфильтратом-обтурацияпросветакишкиотекомслизистойоболочки-пилороспазм-опухольжелудка.Затруднениеэвакуацииизжелудка->гипертрофиямышечнойоболочки->гастрэктазия

I. Клиника:Стадиякомпенсации:продолжительныеболипослееды,чувствотяжести,изжогаиотрыжка.Возможнарвота,приносящаяоблегчение.

II. Стадиясубкомпенсации:отрыжкасзапахомтухлыхяициз-задлительнойзадержкипищивжелудке,усиленнаяперистальтикажелудка->урчаниевживоте.Снижениемассытела.Обильнаяичастаярвота .«Шумплеска»вжелудкенатощак,волнообразнаяперистальтика->изменениеконтуровбрюшнойстенки

III. Стадия декомпенсации:прогрессируетгастростаз,атонияжелудка,многократнаярвота,истончение стенок желудка,обезвоживание,истощение,уменьшениедиуреза,сухость кожи и слизистых,«шум плеска» в желудке

Степени сужения пилородуоденальной зоны:

1.До 1-0,5 см

2.До 05,-0,3 см

3.Атрофия слизистых,желудок огромных размеров.При тяжелом состоянии присоединяется:нарушение электролитного баланса(гипо- и позже гиперкалиемия,гипохлоремия),КОС(метаб. алкалоз сменяется ацидозом),изменение нервно-мышечной возбудимости-общие судороги,тризм ,«рука акушера»-с-м Труссо,подергивание мышц лица при покалачивании в области ствола лицевого нерва-с-м Хвостека,азотемия.Лечение:Консервативное:-Противоязвенноелечение(исчезаетотек,уменьшаетсяинфильтрат,улучшаетсяпроходимостьпривратника)-N-цияводно-электролитныхнарушений-Перентеральноеилизондовоеэнтеральноепитание-Систематическаядекомпрессияжелудка(аспирацияжелудочногосодержимогочереззонд)

Хирургическое:-селективнаяпроксимальнаяваготомия-дуоденопластикаипилороплатика-ваготомиясдренирующейжелудокоперацией-резекцияполовиныжелудкаилиантрумэктомиясостволовойваготомией

42. Каллезная и малигнизирующая язва:

Каллезная язва-омозолелаяязва,при длительном существовании которой края и дно язвенного кратера покрываются рубцовой соединительной тканью.Характерны-постоянные боли,нетсезонности,повыш.желудочнаясекреция,неэффективностьпротивоязвеннойтерапии.,длительностьтечения.Со стороны крови изменений нет.Диагностика:рентген,фгдс,биопсияНаиболее часто локализуется в желудке.Лечение- только хирургическое,т.к. язва часто превращается в рак.