Аппендикулярный инфильтрат: -вовлечение окружающих тканей.

Хронический аппендицит

1)рецидивирующая форма (формы: простой, флегмонозный, гангренозный, инфильтрат)

2)первичный хронический и остаточный хронический ( морфологически:склероз, атрофия,деформация, облитерация)- слабые боли в правой подвздошной области, слабый диспептический синдром, + симптом Волковича: слабость бр стенки в правой подвздошной области по сравнению с противоположной стороной, температура норма, кровь норма, перитонеальный синдром минус. Для подстверждения диагноза –прием Бастедо(введение через прямую кишку воздуха), ирригоскопия (это позволяет исключить рак слепой кишки, колит)

Лечение:оперативное

Атипичное расположение

Болевой синдром+, воспалительный синдром +, диспептический +, перитонеальный минус при ретроперитонеальном расположении ч.о.

Диагностика: динамическое наблюдение, лапароскопия.

*При расположении ЧО слева- симптомы будут локализоваться в левой половине живота.

*Высокое расположение слепой кишки- клиника холецистита.

*Низкое расположение- симптомы поражения органов малого таза

Дети,беременные, пожилые

Дети:до 2 лет редко аппендицит. Недоразвитие большого сальника, поэтому разлитой перитонит. Очень редко аппендикулярный инфильтрат. Не выработана реакция организма на локализацию процесса, поэтому преобладают общие симптомы, мало местных. У детей чаще, чем у взрослых токсические формы аппендицита. Исключить правостороннюю пневмонию(клинически и рентгенологически)

Беременные:увеличенная матка оттесняет слепую кишку с ЧО кверху, поэтому симптомы локализации выше правой подвздошной области. Трудно диагностировать, операция показана в ранние сроки. После операции- препараты, предупреждающие выкидыш и преждевременные роды.

Пожилые:симптомы смазаны из-за сниженной реактивности. Дряблость мышц не позволяет выявить их напряжение. Чаще деструктивные формы. Часты осложнения со стороны ССС, органов дыхания.

7. Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика острого аппендицита должна проводиться с пятью группами заболеваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишкиотличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, “доскообразным” напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в эпигастральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (исчезновение печеночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина — Блюмберга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья.

Острый холецистит отличается от острого аппендицита локализацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаше всего после погрешности в диете. При пальпации живота болезненность, напряжение мышц и симптом Щеткина Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците.

Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При остром панкреатите рвота, как правило, многократная. Боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные. Болезненность при надавливании в левом реберно-позвоночном углу—характерный симптом острого панкреатита.

Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной колики, которую часто приходится дифференцировать с острым аппендицитом, особенно при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Для почечной колики характерно появление острых интенсивных, периодически усиливающихся, приступообразных болей в поясничной области, иррадиирущих в наружные половые органы и передневнутреннюю поверхность бедра учащения мочеиспускания. При осмотре больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачивании по поясничной области.

ГРЫЖИ

9. Грыжа: понятие, эл. грыжи, классиф, предраспол и производящие факторы грыжеобразования. Понятие эвентрации и выпадения органа.

Гр.- выхождение органов покрытых брюшиной из полости через естественные или искусственные отверстия брюшной стенки, тазового дна, диафрагмы.

Элементы грыжи: грыжевые ворота, гр мешок, гр содержимое

Классификация: врожденные/ приобретенные, травматические, искусственные; наружные\внутренние; паховые, промежностные, бедренные, мечевидного отростка, пупочные, белой линии живота, поясничные, запирательн, седалищные; вправимые\невправимые; осложненные\неосложненные; первичные, рецидивирующие, послеоперац.

Предрасполагающие факторы: конституция человека, сложивш на основе наследств и приобретен свойств.

Производящие факторы: повышен внутрибрюшное давление или его резкое колебание

Эвентрация – осторазвивающийся дефект в брюшине и мышечно-апоневр слое передней бр стенки, в результ образования которого создаются условия для разгерметизации брюшной полости и выхода внутренностей за её пределы.

Выпадение органа(пролапс)- выпячивание орг или его части не покрытой брюшиной, через естественные отверстия.

10. Грыжа: диагностика, диф диагност, операт лечение.

Диагностика: осмотр в вертик положении, при натуживании кашле определяется выпячивание; при перкуссии грыжевого выпячивания выявл тимпанический звук, если в гр. мешке кишка с газами, если же в гр. мешке сальник или орган без газа – притупление перкуторного звука.; пальпаторно определяется консистенция гр содержимого. В горизонтальном положении – вправление гр содержимого.

Диф диагност: паховую гр необход дифференц с гидроцеле, варикоцеле, бедренной гр. Бедренную гр дифференц с паховой гр, липомой в верхнем отделе бедренного треугол, варикозным узлом.

Операт лечение: 1) рассечение наружных оболочек 2) выделение и обработка гр мешка 3) пластика грыжевых ворот ( укрепление передней стенки – по Жирару(многослойная пластика), по Спасокукоцкому( одновременно подшив внутр косую и поперечн м вместе с апоневрозом наруж косой м к паховой связке) ; крепление задней стенки (по Бассини, метод Лихтенштейна) 4)ушивание грыжевых оболочек

11. Послеоперационные и рецидивные грыжи: причины возникнов, клиника, диагност, лечение, профилакт.

Послеоперац грыжа- гр, после перенесен хирургическ вмешательства, в области послеоперац рубца. Причины: расхождение краев сшитого апоневроза или оставление дефекта в нем; нагноение раны; большая физическая нагрузка в послеоперац периоде. Клиника: выпячивание в области рубца на животе, сформировавшегося после операции, боли в области выпячивания, боль в животе при натуживании, кашле, поднятии тяжестей, резких движениях, тошнота, рвота, запор, метеоризм. Диагностика: развитие заболевания в различные сроки после операции, наличие грыжевой опухоли в обл операц рубца. Лечение: при небольшой гр. – закрытие дефекта местными тканями, при больших гр. - методы аутопластики, аллопластики(синтетическая сетка). Профилактика: носить послеоперационный бандаж в области живота, ограничить физические нагрузки после операции.

Рецидивные грыжи - повторное образования грыж после их хирургического лечения. Причины: преклонный возраст пациента, сопутствующие заболевания, несоблюдение режима в послеоперационном периоде, неправильно выбранный способ пластики дефекта стенки живота, выраженное натяжение тканей при ликвидации грыжевых ворот. Все рецидивные грыжи подлежат повторному хирургическому лечению, пластика гр ворот «без натяжения». Профилактика: ношение качественного послеоперационного бандажа, ограничить физические нагрузки после операции.

12. Воспаление грыжи, невправимость гр, копростаз: понятия, клиника, диагностика, тактика врача:

Воспаление грыжи - воспаление гр содержимого или гр мешка вследствии инфицирования гр мешка при ущемлении, о аппендиците, дивертикулите подвздошной кишки. Клиника: спонтанная и пальпаторная болезненность в обл грыжевой опухоли, тошнота, рвота. Возможен воспалительный синдром(повышен темпер тела) и признаки перитонита. Диагностика: на основании болей в обл грыжи, вправимости при мягкой грыжевой опухоли, раннего воспалительного синдрома. Лечение: удаление источника инфицирования грыжевого мешка, при о аппендиците-аппендэктомия, лапаротомия.

Невправимость грыжи – при наличии в гр мешке сращении внутренних органов между собой и с гр мешком. Клиника, диагностика: беспокоят ранее отсутствовавшие тянущие боли в области образования, иррадиирующие в поясницу, выпячивание не исчезает ни при принятии пациентом горизонтального положения, ни при лёгком сдавливании грыжи, положительный симптом кашлевого толчка. Лечение: грыжесечение(рассечение грыжевого мешка, вправлении внутренностей в брюшную полость и укреплении слабого участка брюшной стенки в области грыжевых ворот путем пластики местными тканями).

Копростаз – застой каловых масс в центральном отрезке кишечной петли, находящейся в грыжевом мешке. Клиника: вздутие живота,запоры, боли в животе, тошнота, редко рвота, увелич грыжевого выпячивания по мере наполнения кишки. Лечение: консервативное (вправление грыжи, паранефральная новокаиновая блокада, слабительные клизмы, стимуляция моторики кишечника) и оперативное( при неэффективности консерв леч, либо при переходе в ущемление)

13. Ущемленная грыжа: виды, клиника, диагностика, тактика врача, этапы опер леч.

Ущемленная грыжа - внезапное сдавливание грыжевого содержимого в грыжевых воротах, сопровождающ нарушением иннервации и кровоснабжения.

Виды: пристеносное, ретроградное, интерстинальное; каловое, эластическое, смешанное.

Клиника: боли в месте сдавления, в животе; тошнота, рвота; задержка стула, газов; гр опухоль болезненна, плотная, не вправляется; повыш t тела; перитонит, кишечн непроходимость, положительный симптом Щетк-Блюмб.

Диагностика: на основании болевого синдр, невправимости гр и диспептич явлений. Диф диагност: с невправимой гр, копростазом,

Лечение: 1) выделение и вскрытие гр мешка 2) удержание ущемл органа 3)рассечение ущемлен кольца 4) оценка состояния ущемл органа и принять меры по его оживлению 5) резекция нежизнеспособной петли кишки 6) пластика гр ворот

14. Ложное ущемление грыжи, мнимое вправление, самопроизвольное вправление: определение понятий, диф диагн, тактика врача.

Ложное ущемл грыжи - заболевание, вызываемое попаданием в грыжевой мешок при острых заболеваниях органов брюшной полости экссудата с последующим развитием изменений воспалительного характера. Диф диагност: с ущемленной грыжей, странгуляционной кишечной непроходимостью, геморрагическим панкреонекрозе, перитонитом различной природы, печеночной и почечной коликой.Лечение: оперативное. После вскрытия грыжевого мешка удаляют гнойное содержимое. Грыжевой мешок удаляют, производят пластику грыжевых ворот.

Мнимое вправление – когда грыжевая опухоль исчезает в широких грыжевых воротах, а ущемление сохраняется в шейке гр мешка. Основным признаком его является сохранение предшествовавших до вправления жалоб больного и клиники кишечной непроходимости. Диф диагностика: с кишечной непроходимостью. Лечение: срочная операция

Самопроизвольное вправление - ущемленная грыжа вправляется самостоятельно. Лечение: госпитализация,тщательное наблюдение за больным в условиях стационара. Оперировать при осложнениях после бывшего ущемления. Если в последующие 1—2 суток у больного повышается температура, развиватся тахикардия, сохраняется болезненность в животе, появляются симптомы раздражения брюшины и развивающейся интоксикации, то производят экстренную срединную ла-паротомию и резецируют ущемленный орган. Сопутствующего грыжесечения в этом случае не производят. При отсутствии осложнений операцию целесообразно произвести через несколько дней в “холодном” периоде.

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ

КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ

28) кишечная непроходимость: понятие, классификация, этиопатогенез, диагностика.
кишечная непроходимость-заболевание, характеризующееся частичным или полным нарушением продвижения содержимого по пищеварительному тракту.
классификация:по фактору врождённости: врождённая и приобретённая.
по механизмувозникновения:а)динамическая(функциональная) :1)спастическая 2)паралитическая б) механическая: 1)обтурационная, 2)странгуляционная 3)смешанная.
по уровню обструкции: а) тонкокишечная:1)высокая 2)низкая, б)толстокишечная
по течению: острая, хроническая
по стадии: а) начальная-2-12 часов(нейрорефлекторная), б)промежуточная(токсическая)-12-36 часов,в)поздняя(перитонита)-позже 36 часов.

Этиология:выделяют предрасполагающие и производящие факторы. К врождённым предрасполагающим факторам относятся:1)синдром мальротации, 2)общая брыжейка слепой и подвздошной кишок,3)Долихосигма(удлинение сигмовидной кишки),4)Длинные брыжейки, связки, большие карманы (Трейца). К приобретённым предрасполагающим факторам относят:1) спайки,2)рубцы,3)воспалительные инфильтраты,4)инородные тела,5)желчные и каловые камни,6)гельминтозы,7)оперативные дефекты.
производящие факторы:1)резкое изменение моторной активности ЖКТ( пищевая нагрузка,голодание, медикаментозная стимуляция, дискинезии, инфекционные заболевания,энтероколиты)2)повышение внутрибрюшного давления при физической нагрузке.
Патогенез: три теории:1) теория стеркоремии(токсическая)-при развитии илеуса нарастает постепенно интоксикация за счёт всасывания токсинов из застоявшегося кишечного содержимого в приводящем отрезке кишки(выше места припятствия)
2)теория биохимических изменений-в её основе лежит дискразия пищеварительных соков. В норме в пищеварительном тракте секретируется около 10л пищеварительных соков. Их потеря с рвотой в сочетании с нарушением процессов всасывания, пищеварения-усугубляют потерю из организма полезных веществ. Всё это обуславливает глубокие нарушения белкового,углеводного,липидного,водно-электролитного и витаминного обменов,кислотно-основного состояния организма.
3)Нервно-рефлекторная теория-из приводящей петли в ЦНС поступает мощная афферентная импульсация при кишечной непроходимости. Сначала образуется очаг возбуждения, затем очаг торможения. Нарушается кровообращение кишечной стенки, трофика, углубляется парез.
стадии патогенеза:1)нарушение мезентериальной и органной гемоциркуляции(ишемия кишечной стенки)
2)развитие проксимальной микробной гиперколонизации кишечника (интенсивное размножение кишечной микрофлоры )
3)развитие синдрома энтеральной недостаточности с нарушением всех функций кишечника.4)нарушения в иммунной системе ЖКТ
5)развитие и прогрессирование перитонита 6)прогрессирование эндогенной интоксикации
7)развитие полиорганной недостаточности
Диагностика:включает оценку жалоб больного и анамнеза,осмотр,пальпацию,перкуссию живота. Важным является ректальный осмотр,оценка изменений со стороны ОАК,ОАМ, биохимич анализ крови.Из специальных методов-рентгеноскопия(графия)брюшной полости,оценка пассажа бария или ирригоскопия. Могут использовать фиброгастродуоденоскопию,колоноскопию,УЗИ,КТ и ЯМР-томографию,мезентерикографию,сцинтиграфию ЖКТ.

29)Общие принципы лечения острой кишечной непроходимости, показания к оперативному лечению,виды операций.
Консерв лечен должно воздейств на звенья патогенеза кишечной непроходимости. Принципы : во-первых, следует обеспечить декомпрессию проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта путем аспирации содержимого через назогастральный или назоинтестинальный (установленный во время оперативного вмешательства) зонд. Постановка очистительной и сифонной клизмы при их эффективности («размывание» плотных каловых масс) позволяет опорожнить толстую кишку, расположенную выше препятствия и, в ряде случаев, разрешить непроходимость. При опухолевой толстокишечной непроходимости желательна интубация суженного участка кишки для разгрузки приводящего отдела. Во-вторых, необходима коррекция водно-электролитных нарушений и ликвидация гиповолемии. Общие правила подобной терапии изложены в главе III, здесь отметим лишь, что объем инфузионной терапии, проводимой под контролем ЦВД и диуреза (желательна катетеризация одной из центральных вен и наличие катетера в мочевом пузыре), должен составлять не менее 3-4 литров. Обязательно восполнение дефицита калия, так как он способствует усугублению пареза кишечника. В-третьих, для устранения расстройств гемодинамики помимо адекватной регидратации надлежит использовать реологически активные средства - реополиглюкин, пентоксифиллин и др. В-четвертых, весьма желательна нормализация белкового баланса с помощью переливания белковых гидролизатов, смеси аминокислот, альбумина, протеина, а в тяжелых случаях - плазмы крови. В-пятых, следует воздействовать на перистальтическую активность кишечника: при усиленной перистальтике и схваткообразных болях в животе назначают спазмолитики (атропин, платифиллин, но-шпу и др.), при парезе - средства стимулирующие моторно-эвакуационную способность кишечной трубки: внутривенное введение гипертонического раствора хлорида натрия (из расчета 1 мл/кг массы тела больного), ганглиоблокаторы, прозерин, убретид, многоатомные спирты, например, сорбитол, токи Бернара на переднюю брюшную стенку). И, наконец, последнее (по порядку, но не по значению), жизненно необходимы мероприятия, обеспечивающие детоксикацию и профилактику гнойно-септических осложнений. С этой целью помимо переливания значительных количества жидкости, нужно использовать инфузию низкомолекулярных соединений (гемодез, сорбитол, маннитол и др.) и антибактериальные средства.
показания к оперативному лечению:
1)при наличии признаков перитонита.
2)при наличии явных признаков или подозрении на странгуляционную или смешанную непроходимость кишечника.
В остальных случаях:проводится лечебно-диагностический приём,при отрицательном-выполняется оперативное лечение,при положительном-консервативное. Приём включает:подкожное введение атропина,выполнение околопочечной новокаиновой блокады,промываниежелудка,введение сифонной клизмы. Оценивается след образом:если отошли газы,былстул,уменьшился в размерах живот, исчез болевой синдром-приём считается положительным.
2)перорально даётся 250мл жидкого сульфата бария.
3)проводится инфузионная терапия.
4)осуществляется оценка пассажа бария-при его прохождении(через 6 ч в толстую кишку,через 24 в прямую) диагноз кишечной непроходимости снимается,а больной подвергается детальному обследованию.
Виды операций:Большинство авторов все оперативные вмешательства при кишечной непроходимости делят на три группы:
- устранение причины механической кишечной непроходимости (раскручивание при завороте, дезинвагинация при инвагинации, рассечение странгуляционных сращений, резекция кишки и т. п.);
- наложение различного рода анастомозов для обхода препятствия;
- наложение кишечного свища выше места препятствия.
Для каждого способа оперативного вмешательства необходим индивидуальный подход с учетом вида непроходимости, характера изменений в кишечнике и т. д.
Для благоприятного исхода оперативного вмешательства по поводу кишечной непроходимости огромное значение имеет правильное ведение больных в послеоперационном периоде. Здесь по необходимости продолжается борьба с гемодинамическими расстройствами, нарушениями водно-солевого, белкового и углеводного обмена, принимаются меры к скорейшему восстановлению перистальтики.

30)Динамическая кишечная непроходимость: причины, клиника, диагностика,лечение.
Причины:паралитическая непроходимость развиваетсяприперитоните,остромпанкреатите,прободении полого органа,гипокалиемии после операций на органах брюшной полости и дренирования брюшной полости.Её возникновение возможно после разрешения спастической непроходимости, при дизентерии,диспепсии и поражении блуждающего нерва.
причинамиспастической непроходимости могут быть рефлексы с других органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства,поражением ЦНС(спинная сухотка), спазмом сосудов брыжейки(брюшная жаба),отравлением свинцом,никотином,морфином.
Клиника:Заболевание характеризуется внезапным началом. Ведущий симптом -сильные схваткообразные боли. Боли не имеют определенной локализации и обычнораспространяются по всему животу. В период схваток больной мечется по кровати,кричит.Диспепсические расстройства не характерны. Задержка стула и газов наблюдается не всех больных, они никогда не бывают стойкими. Общее состояние больногонарушается незначительно. Живот при осмотре имеет обычную конфигурацию. Иногдабрюшная стенка вытянута, и живот принимает ладьевидную форму.
диагностика:включает оценку жалоб больного и анамнеза,осмотр,пальпацию,перкуссию живота. Важным является ректальный осмотр,оценка изменений со стороны ОАК,ОАМ, биохимич анализ крови.Из специальных методов-рентгеноскопия(графия)брюшной полости,оценка пассажа бария или ирригоскопия. Могут использовать фиброгастродуоденоскопию,колоноскопию,УЗИ,КТ и ЯМР-томографию,мезентерикографию,сцинтиграфию ЖКТ.

При обзорном рентгеновском исследовании живота выявляют спастически-атоническоесостояние кишечника. Иногда по ходу тонкой кишки видны мелкие чаши Клойбера,расположенные цепочкой слева сверху вниз и вправо. При контрастном исследованиижелудочно-кишечного тракта с барием определяют замедленный пассаж бариевойвзвеси по тонкой кишке.
лечение:консервативное. Больным назначают спазмолитики, физиотерапевтическиепроцедуры, тепло на живот, проводят лечение основного заболевания. Проводится лечебно-диагностический приём по Вишневскому, позволяющий в ранние сроки дифференцировать механическую КН от динамической ,при отрицательном результате-выполняется оперативное лечение,при положительном-консервативное. Приём включает:подкожное введение атропина,выполнение околопочечной новокаиновой блокады,промываниежелудка,введение сифонной клизмы. Оценивается след образом:если отошли газы,былстул,уменьшился в размерах живот, исчез болевой синдром-приём считается положительным.
2)перорально даётся 250мл жидкого сульфата бария.
3)проводится инфузионная терапия.
4)осуществляется оценка пассажа бария-при его прохождении(через 6 ч в толстую кишку,через 24 в прямую) диагноз кишечной непроходимости снимается,а больной подвергается детальному обследованию.

Пенетрирующая язва:

Распространение деструктивного язвенного процесса за пределы стенки желудка или 12п. кишки в соседние органы.Чаще в малый сальник,головку поджелудочной железы, печеночно-двенадцатиперстную связку.

Клиника:болипостоянные,нетсвязисприемомпищи,неуменьшаютсяотприемаантацидныхсредств.Тошнота,рвота,воспаление.Возможноразвитиеобтурационнойжелтухи.Диагностика:Рентгенологичекий снимок

Эндоскопическое исследование с биопсией краев язвы.Лабороторныепоказатели.

Лечение:Только хирургическое-стволовая ваготомия с экономной резекцией желудка и удалением язвы.

41.Пилородуоденальный стеноз язвенной этиологии:

Причины:-рубцевание язвы

-сдавление 12п.кишкивоспалительныминфильтратом-обтурацияпросветакишкиотекомслизистойоболочки-пилороспазм-опухольжелудка.Затруднениеэвакуацииизжелудка->гипертрофиямышечнойоболочки->гастрэктазия

I. Клиника:Стадиякомпенсации:продолжительныеболипослееды,чувствотяжести,изжогаиотрыжка.Возможнарвота,приносящаяоблегчение.

II. Стадиясубкомпенсации:отрыжкасзапахомтухлыхяициз-задлительнойзадержкипищивжелудке,усиленнаяперистальтикажелудка->урчаниевживоте.Снижениемассытела.Обильнаяичастаярвота .«Шумплеска»вжелудкенатощак,волнообразнаяперистальтика->изменениеконтуровбрюшнойстенки

III. Стадия декомпенсации:прогрессируетгастростаз,атонияжелудка,многократнаярвота,истончение стенок желудка,обезвоживание,истощение,уменьшениедиуреза,сухость кожи и слизистых,«шум плеска» в желудке

Степени сужения пилородуоденальной зоны:

1.До 1-0,5 см

2.До 05,-0,3 см

3.Атрофия слизистых,желудок огромных размеров.При тяжелом состоянии присоединяется:нарушение электролитного баланса(гипо- и позже гиперкалиемия,гипохлоремия),КОС(метаб. алкалоз сменяется ацидозом),изменение нервно-мышечной возбудимости-общие судороги,тризм ,«рука акушера»-с-м Труссо,подергивание мышц лица при покалачивании в области ствола лицевого нерва-с-м Хвостека,азотемия.Лечение:Консервативное:-Противоязвенноелечение(исчезаетотек,уменьшаетсяинфильтрат,улучшаетсяпроходимостьпривратника)-N-цияводно-электролитныхнарушений-Перентеральноеилизондовоеэнтеральноепитание-Систематическаядекомпрессияжелудка(аспирацияжелудочногосодержимогочереззонд)

Хирургическое:-селективнаяпроксимальнаяваготомия-дуоденопластикаипилороплатика-ваготомиясдренирующейжелудокоперацией-резекцияполовиныжелудкаилиантрумэктомиясостволовойваготомией

42. Каллезная и малигнизирующая язва:

Каллезная язва-омозолелаяязва,при длительном существовании которой края и дно язвенного кратера покрываются рубцовой соединительной тканью.Характерны-постоянные боли,нетсезонности,повыш.желудочнаясекреция,неэффективностьпротивоязвеннойтерапии.,длительностьтечения.Со стороны крови изменений нет.Диагностика:рентген,фгдс,биопсияНаиболее часто локализуется в желудке.Лечение- только хирургическое,т.к. язва часто превращается в рак.

Пневмоторакс

Классификация: от распространенности 1. Тотальный 2. Частичный 3. Отграниченный

По хар - ру повреждения и сообщения с внешней средой: закрытый и открытый, клапанный и спонтанный.

Клиника:

Гемоторакс

малый, средний, большой свернувшийся

· продолжающееся кровотечение ® острая кровопотеря

·«синдром внутриплевральной компрессии» ® сдавление легких, сердца и крупных сосудов

® дислокация органов средостения

Лечение: пункция с последующим дренированием плевральной полости и постоянной аспирацией содержимого.

46.Закрытое повреждение сердца…

Закрытые повреждения сердца

Клиника и диагностика

1. Ушиб сердца: болевой с-м, гипотония, тахикардия

ЭКГ : ¯ амплитуды и расширение зубца R,

смещение сегмента ST ниже изолинии и инверсия зубца Т

расстройства ритма: экстрасистолия, брадикардия,

A-V блокада

­АСТ, ЛДГ, КФ Допплерэхокардиография

2 Разрывы миокарда: проникающие и непроникающие

Нарастающий ГТ

Гемоперикард ® >200 мл крови= ТС

Триада Бека: 1)¯АД, 2) ­ ЦВД до 300-400 мм вод ст, 3) резкое ослабление сердечных тонов и сердечного толчка на верхушке

Исследование: R-логическое исслед-ие , ЭКГ, ДЭхоКГ , пункция перикарда

3 Повреждение клапанов, папиллярных мышц, перегородок

Допплерэхокардиография , ангиокардиография

Лечение

1. Ушиб сердца

купирование болевого с-ма!

интенсивная кардиотропная терапия

¯гипоксии, лечение аритмии

2 Разрыв миокарда

экстренная п/б торакотомия

перикардиотомия ® декомпрессия

кардиорафия

3 Повреждения в/сердечных структур

Корригирующие операции (АИК)

47. Закрытое повреждение полых органов брюшной полости….

Повреждение желудка

Различают: ушибы, неполные и полные разрывы; при ушибах – подслизистые или субсерозные гематомы; неполный разрыв – повр. мышечн. и серозной оболочки; полный – повр. все слои желудка.

Клиника и диагностика: шок, шоковые боли в эпигастральной области; напряжение мышц передней брюшной стенки; с. Щеткина-Блюмберга; свободный газ в бр. полости; притупление в отлогих местах; киш. непроходимость; по клин. течению: шок, мни-мое благополучие, интоксикация, полиорганные нарушения

Лечение: оперативное; обезболивание общее; доступ верхнесрединный; ушив. разрыва; санация и дренир. бр. полости; послеопер. период, как при перфоративной язве; исход зависит от сроков с момента травмы

Повреждения тонкой кишки

надрывы серозного, серозно-мыш. и разрывы всех слоев; полные перерывы кишечной трубки; отрыв брыжейки от кишки; ушибы с кровоизлиянием.

Синдромы: 1) болевой; 2) воспалительный; 3)диспептический; 4) перитонеальный; 5) шок; 6) кардиальный.

Симптомы: Щеткина-Блюмберга, R-графия – свободный газ в бр. полости.

Лечение: предопер. подготовка; оперативное лечение; объем вмешательства зависит от вида повреждения; послеоперационное лечение.

Повреждения ободочной кишкивстречаются реже; разрыву способствует: переполнение; расслабление брюшной стенки в момент травмы; патологические изменения; нахождение кишки в грыжевом мешке; быстрое развитие перитонита; высокая летальность.

Синдромы: болевой, воспалит., перитонеальный, кишечной непроходимости.

Диагностика: наличие клиники; св. газ в брюшной полости; изменения со стороны крови; лапароскопия;

Лечение – хирургическое

48. Повреждение органов забрюшинного пространства

Повреждение почек

60% сочет. с травмами др. органов.

Диагностика: хромоцистоскопия, обзорный снимок мочевыводящей системы, УЗИ почек и забрюшинного пространства, ангиографии, экскреторной урогра

По виду повреждения: 1)разрыв паренхимы; 2) разрыв с повреждением чашечек или лоханки; 3) размозжение почки; 4) отрыв почки; 5) повреждение сосудистой ножки.

По локализации: 1) тело почки; 2) целостной системы почки; 3) сосудистая ножка. По тяжести: легкие, средней тяжести, тяжелые.

Клиника: боли в поясничной области (тупые, острые, иррад.); гематурия; припухлость в поясничной или подреберной обл.; метеоризм; отсутствие перистальтики; притупление в отл. местах; с. Щеткина- Блюмберга; с. Джойса.

Лечение: у 90-95% консервативное; при сочетанной травме органов брюшной полости - операция; при неэффективности – операция.

Осложнения: ранние (кровотечение и шок); поздние (воспалительные процессы почек и мочевых путей, гидронефроз, образование камней, инфаркты почек, кровотечение, тромбозы сосудов почек, мочевые флегмоны).

Повреждения печени

q 1/3 закрытых повреждений органов живота;

q Предрасполагающие факторы: цирроз, гепатит и др.

Морфология повреждений многообразна: размозжения;разрывы;трещины;отрывы;

Повреждения без и с нарушением целостности капсулы

Клиника: синдром травматической гемобилии (боли в правом подреберье, ЖКК, желтуха); шок, кровотечение; падение АД; снижение Эр и Нв; тахикардия; возбуждение.

Симптомы: Щеткина-Блюмберга, тупость в отлогих местах, Ортнера, Мюсси.

Лечение: операция в зависимости от вида повреждений; ушивание раны; резекция доли; перевязка сосудов; восстановление целостности протоков и сосудов; холецистэктомия при повреждении желчного пузыря; дренирование брюшной полости.

В послеоперационном периоде: переливание крови и кровезаменителей., гемостатическая и а/б терапия.

Травмы селезенки занимают второе место среди закрытых травм живота.

Виды повреждений: 1) единичные и множественные; 2) изолированные и сочетанные; 3) одно- и двухмоментные.

Клиника: клиника многообразна; зависит от тяжести травмы; времени от ее возникновения; повреждения других органов.

Синдромы: 1) признаки острой кровопотери (Нв и Эр↓); 2) шока; 3) перитонеальный; 4) болевой; 5) кардиальный; 6) кишечной непроходимости.

Симптомы: Щеткина-Блюмберга, Розанова («ваньки-встаньки»), тупость в отлогих местах, per rectum – нависание пер.стенки к-ки и болезненность, при двухмоментном разрыве - симптомокомплекс сглажен

- R-лог. – неподвижность левого купола диафрагмы

Лечение - хирургическое- предоперационная подготовка- послеоперационное ведение – профилактика осложнений

Осложнения: кровотечение , тромбообразование

ПЕРИТОНИТ

БОЛЕЗНИ ВЕН КОНЕЧНОСТЕЙ

1. Диагностика заболеваний вен конечностей:

Ультразвуковаядопплерогафия (УЗДГ) - метод, позволяющий производить регистрацию кровотока в венах и по его изменению судить об их проходимости и состоянии клапанного аппарата. В норме кровоток в венах носит фазный характер, синхронизирован с дыханием: ослабевает или исчезает на вдохе и усиливается на выдохе. Для исследования функции клапанов бедренных вен и остиального клапана применяют пробу Вальсальвы. При этом пациенту предлагают сделать глубокий вдох и, не выдыхая, максимально натужиться. В норме при этом происходит смыкание створок клапанов и кровоток перестает регистрироваться, ретроградные потоки крови отсутствуют. Для определения состояния клапанов подколенной вены и вен голени используются компрессионные пробы. В норме при компрессии ретроградный кровоток также не определяется.

Дуплексное сканирование позволяет судить об изменениях в поверхностных и глубоких венах, о состоянии нижней полой и подвздошных вен, наглядно оценить состояние венозной стенки, клапанов, просвета вены, выявить тромботические массы. В норме вены легко сжимаются датчиком, имеют тонкие стенки, однородный эхонегативный просвет, равномерно прокрашиваются при цветном картировании. При проведении функциональных проб ретроградные потоки не регистрируются, створки клапанов полностью смыкаются.

Рентгеноконтрастная флебография является "золотым стандартом" в диагностике тромбоза глубоких вен. Она позволяет судить о проходимости глубоких вен, о наличии тромбов в ее просвете по дефектам заполнения просвета вены контрастом, оценить состояние клапанного аппарата глубоких и прободающих вен. Однако у флебографии имеется ряд недостатков. Стоимость флебографии выше, чем ультразвуковое исследование, некоторые больные не переносят введение контрастного вещества. После флебографии могут образовываться тромбы. Необходимость в рентгеноконтраст- ной флебографии может возникнуть при подозрении на флотирующие тромбы в глубоких венах и при посттромбофлебитическом синдроме для планирования различных реконструктивных операций. При восходящей дистальной флебографии контрастное вещество вводят в одну из вен тыла стопы или медиальную краевую вену. Для контрастирования глубоких вен в нижней трети голени (над лодыжками) накладывают резиновый жгут для сдавления поверхностных вен. Исследование це