Другие подходы к секс-терапии
Значительный вклад в секс-терапию был сделан и другими врачами, методы которых отличаются от метода, применяемого в Институте Мастерса и Джонсон. Большинство терапевтов, например, встречаются с пациентами не каждый день, а раз в неделю. Многие терапевты считают, что терапевт-одиночка может действовать так же эффективно, как и бригада из двух человек, а это снижает расходы на лечение. Другие успешно экспериментировали с лечением одновременно группы пациентов и лечением одного человек а. Есть сведения, что гипноз также полезен при лечении сексуальных затруднений. Ниже мы рассмотрим некоторые наиболее распространенные методы.
Психиатр Хелен Каплан много писала о лечении сексуальных дисфункций, объединяя методы Мастерса и Джонсон с принципами психоаналитической терапии. По ее мнению, сексуальную реакцию человека следует рассматривать как трехфазную, т.е. состоящую из трех отдельных, но смыкающихся друг с другом фаз: желания, возбуждения и оргазма. Каплан считает, что нарушения фазы желания труднее всего поддаются лечению, потому что они, как правило, связаны с глубоко заложенными психологическими затруднениями. Она также утверждает, что "стандартные методы секс-терапии представляются эффективными прежде всего для тех сексуальных проблем, корни которых - в слабых, легко снимаемых страхах и конфликтах". Имея дело с более сложными случаям к, она применяет более длительный метод лечения, дающий более углубленное понимание проблем; он направлен на решение конфликтов, связанных с подсознанием. Одна из основных идей Каплан - что сексуальное расстройство вызывается причинами, действующими на многих уровнях (некоторые из них явные и легко доступные, другие более далекие и скрытые).
Методы лечения Каплан значительно отличаются в своих основных чертах от методов Мастерса и Джонсон. Например, при лечении преждевременной эякуляции она проповедует технику "стоп-старт" вместо "техники сжимания". Метод "стоп-старт", разработанный Джеймсом Симансом в 1956 г., заключается в мануальной стимуляции женщиной пениса партнера до момента, когда мужчина почувствует, что скоро наступит эякуляция; в это время стимуляция прекращается, пока не исчезнет ощущение неизбежности эякуляции.
Затем стимуляция начинается снова, а цикл стоп-старт повторяется несколько раз, прежде чем мужчине разрешается эякулировать.
Совершенно отличаются от подхода Каплан методы бихевиоральной (поведенческой) терапии в приложении к секс-терапии. Современные бихевиоральные методы лечения сексуальных затруднений основываются на работах Джозефа Вольпе (1958) и сейчас применяются очень широко. Многие методы Мастерса и Джонсон очень близки к бихевиоральным методам, однако все же между ними существуют некоторые теоретические и практические различия. Исходной точкой бихевиоральной терапии является тщательный анализ проблематичного поведения (например, при сексуальной дисфункции) и использование положительных и отрицательных подкрепителей, наиболее подходящих для данного случая. Применяя способ фокусирования ощущений перед тем, как перейти к сексуальным ситуациям реальной жизни, можно постепенно давать представление о воображаемых сценах сексуальной деятельности. Эти технические приемы являются вариантами десенсибилизации, при которой контролируемая экспозиция помогает избавиться от чувства страха.
Релаксационный тренинг (обучение особым способам дыхания и мышечным упражнениям, направленным на снятие напряжения) и тренинг "утверждения" (обучение тому, как сказать, что ты чувствуешь и что тебе нужно) - другие два метода, с помощью которых можно ослабить чувство страха. "Направленная" мастурбация, которую применяют при лечении аноргазмии, представляет собой 9-ступенчатую программу, цель которой - помочь женщине научиться мастурбировать до получения оргазма, а затем подключить партнера к ее реакции оргазма, вначале через мануальную стимуляцию, а затем в результате сношения.
Интересный и логичный подход к решению сексуальных проблем был предложен психологом-бихевиористом Джеком Энноном. Он использует 4-уровневую модель PLISSIT, которая подразумевает переход от самого простого к самому сложному уровню лечения. Четыре уровня: Р - разрешение (permission), LI - ограниченная информация (limited information), SS - конкретные предложения (specific suggestions) и IT - интенсивная тарапия (intensive therapy). Эта модель учитывает то обстоятельство, что в простых случаях сексуальных затруднений иногда бывает достаточно возвратить человеку уверенность и обучить его, и проблема будет решена. Конкретные предложения (SS) могут включать инструкции по применению техники сжимания или по фокусированию ощущений, не затрагивая более серьезные психосоциальные проблемы. Интенсивная терапия идет дальше, решая конфликты отношений, психологические проблемы и другие сложные вопросы, которые могут возникнуть.
В настоящее время существует так много подходов к секс-терапии, что описать их все практически невозможно. Здесь из-за ограниченности места можно только кратко упомянуть еще несколько других
значительных методов. Лонни Барбах была пионером в применении женских групп для лечения аноргазмии. Достоинство групповых занятий состояло в том, что лечение происходило без партнеров, было относительно недорогим и давало весьма хорошие результаты. Психолог Альберт Эллис разработал метод рационально-эмоциональной терапии (RET), успешно решавший сексуальные и несексуальные проблемы. RET помогает людям преодолеть иррациональные представления и нереалистические надежды, которые подпитывают их сексуальные дисфункции. Сочетая бихевиоральные методы с уникальной стратегией по ликвидации эмоционального дискомфорта, принципы RET можно применять в индивидуальной, парной или групповой терапии.
Некоторые секс-терапевты занимаются весьма спорной практикой "терапии телом", при которой врач имеет с пациентом сексуальные действия. Много этических возражений вызвала эта практика, и, по нашему мнению, учитывая столь высокий эксплуатационный потенциал, вряд ли она будет играть заметную роль в современных методах лечения.
Другой подход, тоже сомнительный, но более широко распространенный, предусматривает использование "суррогатного партнера". Как правило, это обученная женщина, которой платят за участие; в курсе лечения, заключающемся в ее сексуальном контакте с одиноким мужчиной с целью увеличить его шансы на успех; есть и мужчины, выполняющие роль "суррогатного партнера" в лечении женщин. "Суррогат" не должен вести себя как участник терапевтической бригады, однако он периодически докладывает о прогрессе пациента терапевту и строго следует его инструкциям. Некоторые критикуют такую практику как якобы завуалированную форму проституции, другие же видят в ней важный способ оказания помощи тем, кто не может найти себе партнера, который прошел бы с ним курс секс-терапии. Тем не менее при современной общей нестабильности, учитывая возможную передачу вируса СПИД, мы не советовали бы сегодня пользоваться в секс-терапии услугами "суррогатов".
ЭФФЕКТИВНОСТЬ СЕКС-ТЕРАПИИ
Эта специализация еще так молода и в ней существует так много различных методов, что оценить их эффективность трудно. У большинства исследований, проведенных к настоящему времени, не было контрольных групп, и отчеты о работах базировались на малом числе рассмотренных случаев.
Другие трудности состоят в отсутствии общепринятых определений дисфункций, в разногласиях в отборе пациентов и определении успеха или неудачи, а также в отсутствии адекватного последующего наблюдения (периодической проверки результатов терапии после ее завершения).
Психологи Берни Зильбергельд и Майкл Эванс подвергли критике данные Мастерса и Джонсон об эффективности секс-терапии, выдвигая для этого различные методологические обоснования. Особо усомнились они в предложенном Мастерсом и Джонсон критерии для определения степени результативности лечения, считая, что полученные данные отражают чрезмерную снисходительность авторов в отношении классификации случаев. Кроме того, они полагают, что данные Мастерса и Джонсон - артефакт, т.е. на них повлияло то, что отбирали наиболее легких для лечения пациентов (не учитывая достаточно большое число случаев, представлявшихся "трудными"). В действительности было отказано в лечении менее чем одной из пятидесяти пар, обратившихся в Институт Мастерса и Джонсон, и критерии для определения результативности лечения были достаточно строгими. Критики также не желают замечать того факта, что данные многих секс-терапевтических программ, касающиеся степени их успешности, соответствуют данным Мастерса и Джонсон.
Некоторые критики секс-терапии высказывают точку зрения, что это антигуманный, механистический процесс. Психиатр Натали Шейнесс, например, считает, что секс-терапия "дебазирует" секс, отрывает сексуальные действия от чувств и эмоций. Психиатр Томас Чач считает, что секс-терапевты "заведомо придают больше значения моральным характеристикам и социальной политике, чем медицинским диагнозам и лечению".
Большинство терапевтов соглашаются с тем, что успех или неудача - субъективное определение. Ряд пациентов, лечение которых, как считают врачи, следовало бы назвать неудачным, рассматривали полученные ими результаты как очень полезные. Другие, сексуальная функция которых претерпела изменения, достаточные для того, чтобы врачи классифицировали лечение как успешное, могут продолжать ощущать страх или собственную неадекватность. Иногда партнеры выражают разное мнение о том, принесло ли лечение пользу. В этих случаях нельзя определить, кто прав, а кто нет.
Секс-терапия не обещает немедленного магического излечения, однако ряд исследований показывает, что она может принести облегчение многим. Кроме того, успешные результаты, достигнутые в результате применения секс-терапии, как правило, долговременны, а не краткосрочны. Итак, хотя она не является панацеей и некоторым больным требуется другой вид профессиональной помощи, секс-те-рапия облегчила жизнь тысячам людей, страдающих сексуальными расстройствами.
ВЫБОР СЕКС-ТЕРАПЕВТА
К сожалению, сегодня секс-терапия - профессия, не введенная в Рамки определенных правил. Человек может назваться секс-тера-
певтом, даже если его обучение состояло только в том, что он посмотрел кинофильм или прочел книгу. Судя по письмам, которые приходят в Институт Мастерса и Джонсон, и по тем случаям, о которых сообщали наши пациенты, среди секс-терапевтов много шарлатанов, а кроме того, есть сотни людей, имеющих самые хорошие намерения, но не имеющих никакой квалификации, которые пытаются заниматься секс-терапией. Несчастная жертва таких саморазрекламированных терапевтов может лишиться нескольких тысяч долларов. Хуже того, в результате неправильного лечения могут возникнуть эмоциональные проблемы, а сексуальные проблемы могут усугубиться, и неудача отвратит человека от попыток дальнейшего лечения.
Чтобы свести к минимуму вероятность стать добычей неквалифицированного секс-терапевта, полезно прислушаться к следующим советам.
Обращайтесь в секс-терапевтические центры, имеющиеся при университетах, медицинских школах или больницах. Кроме того, ваше медицинское общество, ассоциация психологов или ваш семейный врач могут дать вам список квалифицированных терапевтов. Две профессиональные организации, Секс-терапевтическое Исследовательское Общество (SSTAR, Нью-Йорк) и Американская Ассоциация Обучения, Консультации и Терапии Секса (AASECT, Вашингтон), печатают справочники для всей страны. AASECT разработала программу аттестации секс-терапевта. Для вступления в членство SSTAR предъявляются требования, которые, как полагают, равнозначны аттестации.
Спросите, где секс-терапевт получил образование и проходил подготовку. Если он или она не хочет говорить с вами об этом, прекратите встречаться с ним. Помимо того, что он должен показать вам подлинник диплома об окончании определенного университета, убедитесь, что терапевт прошел после окончания подготовку по секс-терапии, которая включает в себя занятия под чьим-либо руководством. Участие в семинарах во время уик-эндов - не то же самое, что глубокая подготовка.
Избегайте терапевтов, которые дают нереальные обещания или гарантируют исцеление, и терапевтов, которые говорят, что в ваше лечение входит и необходимость иметь с ним сексуальные отношения.
Убедитесь, что терапевт готов прямо и открыто говорить о стоимости лечения, графике и планах. (Многие секс-терапевтические клиники имеют скользящую шкалу оплаты, причем цены зависят оттого, сколько клиент в состоянии заплатить.)
Если вы почувствуете неловкость в отношениях с терапевтом, даже если он начал лечение, подумайте о том, чтобы перейти к другому. Определенная доля нервозности и неуверенности с вашей стороны - явление нормальное, однако лучше в такой ситуации довериться своей интуиции.