Причины сексуальных дисфункций
Причины сексуальных дисфункций принято классифицировать как органические (физические или медицинские факторы, такие, как болезнь, травма или действие наркотиков) и психосоциальные (включающие психологические, межличностные и культурные факторы, влияние окружающей среды). Точную причину определенной дисфункции у данного человека не всегда удается установить, а в некоторых случаях причиной может быть сочетание различных факторов.
Принято считать, что 10-20% случаев сексуальной дисфункции вызвано прежде всего органическими факторами. В других 15% случаев органические факторы могут привести к сексуальным затруднениям, но не будут прямой и единственной причиной расстройства. С учетом этого важно, чтобы человек, обратившийся с просьбой о лечении по поводу сексуальной дисфункции, прошел тщательное физическое обследование, а также соответствующие лабораторные анализы крови и мочи, для того чтобы определить и исключить органические условия, способствующие нарушению сексуальной функции. Ниже мы рассмотрим все сексуальные дисфункции, чтобы выявить наиболее важные органические причины. Многие из нарушений будут рассмотрены в следующей главе.
Эректильная дисфункция может быть результатом действия многих медицинских факторов. Диабет (состояние, при котором организм неправильно регулирует количество сахара в крови) и алкоголизм - две наиболее часто встречающиеся органические причины эректильной дисфункции. Вместе взятые, они стали причиной, быть может, нескольких миллионов случаев ее проявления только в Соединенных Штатах. Другими органическими причинами эректильной дисфункции могут быть травма позвоночника, различные склерозы, неврологические нарушения; инфекционные заболевания или травмы полового члена, яичек, уретры или простаты; гормональная недостаточность; проблемы кровообращения. И лекарства, как выписанные врачом (такие, как препараты от повышенного кровяного давления), так и продающиеся свободно на улице, как, например, стимуляторы (амфетамины), депрессанты (барбитураты) и наркотики, иногда вызывают затруднения с эрекцией. Вообще почти половина случаев эректильной дисфункции может быть вызвана причинами органического происхождения.
Преждевременная эякуляция редко является следствием органических причин. Среди более чем 500 случаев, наблюдавшихся в Институте Мастерса и Джонсон, мы обнаружили только один, когда существенное влияние оказали органические причины.
При эякуляторной недостаточности органические причины можно полностью исключить в тех случаях, когда в некоитальных ситуациях эякуляция возможна. Когда наблюдается полная неспособность к эякуляции, иногда обнаруживается, что человек употребляет наркотики или страдает неврологическим заболеванием (примерно в одном из двадцати случаев). Употребление наркотиков и алкоголизм - причины примерно 10% случаев ретар-дированной (задержанной) эякуляции.
Болезненное сношение у мужчин может быть обусловлено рядом различных органических нарушений, хотя психологические факторы вызывают появление по крайней мере половины подобных случаев. Наиболее распространенными органическими причинами мужской диспареунии являются воспаление или инфекционные заболевания крайней плоти, полового члена, яичек, уретры или простаты. Некоторые мужчины ощущают боль от раздражения головки полового члена кончиком нитки от ВМУ. Другие испытывают болезненные ощущения в половом члене от вагинальных контрацептивных мазей и кремов.
Вагинизм представляет собой чаще психосоциальную проблему, а не органическую. Однако любая из органических причин женской диспареунии может вызвать вагинизм как естественный защитный рефлекс. Даже тогда, когда органическая причина устранена и диспареуния исчезла, вагинизм может остаться, особенно, если он существовал длительное время.
Аноргазмия бывает обусловлена органическими причинами менее чем в 5% случаев. Практически любое тяжелое хроническое заболевание может нарушить способность женщины к оргазму. К болезням, которые иногда блокируют оргазм, относятся, в первую очередь, диабет, алкоголизм, неврологические нарушения, гормональная недостаточность или такая патология малого таза, как инфекционные заболевания, травмы или рубцы, оставшиеся после хирургических операций. Такие лекарства, как наркотики, транквилизаторы или гипотензивные препараты, могут подавлять женский оргазм. Физические причины быстрого оргазма у жен-Щин неизвестны.
Женская диспареуния может быть вызвана дюжинами физических причин, однако психологические факторы могут встречаться при этом так же часто, как и органические. Любая причина, вызывающая Уменьшение любрикации, может вызвать дискомфорт во время сношения. Главными виновниками этого являются, по-видимому, лекарства, в результате действия которых возникает сухость слизи
стых (например, антигистаминные препараты, используемые для лечения аллергий, простуд или болезней носоглотки, некоторые транквилизаторы и марихуана), а также болезни, такие, как диабет, вагинальные инфекционные заболевания и эстрогенная недостаточность.
К другим причинам женской диспареунии относятся: поражения кожи (волдыри, сыпь, воспаление) вокруг входа во влагалище или на слизистой вульвы; раздражение или воспалительные заболевания клитора; патология входа во влагалище вследствие рубцов после эпизиотомии*, болезненные девственная плева или ее остатки, растянутые при сношении, или инфекция бартолиновых желез; повреждения уретры или ануса; патология влагалища вследствие инфекционных заболеваний, хирургических рубцов, атрофии стенок влагалища (эстрогенная недостаточность вследствие возрастных изменений или заболеваний) и раздражений, вызванных химическими препаратами, которые содержатся в контрацептивных препаратах или жидкостях; патология малого таза вследствие инфекционных заболеваний, опухолей, заболеваний шейки матки или самой матки, разрыва связок вокруг матки.
Гораздо труднее достичь ясного понимания того, как психологические факторы оказываются причиной сексуальной дисфункции. Многие современные исследователи связывают такие факторы, как перенесенные в детстве травмы (особенно психики), манера поведения, появившиеся затруднения в отношениях, с наличием сексуальной дисфункции, однако подобного рода исследования не могут установить, что именно вызывает ее. Более того, у многих людей, чье прошлое перегружено потенциально разрушительными психосексуальными моментами, сексуальная функция совершенно нормальна, в то время как другие, чье прошлое ничем не отягчено, страдают от сексуальных дисфункций.
Несмотря на сложность этой проблемы, мы можем указать на некоторые психологические факторы, которые в настоящее время, как представляется, можно считать источниками сексуальной дисфункции. Поскольку многие из них неспецифичны, т.е. могут приводить к ряду дисфункций и у мужчин, и у женщин, мы будем рассматривать их как широкие категории.
Многими авторитетными учеными было высказано предположение о том, что факторы развития, такие, как плохие отношения между родителями и детьми, отрицательное отношение в семье к сексу, сексуальное экспериментирование в детстве и юности и конфликты в опознании пола, - все эти факторы как отдельно, так и в комплексе могут вызвать сексуальные дисфункции. Например, ребенок, который воспитывался в среде, где секс считался грехом и бесстыдством, может потом не суметь обрести сексуальное удовольствие. У детей,
Эпизиотомия - рассечение промежности при родах. - Примеч. ред.
которых постоянно и жестоко наказывали за то, что они трогали свои половые органы или занимались невинными сексуальными играми (с другими мальчиками и девочками), также часто появляются различные сексуальные страхи, и им трудно бывает выработать положительное отношение к сексу как к чему-то задушевному, желанному, доставляющему удовольствие.
Первый коитус, оставивший травмирующее впечатление (физически или психологически - все равно) - еще одна распространенная проблема, лежащая, как было обнаружено у многих людей, в основе сексуальных дисфункций. Такой опыт может породить страх перед сексуальными контактами (даже привести к тому, что человек будет избегать их) или вызвать у него сильное чувство вины. В рассказе одной из наших пациенток отразился другой вариант проблемы:
48-летняя женщина, страдающая коитальной аноргаз-мией: "Когда мне был 21 год и я все еще была девушкой, я ожидала брачной ночи и думала о ней в романтическом, идеализированном свете. Однако день свадьбы был изнурителен, мы оба - и я, и мой муж - слишком много выпили, и когда мы попытались заняться любовью в первый раз, то я не испытала блаженства и нежности, это показалось мне чем-то поспешным и ужасным. И, кажется, после этого мы так никогда и не смогли поймать искорку любовного секса - это всегда для меня оказывалось неприятным разочарованием".
Необходимо упомянуть еще один фактор развития сексуальных дисфункций. В книге "Человеческая сексуальная неадекватность" было отмечено, что можно связать его появление с заложенной в детстве твердой религиозной основой. Что удивительно - причиной является не определенный набор религиозных установлений (поскольку в них никогда не осуждалась сексуальность), а то, что в строго религиозных семьях секс безусловно считался чем-то грязным и дурным. За время, прошедшее с 1970 г., когда эти материалы были опубликованы, мы собрали много подобной информации. Сегодня мы можем сказать, что строгое религиозное воспитание, похоже, служит распространенной причиной таких дисфункций, как вагинизм и первичная аноргазмия у женщин и эякуляторная недостаточность и первичная импотенция у мужчин. Более того, интервьюируя многих людей, получивших похожее воспитание, но которые, однако, не страдали сексуальными дисфункциями, мы еще более укрепились во мнении, что причинами стресса выступают не религиозные верования, а жесткие антисексуальные меры, применяемые к ребенку.
Личностные факторы составляют еще одну значительную категорию психосоциальных причин сексуальной дисфункции. Мы уже отмечали, что боязнь действий часто подавляет сексуальную функцию. Другие виды страха, включая страх забеременеть, страх перед венерическими заболеваниями, страх быть отвергнутым, потерять
контроль, страх перед болью, близостью и даже успехом, также могут блокировать сексуальную реакцию.
Помехой сексуальной реакции могут быть также и иные чувства. Чувство вины, депрессия и ощущение неполноценности часто связаны с сексуальной дисфункцией. Иногда, правда, трудно определить, что первично - чувство или дисфункция Для людей, испытывающих проблемы с сексом, естественно ощущать из-за этого подавленность или плохое самочувствие. Поэтому наличие таких ощущений не означает наличие дисфункции.
Другими личностными факторами, которые могут играть роль в развитии сексуальных дисфункций, является отсутствие сексуальной информации и слепое приятие культурных мифов. Неуверенность в локализации клитора и незнание его роли в сексуальном возбуждении женщины - яркие примеры недостаточной информации о сексе. Мнение, что способность выполнять сексуальные функции исчезает с возрастом или что сексуальная активность должна быть уделом только мужчин - примеры того, как культурные мифы могут преобразовываться в личные привычки и поведение.
Задачей ряда различных исследований была попытка корреляции сексуальных дисфункций и определенных типов личности, однако надежно документированных свидетельств такой взаимосвязи нет.
Межличностные факторы также играют значительную роль в появлении сексуальной дисфункции. Наиболее распространена проблема общения как в сексуальной, так и в несексуальной сфере отношений. Коммуникационные проблемы могут либо прямо привести к появлению сексуальной дисфункции (как результат непонимания или попытки защищаться), либо играть ключевую роль в сохранении дисфункции. Как мы подчеркивали на протяжении всей этой книги, секс - это форма общения, а эффективное общение крайне важно в сексуальных отношениях. Другими межличностными факторами, часто влияющими на развитие сексуальных дисфункций; представляются борьба за власть между партнерами, злобное отношение к партнеру или супругу, предпочтение, отдаваемое другому партнеру, недоверие или обман, недостаточная физическая привлекательность для партнера, конфликты по поводу роли пола (которые часто переходят в борьбу за власть). Конфликты по поводу системы оценки партнеров в сексе или того, что является предпочтительным в самых разнообразных видах сексуальной деятельности (сюда входят продолжительность, частота, тип секса), также могут вызвать сексуальную дисфункцию.
Однако следует учитывать, что подобные проблемы не всегда приводят к сексуальным затруднениям. Некоторые пары находят, что секс доставляет им наибольшее удовольствие, когда они злятся друг на друга. Другие партнеры, очень плохо относящиеся друг к другу, сексуально фантастически подходят один другому. Как всегда, следует быть осторожными и не упрощать все сверх меры.
Прежде чем закончить рассмотрение причин сексуальной дисфункции, следует добавить еще несколько слов. До того, как были проведены подробные исследования Мастерса и Джонсон, было принято считать, что сексуальные дисфункции непременно являются результатом глубоко запрятанных личностных проблем, источник которых - в детстве. В настоящее время многие сексологи полагают, что большинство людей, страдающих сексуальной дисфункцией, - это совершенно нормальные личности, без признаков эмоциональных нарушений, а их проблемы можно объяснить просто и прямо.
И все же существует различие в том, как объясняют сексуальную дисфункцию психоаналитики и бихевиористы*. Традиционная точка зрения психоаналитиков заключалась в том, что дисфункция не первичная проблема, а симптом более глубокого психологического нарушения. Аналитики предполагали, что эякуляторная несостоятельность, эректильная дисфункция и преждевременная эякуляция - это результат страха кастрации и скрытого Эдипова комплекса, обычно существующих на уровне подсознания. Аналогично с точки зрения аналитиков вагинизм и аноргазмия суть отражения комплекса Электры, так же как бессознательная злоба по отношению к мужчинам - следствие зависти из-за отсутствия пениса. Вообще старые страхи перед наказанием за сексуальные игры, которые, очевидно, были заложены в раннем детстве, возродились (в подсознании) при сексуальных контактах во взрослом состоянии и вызвали психологический конфликт, боязнь и дисфункцию.
Строго говоря, с точки зрения теории научения сексуальная дисфункция - это обусловленная, или осознанная, реакция. У мужчин может появиться эректильная дисфункция, если его партнерша постоянно критикует его действия или если он после каждого сексуального контакта испытывает чувство вины. Женщина может страдать аноргазмией, потому что она привыкла считать, что секс - это что-то "плохое" и постыдное, или потому, что ее учили, что "порядочным" девушкам секс удовольствия не доставляет. Преждевременная эякуляция может появиться в результате раннего сексуального опыта, в котором быстрая эякуляция была желательна. Такой опыт может включать ситуации, когда был риск оказаться обнаруженными кем-нибудь из посторонних - секс в стоящем автомобиле, секс с проституткой, которая обычно торопит, потому что тогда она может принять больше клиентов, групповая мастурбация, где быстрота эякуляции рассматривалась как признак вирильности. Если обусловленность достаточно сильна, "отучиться" не так легко, Даже в тех случаях, когда обстоятельства изменились.
Модель, основывающаяся на теории научения, указывает также, что некоторые виды дисфункции подкрепляются положительной
Бихевиоризм [англ behaviour - поведение] - теория в психологии, сводящая поведение человека к физиологическим реакциям - Примеч. Ред.
поддержкой. Это значит, что дисфункция может породить усиление нежности или внимания со стороны партнера или может помочь одержать верх в борьбе за власть. Более того, бихевиористы, как правило, считают, что точное знание причин, вызывающих дисфункцию, менее важно при ее лечении, чем получение представлений об условиях, укрепляющих затруднения, поскольку именно их необходимо изменить.
По мере того как исследования секса все больше будут получать философское обоснование, станет возможным с большей определенностью подойти к вопросу о причинности. В настоящее время знания в этой области весьма ограничены.