Хроническая обструктивная болезнь легких.
ОСТРЫЙ БРОНХИТ
Острый бронхит – это острое инфекционное воспаление слизистой оболочки бронхов с усилением бронхиальной секреции.
Этиология:
Заболевание вызывают вирусы и бактерии.
Предрасполагающие факторы:
перенесенный грипп, ОРЗ;
физические повреждающие факторы: вдыхание очень холодного и горячего воздуха;
химические повреждающие факторы: вдыхание паров сероводорода, аммиака, кислот, ацетона, хлора, формалина, окислов азота (проф. вредности);
переохлаждение;
курение;
очаговая инфекция носоглотки;
Клиника:
Общее недомогание, слабость, потливость, субфебрильная температура (на фоне гриппа – высокая), саднение, жжение за грудиной.
Кашель в начале заболевания сухой, надсадный, через 3-5 дней становится влажным, со слизисто-гнойной мокротой.
Одышка, затруднение дыхания при нагрузке.
Объективно:
При перкуссии звук ясный легочный.
При аускультации дыхание жесткое, сухие и влажные хрипы.
Дополнительные методы:
ОАК: повышение лейкоцитов и СОЭ (при гриппе – лейкопения).
ОА мокроты: много лейкоцитов.
Рентген: норма или усиление легочного рисунка.
Течение:
Выздоровление через 7-14 дней (до 3 недель); затяжное течение может осложниться пневмонией.
Лечение:
Режим постельный или полупостельный до нормализации температуры.
Из диеты исключить горячее, холодное, соленое, острое. Обильное теплое щелочное питье, щелочные минеральные воды без газа для разжижения мокроты и дезинтоксикации.
При температуре выше 38,0*С – жаропонижающие: аспирин, парацетамол, бруфен.
Антибактериальная терапия при бактериальной этиологии, гнойной мокроте или высоком риске осложнений: полусинтетические пенициллины, макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины.
При сухом, надсадном кашле - противокашлевые препараты:
кодтерпин, терпинкод, коделак, синекод, тусупрекс, либексин, стоптуссин и др.
Отхаркивающие средства: амброксол (амбробене), бромгексин, бронхосан, аскорил, лазолван (через небулайзер), АЦЦ 100(200,600), терпингидрат (таблетки от кашля), мукалтин и др.
Фитотерапия: мать и мачеха, подорожник, сосновые почки, багульник, березовые почки, грудной сбор (1, 2, 4) и др.
Отхаркивающие препараты не сочетать с противокашлевыми.
Бронхолитики.
Поливитамины: витамин С до 1 гр/сутки.
Ингаляции при нормализации температуры.
Профилактика:
Закаливание, отказ от курения, санация очагов хронической инфекции.
Основные цели лечения
 |  |
| Краткосрочные цели (снижение выраженности симптомов) | Долгосрочные цели (снижение риска) |
| Облегчение симптомов | Предотвращение прогрессирования заболевания |
| Улучшение переносимости физической нагрузки | Предотвращение и лечение обострений |
| Улучшение качества жизни | Снижение смертности |
Отказ от курения:
- одномоментное прекращение дает больший эффект, чем постепенное снижение количества выкуриваемых сигарет.
- создать мотивацию отказа от курения.
- психотерапевтическая помощь.
- использование жевательной резинки, накожных аппликаторов содержащих никотин.
- иглорефлексотерапия.
Контроль: определение окиси углерода в выдыхаемом воздухе, карбоксигемоглобина в крови, котинина в моче.
Профориентация.
Обучение пациентов (активное участие пациента – главное условие эффективного лечения).
Бронхолитическая терапия:
1/ антихолинергические препараты: атровент, травентол (ингалятор), спирива (капсулы с порошком для ингаляций), комбинированный препарат: беродуал (беротек + атровент).
2/ бета 2 – агонисты короткого действия: беротек, сальбутамол по требованию. Бета 2 – агонисты пролонгированного действия: сальметерол (серевент), формотерол (оксис). Их можно вводить через небулайзер – ингалятор, создающий аэрозоль лекарственного средства, проникающий в самые дистальные отделы бронхов.
3/ группа теофиллина (метилксантины): эуфиллин (теофиллин, аминофиллин), теопэк, теотард, теолонг – 1 таблетка х 2 раза в день (действие 12 часов).
4) ИГКС, ИГКС в комбинации с бета -2 агонистами пролонгированног действия, системные ГКС
5/ мукорегуляторные средства: лазолван, амброксол, АЦЦ и др.
6/ антибактериальная терапия при обострении:защищенные пенициллины (амоксиклав), макролиды, фторхинолоны, цефалоспорины. Курс 5-7-10 дней.
7/ оксигенотерапия
10/ мочегонные: верошпирон, альдактон при периферических отеках.
11/ для профилактики обострений инфекций (если они чаще 3 раз в год) курсовое лечение вакцинами: бронхомунал, рибомунил, рузам, бронховаксом.
13/ в период ремиссии – ЛФК, дыхательная гимнастика, массаж.
СП ПРИ БРОНХИТАХ.
Проблемы пациента:
Настоящие: Синдром дыхательной недостаточности (одышка), кашель сухой или с отделением слизисто-гнойной мокроты, лихорадка, синдром интосикации.
Потенциальные: хроническое легочное сердце, прогрессирование дыхательной недостаточности, сердечная недостаточность.
Приоритетные проблемы: синдром дыхательной недостаточности, кашель с отделением слизисто-гнойной мокротой.
Краткосрочные цели: на фоне проводимой терапии к моменту выписки одышка и кашель будут беспокоить меньше, мокрота станет слизистой.
Долгосрочная цель: обучить пациента здоровье сберегающему поведению.
| План | Мотивация |
| 1. Контроль за соблюдением постельного режима до нормализации температуры. | Для облегчения состояния. |
| 2. Придать удобное положение в постели. | Для уменьшения кашля и одышки. |
| 3. Контроль за соблюдением диеты и передачами из дома. Питание дробное, легкоусвояемое, витаминизированное. | С целью повышения иммунитета. |
| 4. Обильное витаминизированное питье. | С целью дезинтоксикации. |
| 5. Теплое щелочное питье. | Для улучшения отхождения мокроты. |
| 6.Подготовить пациента к обследованиям по назначению врача: ОАК, БАК, ОАМ, анализам мокроты: общему, на бак. посев, на КУМ, Rg, спирометрии, бронхоскопии, ЭКГ. Подготовить пациента к консультации пульмонолога. | С диагностической целью. |
| 7. По назначению врача проводить лечение: антибиотики, бронхолитики, муколитики, ГКС, витаминотерапия. | С целью стабилизации состояния. |
| 8. Обучить пациента правилам приема лекарственных препаратов. Обучить пользоваться ингалятором, небулайзером. | Для эффективного лечения. |
| 9. Проводить контроль за соблюдением СЭР: обучить пациента кашлевому режиму; обеспечить плевательницей с притертой крышкой, заполненной на 1/3 дез. раствором; регулярное проветривание палаты; дезинфекция мокроты и плевательниц. | Для профилактики ВБИ. |
| 10. Обучить пациента проведению постурального дренажа, контроль за его проведением. | С целью улучшения отхождения мокроты. |
| 11. Наблюдать за состоянием, АД, ЧДД, пульсом, характером мокроты. | Для раннего выявления возможных осложнений. |
| 12. Термометрия с графической записью в температурный лист. | Для контроля за динамикой состояния. |
| 13. Осуществлять уход при лихорадке. | С целью нормализации температуры. |
| 14.Оксигенотерапия. | Для борьбы с гипоксией. |
| 15.Обучить пациента дыхательной гимнастике. | Для улучшения кровообращения и лучшего отхождения мокроты. |
| 16.Объяснить пациенту сущность заболевания, провести беседу о вреде курения. | Для достижения взаимопонимания и профилактике обострений. |
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Эпидемиологические данные и состояние проблемы:
БА – Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют повремени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей.
Гетерогенность БА проявляется различными фенотипами заболевания:
Аллергическая БА
Неаллергическая БА
БА с поздним дебютом: у некоторых пациентов, особенно женщин,
БА у больных с ожирением и другие
Хроническое воспаление ассоциируется с развитием бронхиальной гиперреактивности, что ведет к повторным часы. Эти эпизоды обычно сопровождаются распространенной обструкцией эпизодам свистящих хрипов, одышки, удушья, ощущениям сдавления грудной клетки и кашля, особенно в ночное время или ранние утренние дыхательных путей, которая в подавляющем большинстве случаев обратима спонтанно или под влиянием лечения.
Гиперреактивность бронхов – это парадоксальная реакция бронхов на обычные раздражители: холод, влага, запах табачного дыма, парфюмерии, эмоции, смех, плач, физическую нагрузку («гримаса обиженных легких»).
Этиология: БА является многофакторным заболеванием
1. Внутренние факторы
1. Генетическая предрасположенность к атопии
2. Генетическая предрасположенность к БГР (бронхиальной гиперреактивности)
3. Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом – у женщин)
4. Ожирение
2. Факторы окружающей среды
1. Аллергены
1.1. Внутри помещения: клещи домашней пыли, аллергены домашних животных, аллергены тараканов, грибковые аллергены.
1.2. Вне помещения: пыльца растений, грибковые аллергены.
2. Инфекционные агенты (преимущественно вирусные)
3. Профессиональные факторы
4. Аэрополлютанты
4.1. Внешние: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива и др
4.2. Внутри жилища: табачный дым (активное и пассивное курение).
5. Диета (повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы).
В основе БА лежит бронхиальная обструкция, которая может быть разной по своей выраженности и часто является обратимой либо спонтанно, либо под влиянием лечения. При БА обструкция складывается из 2 компонентов:
Обратимая: за счет воспалительного отека слизистой бронхов аллергического происхождения; бронхоспазм и образование вязкого секрета, закупоривающего особенно терминальные отделы бронхов.
Необратимая: эмфизема и фиброз – формирующиеся при длительном, неконтролируемом течении БА и свидетельствующие о присоединении ХОБ.
Классификация БА: Классификация БА.
- По уровню контроля:
1.1 Контролируемая
1.2 Частичноконтролируемая
1.3 Не контролируемая
- По степени тяжести:
2.1.Интермиттирующая
2.2 Легкая персистирующая
2.3 Персистирующая средней тяжести
2.4. Персистирующая тяжелой степени тяжести
Аспириновая астма - это сочетание приступов удушья с полипозом носа и непереносимостью препаратов из группы НПВС, таблеток желтого цвета, желтого пищевого красителя тартразина и ряда продуктов: огурцы, цитрусовые, томаты, молодой картофель, консервы, крыжовник, яблоки и др. (они содержат салициловую кислоту).
Клиника: эпизоды свистящих хрипов, одышки, удушья, ощущения сдавления грудной клетки и кашля, особенно в ночное время или ранние утренние часы.
Приступ удушья:
- чувство нехватки воздуха;
- чувство сдавления в груди;
- затрудненный выдох, экспираторная одышка (в 2-4 раза длиннее вдоха);
- дыхание сопровождается громкими, свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии (дистанционные хрипы).
Объективно:
- больной занимает вынужденное положение – ортопноэ (сидит, наклонившись вперед, уперев руки в колени или край постели, ловит воздух ртом);
- прерывистая речь, возбуждение, испуг;
- лицо бледное с цианотичным оттенком, покрыто потом;
- крылья носа участвуют в дыхании;
- грудная клетка в положении максимального вдоха;
- шейные вены набухшие;
- межреберные промежутки втягиваются при вдохе;
- перкуторный звук с коробочным оттенком (признак эмфиземы);
- аускультативно: на фоне ослабленного дыхания обилие сухих свистящих хрипов;
- пульс учащен;
- тоны сердца приглушены.
Помощь во время приступа удушья:
- помочь занять удобное положение (ортопноэ);
- успокоить больного;
- расстегнуть стесняющую одежду;
- доступ свежего воздуха или дача кислорода;
- в течении часа каждые 20 мин. ингаляции В2 – агонистов короткого действия беротека, сальбутамола, беродуала через спейсер или небулайзер.
- если приступ не купировался, то по назначению врача: системные ГКС (преднизолон) внутрь, в,в; эуфиллин 2,4%-10,0 в/в
- оксигенотерапия
Дополнительные методы:
- в крови эозинофиллия 8-15%;
- анализ мокроты – эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана (это белковые кристаллы в цитоплазме эозинофилов);
- рентген легких: при атопической – изменений нет, при эндогенной – признаки сопутствующей патологии легких (ХОБ);
- спирометрия;
- пикфлоуметрия для определения ПСВ, разброса ПСВ за сутки (измеряется 3-х кратно, записывается лучший результат);
- ЭКГ – перегрузка правых отделов сердца;
- иммунологическое исследование крови: Ig Е (иммуноглобулин Е);
- консультация аллерголога, кожные аллергологические пробы.
Астматический статус – это затянувшийся, не купированный приступ БА. Это угрожаемое жизни состояние, обусловленное острой дыхательной недостаточностью вследствие стойкого бронхообструктивного синдрома.
Лечение БА:
Цели лечения БА:
достижение и поддержание контроля над симптомами.
предотвращение обострений.
поддержание показателей ФВД, максимально приближенных к нормальному уровню.
отсутствие ограничений физической активности, включая занятия физкультурой и спортом.
отсутствие побочных эффектов и нежелательных явлений от лекарственных препаратов.
предотвращение смерти от астмы.
Все препараты для лечения БА разделены на две основные группы:
для длительного контроля воспалительного процесса (базисные средства).
для купирования острых симптомов астмы.
I. Базисные средства.
1. Глюкокортикостероиды (ГКС):
а/ ингаляционные глюкокортикостероиды: фликсотид, будесонид (бенакорт), флутиказон, пульмикорт, белкометазон, бекотид. Выпускаются в виде дозированных аэрозолей, сухой пудры (применяются через дискхалер, ротахалер, циклохалер, турбохалер), суспензии для использования через небулайзер (будесонид).
Нежелательные эффекты:
- кандидоз полости рта и ротоглотки, сухость во рту, дисфония, кашель, возникающий вследствие раздражения верхних дыхательных путей, тошнота. Для профилактики этих явлений использовать спейсер, рекомендовать полоскание рта и горла водой после ингаляции (с последующим сплевыванием).Часть ИГКС неизбежно попадает в системный кровоток. Риск развития нежелательных эффектов зависит от дозы, активности и др. показателей. Системное действие снижается при использовании спейсеров, турбохалеров.
б/ системные ГКС – в тяжелых случаях добавляют к ИГКС, а также используются в неотложных ситуациях и при обострении.
- преднизолон таблетки 5мг, ампулы 25мг, 30мг, внутримышечно, внутривенно (1 таблетка = 1 ампуле);
- метипред (метилпреднизолон) таблетки, ампулы;
- преднизол таблетки, ампулы;
- дексаметазон таблетки, ампулы (не для длительного применения);
- полькортолон (триамцинолон) таблетки, ампулы (не для длительного применения).
При лечении ГКС максимальную дозу применяют утром, т.к. вечерний прием подавляет утреннюю активность собственной продукции стероидов (6-8 часов утра). При длительной терапии ГКС принимают 1 раз в сутки или через день.
2.Нестероидные базисные средства используют в легких случаях.
«Интал +» ингалятор, дитек (интал + беротек), тайлед .
3.Комбинированные препараты: ИГКС + В2 – агонист: биастен (будесонид + сальбутамол), серетид (флютиказон + сальметерол), симбикорт (будесонид + формотерол). Применяют при неконтролируемой БА, в III, IY стадиях. Стартовая терапия. Появились в медицинской практике несколько лет назад, но несмотря на это заняли центральное место в лечении БА и являются самыми перспективными. Назначение 2-х лекарственных средств, в виде одной ингаляции создает условия для их одинакового отложения в дыхательных путях (т.е. оба препарата попадают на одни и те же участки слизистой оболочки, благодаря чему могут лучше взаимодействовать друг с другом). ИГКС и В2 – агонисты выступают как синергисты: ИГКС увеличивают количество В2-рецепторов и повышают их активность, В2 – агонисты – усиливают противовоспалительное действие ИГКС.
II. Бронхолитики.
1.В2 – агонисты.
а/ короткого действия:
Ингаляторы: сальбутамол (вентолин), беротек, беродуал, дитек. Действие 4-6 часов, оптимально пользоваться 3-4 раза в сутки, максимально 6-8 раз. 1 доза – 2 вдоха.
Сухая пудра: сальбен, сальгим (через циклохалер), вентодиск (через дискхалер).
Таблетки: сальгим.
Раствор для небулайзера: сальгим, вентолин, беротек.
б/ пролонгированного действия (до 12 часов): - для профилактики ночных приступов. Ингаляторы: сальметерол, формотерол. Таблетки: сальтос.
б/ Группа теофиллина: эуфиллин, теопек.
в/ Холинолитики: атровент, спирива, беродуал.
III. Антибиотики.
Назначать при активном инфекционном процессе. Группу пенициллина
из-за ее аллергичности не назначать.
IY. Дыхательная гимнастика, ЛФК, массаж.
Y. Галокамера. 
Диспансеризация.
Наблюдаются у пульмонолога в зависимости от тяжести течения. Необходимо посешение больными «астма-школы, клуба», т.к. обучение больного – ключ к успеху любого вида лечения и профилактики астмы. Партнерство врача и больного обеспечит длительный контроль над астмой.
Контроль над астмой осуществляется с помощью пикфлоуметрии:
Зеленая зона – все в порядке, астма под контролем.
Желтая зона – необходима осторожность, т.к. имеет место появление приступов или ухудшение течения астмы. Надо пересмотреть лечение или увеличить дозы.
Красная зона – зона тревоги. Симптомы астмы присутствуют в покое или мешают деятельности больного. Необходима немедленная медицинская помощь.
СП при бронхиальной астме.
Проблемы пациента:
Настоящие: синдром бронхоспазма
Потенциальные: повторные приступы удушья, риск развития астматического статуса, сердечно-легочная недостаточность.
Приоритетная проблема: синдром бронхоспазма.
Краткосрочная цель: К моменту выписки на фоне подобранной терапии будет достигнут контроль над БА
Долгосрочная цель: обучить пациента здоровье сберегающему поведению.
| План | Мотивация |
| 1. Оказать помощь при приступе БА. | Для профилактики осложнений. |
| 2. Контроль за соблюдением режима. Исключить контакт пациента с сильно пахнущими веществами. | Для профилактики приступов удушья. |
| 3. Контроль за соблюдением гипоаллергенной диеты. Собрать аллергологический анамнез. Исключить по возможности контакты с аллергеном. | Для профилактики приступов удушья. |
| 4.Подготовить пациента к обследованиям по назначению врача: ОАК, БАК, ОАМ, анализам мокроты; Rg, спирометрии, пробам с бронходилятаторами, ЭКГ. Подготовить пациента к консультации пульмонолога. | С диагностической целью. |
| 5.По назначению врача проводить лечение: бронхолитики, ИГКС, галокамера. | С целью достижения контроля над бронхиальной астмой. |
| 6. Обучить пациента правилам приема лекарственных препаратов. Обучить пользоваться ингалятором, небулайзером, циклохалером, спейсером. | Для эффективного лечения. |
| 7. Проводить контроль за соблюдением СЭР: обучить пациента кашлевому режиму; регулярное проветривание палаты. | Для профилактики ВБИ. |
| 8. Обучить пациента проведению пикфлоуметрии, контроль за ее проведением, занесение результатов в дневник пикфлоуметрии. | Для контроля за динамикой состояния. |
| 9. Наблюдать за состоянием, АД, ЧДД, пульсом. | Для раннего выявления возможных осложнений. |
| 10.Оксигенотерапия. | Для борьбы с гипоксией. |
| 11.Обучить пациента дыхательной гимнастике. | Для улучшения кровообращения и облегчения дыхания. |
| 12.Объяснить пациенту сущность заболевания, провести беседу о необходимости посещения астма-школы. | Для достижения взаимопонимания и профилактики обострений. |
ПНЕВМОНИЯ
Пневмония – острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной природы с обязательным вовлечением альвеол, подтвержденное рентгенологически.
Классификация
Формы пневмоний:
Внебольничная (домашняя, амбулаторная).
Атипичная пневмония(возбудители – хламидии и микоплазма)
Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) – развивается через 2 и более дней после госпитализации (у больных, находящихся на ИВЛ, в блоках ОРИТ, больных с тяжелыми соматическими заболеваниями). Появилась в последние 40 лет.
Аспирационная пневмония – возникает при аспирации рвотными массами на фоне алкоголизма, эпилепсии, в коматозных состояниях, при ОНМК и др.
Пневмония на фоне иммунодифицита (ВИЧ, СПИД, лейкозы, лечение цитостамиками и др.)
II. По клинико-морфологическим признакам:
Крупозная / лобарная, долевая, плевропневмония /
Бронхопневмония / очаговая, сегментарная /
III.По течению:
Острое /3 – 4 недели/
Затяжное /дольше 4 недель/
IV. По степени тяжести:
Легкая /слабая интоксикация, температура 38о, пульс до 90 ударов в минуту, ЧД 25 в минуту/
Средняя /умеренная интоксикация, температура 38-39о, пульс до 100 ударов в минуту, ЧД до 30 в минуту, /
Тяжелая /выраженная интоксикация, температура 39-40о, пульс 100 и более ударов в минуту, ЧД 40 в покое, цианоз, адинамия, затемнение сознания /
V. По наличию осложнений: абсцесс, ИШТ, плеврит и др.
VI. По наличию функциональных нарушений: ДН, СН.
VII. По этиологии: указать возбудителя по бак. посеву.
Этиология
Типичные возбудители:пневмококк 30 – 50 %,гемофильная палочка 10 %
Атипичные микроорганизмы: хламидии, микоплазма и др.
Возбудители нозокомиальной пневмонии – микроорганизмы, циркулирующие в данном лечебном учреждении и обладающие высокой устойчивостью к антибиотикам (золотистый стафилококк, клебсиелла и др.).
Пути попадания инфекции: бронхолегочный (основной), гематогенный, лимфогенный, контактный.
Предрасполагающие факторы:
- Курение
- Пожилой возраст
- Переохлаждение
- Переутомление, стрессы
- Травмы грудной клетки
- Радиация
- Тяжелые соматические заболевания /СД, БА, ХОБ, и др./
- Алкоголь
- Профессиональные вредности
БРОНХОПНЕВМОНИЯ
- начало постепенное, после ОРЗ
- кашель сухой или со слизисто-гнойной мокротой
- слабость, потливость
- субфебрильная и фебрильная температура тела
- одышка
Объективно:
- при перкуссии – притупление легочного звука над очагом поражения
- при аускультации – жесткое дыхание, сухие, влажные хрипы, крепитация
ДОЛЕВАЯ /КРУПОЗНАЯ ПНЕВМОНИЯ/
Объективно:
Начало острое, с озноба
- температура до 40о, слабость
- боль в грудной клетке при дыхании и кашле
- кашель сначала сухой, затем с выделением ржавой мокроты
- гиперемия лица, цианоз
- герпес на губах, крыльях носа, щеках
- одышка
- отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения
- при пальпации – усиление голосового дрожания
- при перкуссии – притупление легочного звука
- при аускультации – дыхание ослабленное / в фазу разрешения – жесткое/, сухие, влажные хрипы, крепитация
- тахикардия, тоны сердца приглушены, АД снижено
Дополнительные методы:
- ОАК: лейкоцитоз, сдвиг влево, повышение СОЭ, лимфопения
- ОА мочи: белок, микрогематурия
- ОА мокроты, бак. посев, на КУМ
- Rg легких: гомогенная пневмоническая инфильтрация сегмента или доли легкого или нескольких долей. Через 2 недели в зоне поражения- усиление легочного рисунка.
Исход:1.Выздоровление через 2 – 4 недели.
2. Развитие осложнений.
Причины развития осложнений: несвоевременно начатое лечение, аллергия к а/б, изменение реактивности организма
Осложнения:
- плеврит
- эмпиема плевры
- абсцесс и гангрена
- острая дыхательная недостаточность
- ИТШ
- сепсис
- менингит
- мио-, эндо-, перикардит и др.
Лечение:
Изолировать больного, госпитализация по состоянию.
Постельный режим до нормализации температуры.
Свежий воздух, оксигенотерапия.
Обильное питье / 1,5 – 3,0 /
Этиотропное лечение антибактериальными препаратами начинают сразу после постановки диагноза:
Группа пенициллинов /или В – лактамные а/б/:
Ампициллин, амоксициллин, флемоксин солютаб, защищенные пенициллины: аугментин,
амоксиклав таб., флак.
Группа цефалоспоринов:
I поколение: кефзол, цефазолин, цефалексин
II поколение: цефуроксим /зинацеф, зиннат/
III поколение: клафоран (цефабол), фортум
IV поколение: цефепим – а/б резерва, для тяжелых инфекций.
II поколение – в амбулаторной практике; I, III – в стационаре.
Группа макролидов:
Эритромицин, сумамед /азитромицин/, кларитромицин /кламид/,
Спирамицин.макропен /мидекамицин/, рулид.
Группа фторхинолонов:
Таваник /левофлоксацин/, авелокс и др.
Группа аминогликозидов (резервные):
Гентамицин (гарамицин), амикацин.
Другие антибиотики в соответствии с бак. посевом.
Дезинтоксикационная терапия: гемодез, физ. раствор, 5 % р-р глюкозы под контролем диуреза.
НПВС – жаропонижающие: аспирин, парацетамол, ибупрофен
Муколитики /отхаркивающие/: лазалван, АЦЦ
Бронхолитики: эуфиллин, теорек, атровент, беродуал
Витаминотерапия: витамин «С», до 2 г/сут., рутин 2 г/сут.
Оксигенотерапия
Сердечно – сосудистые средства /дыхательные аналептики/: кордиамин, сульфокамфокаин.
Физиотерапия. ЛФК, массаж, дыхательная гимнастика.
Фототерапия: термопсис, подорожник, мать-и-мачеха, сосновые почки и др.
Диспансеризация.
Наблюдаются у терапевта в течении 6 месяцев: через 1, 3 и 6 месяцев. При тяжелых пневмониях – последнее посещение через год
СП при пневмонии.
Проблемы пациента:
Настоящие: одышка, синдром интоксикации, лихорадка, боль в грудной клетке, кашель с выделением ржавой мокроты.
Потенциальные: риск развития тяжелой дыхательной недостаточности, сердечно-сосудистой недостаточности, плеврита, легочного кровотечения, абсцедирования.
Приоритетные проблемы: лихорадка с синдромом интоксикации, одышка, кашель сухой или с мокротой, боли в грудной клетке.
Краткосрочная цель: На фоне проводимой терапии в течение нескольких дней температура тела снизится, симптомы интоксикации уменьшатся, одышка и кашель будут беспокоить меньше. К моменту выписки температура тела нормализуется, кашель, одышка, симптомы интоксикации беспокоить не будут.
Долгосрочная цель: обучить пациентку здоровье сберегающему поведению.
| План | Мотивация |
| 1. Уход во 2 периоде лихорадки. | Для облегчения состояния и снижения температуры. |
| 2. Контроль за соблюдением постельного режима до нормализации температуры. | Для профилактики осложнений. |
| 3. Придать удобное положение в постели с возвышенным изголовьем. | Для уменьшения кашля и одышки. |
| 4. Контроль за соблюдением диеты и передачами из дома. Питание дробное, легкоусвояемое, витаминизированное. | С целью повышения иммунитета. |
| 5. Обильное витаминизированное питье. | С целью дезинтоксикации. |
| 6. Теплое щелочное питье. | Для улучшения отхождения мокроты. |
| 7.Подготовить пациента к обследованиям по назначению врача: ОАК, БАК, ОАМ, анализам мокроты: общему, на бак. посев, на КУМ, Rg, спирометрии, ЭКГ. Подготовить пациента к консультации пульмонолога. | С диагностической целью. |
| 8. По назначению врача проводить лечение: антибиотики, дезинтоксикационная терапия, бронхолитики, муколитики, витаминотерапия, сердечно-сосудистые средства. | С целью стабилизации состояния. |
| 9. Обучить пациента правилам приема лекарственных препаратов. Обучить пользоваться небулайзером. | Для эффективного лечения. |
| 10. Проводить контроль за соблюдением СЭР: обучить пациента кашлевому режиму; обеспечить плевательницей с притертой крышкой, заполненной на 1/3 дез. раствором; регулярное проветривание палаты; дезинфекция мокроты и плевательниц. | Для профилактики ВБИ. |
| 11. Обучить пациента проведению постурального дренажа, контроль за его проведением. | С целью улучшения отхождения мокроты. |
| 12. Наблюдать за состоянием, АД, ЧДД, пульсом, характером мокроты. | Для раннего выявления возможных осложнений. |
| 13. Термометрия с графической записью в температурный лист. | Для контроля за динамикой состояния. |
| 14.Оксигенотерапия. | Для борьбы с гипоксией. |
| 15.Обучить пациента дыхательной гимнастике. | Для улучшения кровообращения и лучшего отхождения мокроты. |
| 16.Объяснить пациенту сущность заболевания, провести беседу о необходимости диспансерного наблюдения в течение 6 месяцев и факторах риска по данному заболеванию. | Для достижения взаимопонимания и профилактике повторного заболевания. |
ГНОЙНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ.
БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ.
- хронический нагноительный процесс в патологически изменённых и функционально неполноценных бронхах.
Чаще болеют мужчины.
Причины:
1. врожденная слабость бронхиальной стенки (недостаточное развитие гладкой мускулатуры, хрящевой ткани)
2. частые бронхолёгочные инфекции.
Патогенез:Воспалительный процесс в бронхах ведёт к гибели эластических волокон.Под воздействием внутрибронхиального давления идёт выпячивание стенки бронха, где скапливается гнойный секрет.Бронх деформируется, что ведёт к нарушению дренирующей и вентиляционной функций.
Клиника:
- Кашель с отхождением гнойной мокроты, особенно утром «полным ртом» и при принятии дренажного положения
- Симптомы интоксикации
- Кровохарканье
- Одышка
Объективно:
- кожные покровы бледно-цианотичные
- форма пальцев «барабанные палочки», форма ногтей «часовые стёкла»
- бочкообразная грудная клетка
- перкуторно - звук с коробочным оттенком или притупление
- аускультативно: влажные хрипы в одних и тех же участках лёгких, сухие рассеянные хрипы.
Дополнительные методы:
ОАК: анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.
ОАМ: протеинурия
ОА мокроты: гнойная, много лейкоцитов
ФВД
Rg лёгких: ячеистость и деформация лёгочного рисунка.
КТ
Бронхография: в норме бронхиальное дерево имеет вид «дерева зимой», а при БЭБ «дерево с листьями», «пчелиные соты», «птичьи гнёзда».
Бронхоскопия: эндобронхит
Осложнения:
- лёгочное кровотечение
- абсцесс лёгкого
- плеврит (эмпиема)
- лёгочное сердце
Лечение:
Хирургическое: удаляют сегмент или долю с бронхоэктазами
При обострении а/б с учетом бак. посева мокроты
Муколитики
Бронхолитики
Витаминотерапия
Дезинтоксикационная терапия
Сердечно-сосудистые средства
Дренажное положение 2-3 раза в день в сочетании с приёмом муколитиков, бронхолитиков и вибрационным массажем
Лечебные бронхоскопии
Дыхательная гимнастика, массаж, ЛФК
Оксигенотерапия.
Диспансерное наблюдение:у пульмонолога.
АБСЦЕСС ЛЕГКОГО.
- гнойное расплавление лёгочной ткани в виде ограниченного очага (гнойник) и образованием одной или нескольких полостей, заполненных гноем и сообщающихся с бронхом и через него опорожняющихся.
Этиология:
Бактериальная гноеродная флора: золотистый стафилококк, стрептококк, клебсиелла и др.
Травмы: ушибы, сдавления, проникающие ранения
Инфекция проникает бронхогенно (аспирация слизи, гноя), гематогенно, лимфогенно, путем распространения с соседних органов.
Клиника:
1 период – до прорыва гнойника в бронх:
- Синдром интоксикации (лихорадка, ознобы, проливные поты, слабость)
- Сухой кашель
- Одышка
- Боль в грудной клетке, связанная с дыханием, кашлем
- Перкуторно - притупление звука на стороне поражения
- Отставание грудной клетки на стороне поражения
- Аускультативно - ослабленное дыхание на стороне поражения
2 период – после прорыва гнойника в бронх:
– Приступ кашля с отхождением гнойной зловонной мокроты в количестве 100-500мл.
При хорошем дренировании (опорожнении) абсцесса самочувствие улучшается, температура снижается
- Перкуторно - притупление звука на стороне поражения, реже - тимпанит
- Аускультативно - влажные хрипы.
Дополнительные методы:
- ОАК: лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ
- ОАМ: протеинурия
- ОА мокроты: гнойная, много лейкоцитов
- Rg до прорыва: пневмоническая инфильтрация с четкими контурами, после: полость с горизонтальным уровнем жидкости
- КТ
- Бронхоскопия
- Пункция с биопсией.
Осложнения:
- Лёгочное кровотечение
- Эмпиема плевры
- Пневмоторакс
- Сепсис
- Развитие новых абсцессов при аспирации гноя
- Гнойники в отдаленные органы
Исход:
- Выздоровление
- Пневмосклероз
- Хронический абсцесс ( через 2-3 мес.)
Лечение:
Госпитализация в пульмонологическое отделение или в отделение торакальной хирургии.
Диета, богатая белками и витаминами.
Постуральный дренаж и лаваж бронхов.
Антибиотики
Дезинтоксикационная терапия
Сердечно-сосудистые средства
Витамины
Иммунотерапия (плазма, Ύ- глобулин…)
Бронхолитики, отхаркивающие
Оксигенотерапия
Хирургическое лечение (лобэктомия, пульмонэктомия)
ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО.
гнойно – гнилостный некроз лёгочной ткани без чётких границ.
Вызывается анаэробной инфекцией.
Течение тяжелое. Летальность высокая.
Мокрота зловонная с кусками (секвестрами) лёгочной ткани. Лечение в торакальной хирургии.
ПЛЕВРИТЫ.
-воспаление листков плевры.
Сухой плеврит
Экссудативный (выпотной)
Причины:
1.Пневмония, абсцесс лёгкого
2. Туберкулёз
3. Рак лёгкого
4. Ревматизм
5. Травмы
6. Тромбоэмболия легочной артерии и др.
Возбудители (бактерии, вирусы, грибки и др.) проникают в плевру контактным путьем (пневмония, туберкулёз), гематогенно, лимфогенно, из внешней среды (травмы, ранения).