ЛЕКЦИЯ № 6 «СИНДРОМ ВОСПАЛЕНИЯ, СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС В ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ»

Воспаление - это местная реакция организма на различные болезнетворные воздействия, заключающиеся в развитии особых форм нарушения кровообращения и сосудистой проницаемости в сочетании с явлениями тканевой дистрофии и пролиферации. Воспаление может локализоваться в органе (гепатит) или его отдельной части (нижнедолевая пневмония), а также развиваться в определенных анатомических и функциональных образованиях.

Этиологическим фактором воспалительного процесса в подавляющем большинстве случаев является инфекция.

Хирургическая инфекция - это внедрение и размножение в организме человека болезнетворных микроорганизмов, сопровождающихся гнойно-воспалительным процессом в органах и тканях, потенциально требующие хирургического лечения.

В процессе возникновения гнойной инфекции присутствуют 3 важных фактора:

1. Возбудитель - гноеродный микроб, обладающий свойством вирулентности;

2. Входные ворота - куда, и каким образом внедрился возбудитель;

3. Организм человека с его защитными силами.

Классификация гнойной хирургической инфекции:

1. По этиологическому признаку:

- неспецифическая аэробная;

- гнилостная

- анаэробная

- специфическая и др.

2. По клиническому течению:

- острая

- хроническая

3. По распространенности:

- общая

-местная

Основными возбудителями являются:

- стафилококки (1 место), стрептококк (2 место), пневмококк, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, грибы и т.д.

Возбудитель, попадая в организм, начинает сою жизнедеятельность не сразу, а через 5-6 часов. Поэтому начинать лечебно-профилактические мероприятия необходимо как можно раньше.

Местная реакция:

- покраснение (гиперемия) кожи, которое происходит из-за расширения кровеносных сосудов;

- припухлость, причиной которой является повышенная проницаемость капилляров и мелких вен;

- боль и болезненность при пальпации;

- местное повышение температуры определяется прикосновением;

- нарушение функции происходит из-за боли и отека.

Общая реакция:

- чувство жара, озноб;

- повышение температуры тела;

- недомогание слабость, разбитость;

- головная боль, головокружение;

- тошнота, потеря аппетита;

- тахикардия, одышка;

- спутанность сознания;

- увеличение печени и селезенки;

- изменение в ОАК и ОАМ.

Выраженность общей реакции зависит от вирулентности и массивности инфекции, реактивности организма и локализации гнойного очага.

Воспалительный процесс протекает в 3 стадии:

1. стадия воспалительного инфильтрата

2. стадия абсцедирования

3. стадия секвестрации.

В 1 стадии на фоне вышеперечисленных признаков воспаления пальпируется плотный болезненный инфильтрат. Во 2 стадии очаг расплавляется, образуется полость, наполненная гноем, появляется флюктуация, в центре гнойника. В 3 стадии вскрывшийся гнойник опорожняется, и явления воспаления стихают.

Принципы лечения больных с гнойной хирургической инфекцией:

Местное лечение:

В стадии воспалительного инфильтрата - главное ограничить воспаление - лечение консервативное, применение криотерапии (холодом), или тепла, обкалывание новокаином с антибиотиками, УВЧ, УФО.

В стадии абсцедирования - своевременное вскрытие гнойника (показанием является флюктуация в центре гнойника). Нельзя выдавливать гной, так как нарушается грануляционный слой! После опорожнения полости гнойника, ревизии и промывания растворами антисептиков - дренирование различными способами. Важно также соблюдение покоя (иммобилизация).

Общее лечение:

1. Антибиотикотерапия.

2. Борьба с интоксикацией.

3. Повышение иммунитета.

4. Восстановление функции внутренних органов.

Отдельные виды острой аэробной хирургической инфекции:

Фурункул - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и расположенной рядом сальной железы. Причины: нарушение личной гигиены, микротравмы, снижение иммунитета, переохлаждение организма, неполноценное питание, сахарный диабет. Возбудитель чаще стафилококк.

Симптомы: на коже болезненный конусовидный бугорок с инфильтрацией тканей вокруг него, в центре - волос. Постепенно нарастает отек, боль, увеличивается инфильтрат. Волосяной мешочек и сальная железа подвергаются некрозу, образуя, гнойный стержень. После самостоятельного отторжения или удаления стержня остается небольших размеров рана, заживающая путем рубцевания через 4-5 дней. Появление нескольких фурункулов одновременно или последовательно называется фурункулезом.

Лечение: в стадии серозной инфильтрации - обработка кожи вокруг фурункула спиртом, 2% салициловым спиртом, сухое тепло (яйцо, мешочек с солью), УВЧ, УФО, - иногда новокаиновая блокада, (ихтиоловая мазь, мазевые повязки, компрессы - нельзя! (Они разрыхляют кожу, способствуют распространению инфекции). В стадии абсцедирования - вскрытие, дренирование гнойника, лечение гнойной раны.

Общее лечение: витаминотерапия, антибиотикотерапия (по показаниям), аутогемотерапия.

Карбункул - острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных луковиц и прилегающих к ним сальных желез, распространяющееся на всю толщу кожи и подлежащие ткани. Возможны обширные некрозы тканей, воспаление лимфатических сосудов и узлов. Типичная локализация - лицо, затылок, спина.

Симптомы: красноватая припухлость, быстро увеличивающаяся в размерах, постепенно приобретающая сине-багровый цвет. Боль. Повышение температуры тела до 39 гр. на 2-3 сутки на верхушке инфильтрата отслаивается эпидермис, появляются несколько точечных гнойников. Некротические стержни в течение 3-5 дней объединяются в единый гнойно-некротический конгломерат. Гнойник прорывается наружу через одно или несколько отверстий. Выражены симптомы интоксикации: температура, озноб, слабость, головная боль, изменение в ОАК, в печени, почках. При локализации карбункула на лице, особенно в области носогубного треугольника - опасность распространения процесса на вены и оболочки мозга.

Лечение: на ранних этапах - обкалывание инфильтрата новокаином с антибиотиками, протеолитические ферменты парентерально (ускоряют некролиз), УВЧ, УФО, сухое тепло. Антибиотико -, витамино -, десенсибилизирующая терапия. При прогрессировании некроза - линейное рассечение тканей, удаление некротических масс в пределах здоровых. При локализации процесса на лице и больным сахарным диабетом - показана госпитализация.

Гидраденит - гнойное воспаление потовых желез. Возбудитель стафилококк. Чаще в подмышечной области (после бритья, переохлаждения).

Симптомы: вначале плотный болезненный конусовидный узелок красноватого, затем багрового цвета. На 3-4 сутки - расплавление потовой железы, образование абсцесса. При распространении на соседние потовые железы - возникает массивный конгломерат («сучье вымя»).

Лечение: сочетание гигиенических и лечебных мероприятий. Осторожно выбрить волосы, обработать антисептиком (в подмышечной впадине йод не применять!), УВЧ, УФО, сухое тепло. При абсцедировании - вскрытие - левомеколь - мази на жировой основе. По показаниям: антибиотики, сульфаниламиды, витаминотерапия.

Абсцесс- скопление гноя, отграниченное от окружающих тканей пиогенной оболочкой. Возбудитель: стафилококк, стрептококк, кишечная палочка. Он может развиваться в мягких тканях, например, после внутримышечных инъекций, произведенных с нарушением правил асептики. Абсцесс может появиться и во внутренних органах (легких, печени, головном мозге).

Симптомы: зависят от локализации абсцесса и его размеров. При поверхностном расположении гнойника всегда присутствуют 5 классических признаков воспаления. Флюктуация основной признак абсцесса. При расположении абсцесса в глублежащих тканях эти симптомы проявляются не всегда, но характерна ремитирующая температура тела с размахом в 1,5-2 гр., озноб, боль, отграниченное уплотнение в тканях, отек. Для уточнения диагноза - диагностическая пункция. Если получен гной - абсцедирование.

Лечение: в стадии серозного инфильтрата - консервативное (УВЧ, УФО, компрессы с мазью Вишневского, обкалывание АБ). При абсцедировании - вскрытие, туалет и ревизия полости гнойника (разрыв перемычек), лечение гнойной раны + АБ (с учетом чувствительности), витамины и т.д. Возможна пункция абсцесса и промывание полости растворами антисептиков. Маленькие абсцессы иссекают полностью.

Флегмона - гнойное разлитое воспаление жировой клетчатки (подкожной, межмышечной, околопочечной, околопрямокишечной и т.д.). Различают флегмоны:

- первичные (возникают при непосредственном внедрении микробов);

- вторичные (воспаление распространяется на клетчатку из окружающих тканей - при остеомиелите);

- - ограниченные;

- - распространенные;

--- эпифасциальные (поверхностные);

--- субфасциальные (глубокие).

Флегмона начинается с появления серозного выпота в клетчатке, затем развивается её некроз, образуются гнойные полости.

Симптомы: протекает остро, с выраженными местными признаками воспаления и общими симптомами интоксикации (повышение температуры тела, озноб, сопровождающийся проливным потом, головная боль). Плотный инфильтрат размягчается, появляется флюктуация. Флегмона сопровождается лимфаденитом, лимфангитом, тромбозом сосудов. Глубокие флегмоны длительное время не дают местных признаков, что затрудняет диагностику. Прогноз всегда серьёзный.

Лечение: только в условиях стационара. Консервативное - в начальных стадиях, при нагноении - оперативное под наркозом с широким вскрытием полостей и затеков (чаще несколькими разрезами) с последующим дренированием + комплексные консервативные мероприятия: функциональный покой пораженной области, инфузионная, дезинтоксикационная терапия.

Рожистое воспаление - острое воспаление кожи или слизистых оболочек. Возбудителем является гемолитический стрептококк. Заболевание относится к аэробной неспецифической инфекции. Возбудитель входит через входные ворота (мелкие ранки) и через 2-7 дней появляются клинические признаки заболевания. Чаще всего поражаются нижние конечности, лицо.

Формы рожи:

- эритематозная;

- буллезная (с пузырями);

- пустулезная (с нагноившимися пузырями);

- геморрагическая (С кровянистыми пузырями);

- некротическая;

- флегмонозная (с захватом подкожной клетчатки);

- мигрирующая (переходящая с участка на участок). Симптомы: протекает с тяжелой интоксикацией: острое начало, недомогание, слабость, головная боль, подъем t до 39-40 гр., нарушается сон, иногда спутанное сознание, бред, тахикардия, возможны тошнота, рвота, изменения в ОАК - лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. Внешние признаки: резко ограниченное покраснение кожи в виде «языков пламени», выраженный отек, больше на периферии очага, отек плотный при пальпации - болезненность. Регионарные л/у увеличены, регионарный лимфангит.

Местное лечение: УФО, возвышенное положение конечности, для улучшения венозного оттока, повязки с сухим стрептоцидом, пузыри вскрывают и накладывают повязки с фурацилином. Некротическая форма - требует кожной пластики.

Общее лечение: АБ, сульфаниламиды, инфузионная, дезинтоксикационная терапия, витамины, антигистаминные препараты.

Остеомиелит - гнойное воспаление костного мозга, распространяющееся на компактное и губчатое вещество кости и надкостницу. В 80% случае возбудитель - золотистый стафилококк.

Различают:

1) острый гематогенный остеомиелит (когда инфекция попадает в костный мозг с током крови, из другого гнойного очага в организме - эндогенный путь);

2) травматический остеомиелит - после травм, чаще открытых переломов - экзогенный путь.

3) контактный остеомиелит - при распространении гнойного процесса из мягких тканей на кость (н-р, панариций).

Острый гематогенный остеомиелит: чаще у детей, чаще у мальчиков, причина - травмы, переохлаждение, гнойничковые заболевания. Процесс начинается в костном мозге - по костным каналам - на надкостницу, последняя отслаивается, нарушается питание участка кости - омертвение его и отторжение (секвестрация). Вокруг секвестра - секвестральная коробка. Скопившийся под надкостницей гной постепенно разрушает её, прорывается в мягкие ткани, а затем наружу, образуя гнойные свищи, через них же выделяются кусочки секвестров. Течение остеомиелита при закрытых свища обостряется. Секвестры поддерживают воспаление, которое приобретает хроническое течение.

Симптомы: острое начало с подъёмом t до 39-40 гр., характер её постоянный, боль в конечности. Сознание спутанное, бред. Одышка, тахикардия, до 100-120 в мин, нарушен сон. Боль приобретает распирающий характер. В ОАК - лейкоцитоз, ускоренное СОЭ. Через 2-3 дня - местные симптомы - отек, болезненность при пальпации, активных и пассивных движениях, вынужденное положение, ограничение движений в суставах, позже - гиперемия кожи над очагом, флюктуация в месте скопления гноя. На рентгенограмме изменения выявляются через 2-3 недели после появления боли.

Лечение: иммобилизация конечности, дезинтоксикационная терапия, АБ. Оперативное вскрытие поднадкостничных абсцессов или трепанация кости для опорожнения гнойника.

Хронический остеомиелит - часто рецидивирует, сопровождаясь образованием новых свищей. Конечность деформируется, нарушаются движения в суставах, возможны патологические переломы.

Осложнения: амилоидоз печени и почек.

Лечение: оперативное - трепанация кости, удаление секвестров и нежизнеспособных тканей.

Общая гнойная инфекция - сепсис:

Тяжелое заболевание, относится к хирургической неспецифической инфекции, обусловлено разнообразными микроорганизмами и их токсинами. От инфекционных заболеваний сепсис отличается незаразностью и отсутствием инкубационного периода. От хирургических инфекций отличается, тем, что не является заболеванием определенного органа или ткани, т.к. возбудитель находится в кровеносном русле - это генерализованная инфекция. Сепсис составляет от 5 до 20% больных гнойных отделений. Летальность - до 60%.

Классификация сепсиса:

1. По виду возбудителя:

- стафилококковый,

- стрептококковый,

- колибациллярный,

- неклостридиальный,

- клостридиальный,

- смешанный.

2. По расположению входных ворот:

- хирургический,

- урологический,

- гинекологический,

- отогенный,

- тонзилогенный.

3. По наличию или отсутствию видимого очага инфекции:

- первичный (криптогенный - первичный очаг не выявлен),

- вторичный.

4. По времени возникновения:

- ранний (до 14 дней с момента появления первичного очага),

- поздний (после 14 дней с момента появления первичного очага).

5. По клиническому течению:

- молниеносный - все симптомы развиваются за несколько часов, очень высокая летальность,

- острый - за несколько дней,

- подострый - за несколько недель, исход чаще благоприятный,

- хронический - течет годами с обострениями и ремиссиями.

6. По наличию или отсутствию гнойных метастазов:

- септицемия - сепсис без метастазов - характерно массивное поступление в кровь токсинов, тяжелая интоксикация, в крови могут обнаруживаться бактерии,

- септикопиемия - характерны бактериемия и гнойные метастазы в различных органах. Чаще из крови высеиваются стафилококки.

Симптомы: Для сепсиса характерна высокая t тела 40-41 гр. При септикопиемиии - гекическая кривая, при септицемии, постоянно высокая t кривая. Отмечаются потрясающие ознобы, проливные поты, быстро наступает обезвоживание, истощение. Черты лица заостряются, кожа сухая с землистым оттенком или желтушная. Поведение больных неодинаково: одни вялые, апатичные, другие - возбужденные. Головная боль, бессонница, раздражительность. Язык сухой с белым налетом, печень и селезенка увеличены, тахикардия, снижения АД. Одышка, дыхание поверхностное. Запоры, в тяжелых случаях - поносы. Тошнота, рвота. Кровоизлияния на коже и слизистых, иногда - кровотечения из раны. Нередко развивается пневмония, микроинфаркты в селезенке, почках и других органах. Прогрессируют пролежни. В ОАК лейкоцитоз, лимфопения, СОЭ увеличено, эритропения, Нв снижен, гипопротеинемия. В крови высевается бактерии. В ране - грануляции вялые, серые, легко кровоточат, отделяемое скудное

. раневая поверхность увеличивается. Гибель наступает из-за тяжелой интоксикации и гнойных очагов в организме.

Самое тяжелое осложнение сепсиса - септический шок. Симптомы септического шока яркие и возникают внезапно:

- ухудшение состояния,

- падение АД ниже 70-80 мм. рт.ст.,

- появление одышки, тахикардии более 90 ударов в мин,

- снижение диуреза до 500 мл в сутки,

- появление нервно-психических расстройств,

- появление диспепсических расстройств,

- аллергическая реакция кожи (петехии, сыпи).

Уход за больным: больному необходимо выделить специальную палату. Исключительное значение имеет уход за полостью рта, кожей, дыхательная и лечебная гимнастика, смена белья, кварцевание и уборка палаты, полноценное питание каждые 3 часа (высококалорийная пища с большим содержанием белков, витаминов).

Лечение:

1. Активное хирургическое лечение первичного и вторичного гнойных очагов.

2. Общая интенсивная терапия, включающая АБ-ую терапию, борьбу с интоксикацией, восполнение энтеропотерь.

3.Специфическая иммунизация, коррекция системы свертывания крови.

4. Поддержание ССС, функции дыхания, печени, почек.

Особенности сестринского ухода за больными с аэробной хирургической инфекцией:

1. Идеальная чистота в палатах.

2. Охранительный режим.

3. Точное соблюдение сан-эпид. режима.

4. Соблюдение правил асептики.

5. Соответствующая требованиям обработка инструментов и перевязочного материала.

6. Проветривание палат, применение дез. средств при их уборке.

7. Кварцевание.

8. Точное выполнение назначений врача.

9. Уметь защитить себя от микробного инфицирования (спец. одежда, маски, перчатки, антисептические средства).

10 Комплекс мероприятий по обеспечению ухода за постелью больного, предметами ухода.

ЛЕКЦИЯ № 7

«АНАЭРОБНАЯ И СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ, СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС».

Анаэробная инфекция -тяжелая токсическая раневая инфекция с преимущественным поражением мышечной и соединительной ткани, вызванная анаэробными микроорганизмами. Анаэробы размножаются без доступа кислорода и вызывают клиническую картину без признаков типичной воспалительной реакции организма на инфекцию.

Различают следующие виды анаэробной инфекции:

1) клостридиальная, вызываемая клостридиями, особыми бактериями, имеющими споры и очень устойчивыми к термическим и химическим факторам (столбняк, газовая гангрена).

2) неклостридиальная, вызываемая неклостридиальной группой анаэробов, не образующих спор. Это представители обычной аутомикробной флоры человека (гнилостная хирургическая инфекция).

Газовая гангрена.

Летальность 10-90%. Чаще при ранениях нижних конечностей, сильном загрязнении раны землей. Ослабленность организма, кровопотеря, нарушение кровообращения способствуют развитию заболевания. Инкубационный период 4-14 суток.

Местные симптомы: боли в ране, чувство распирания в конечности. Из раны выбухают ткани грязно-серого или серо-зелёного оттенка. В тканях вокруг раны определяется газ, который может выделяться со дна раны, пальпаторно - крепитация, на коже появляются пузыри - флектены, наполненные геморрагической жидкостью. Кожа бледная, холодная, пульс на периферии отсутствует. Из раны - зловонный запах. Нарастание отека, т.е. прогрессирование процесса, можно подтвердить наложением вокруг конечности нити: в течение нескольких часов она «врезается» в кожу. Наличие газа в мягких тканях подтверждается рентгенологически. По преобладающему симптому различают 4 формы газовой гангрены:

1. Эмфизематозная (классическая) - выражено газообразование.

2. Отёчно-токсическая - превалирует отек, газообразование недостаточное.

3. Флегмонозная - мене бурное течение, ограничивается каким-нибудь участком.

4. Путридная (гнилостная) - развивается очень бурно, сопровождается быстрым распадом тканей.

Общие симптомы: тяжелая интоксикация организма. Поступление токсинов в кровь (токсемия) приводит к развитию инфекционно-токсического шока. Первоначальное возбуждение сменяется глубокой заторможенностью, возможна потеря сознания. t 39-40 гр., тахикардия, падение АД, дыхание учащенное, поверхностное. Язык сухой, жажда, рвота. В ОАК - лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ увеличено, Нв падает, эритропения. Развивается олигурия, затем анурия. В ОАМ - белок, эритроциты. При несвоевременном лечении - смерть в течение 2-3 суток.

Профилактика:

а) специфическая - введение 30000 ЕД противогангренозной сыворотки и противогангренозного бактериофага (при обширных грязных ранах).

б) неспецифическая - ранняя радикальная ПХО с иссечением нежизнеспособных тканей. При подозрительном состоянии вести наблюдение за раной, не накладывая первичных швов. АБ - терапия, хорошая иммобилизация.

Лечение:

1.Оперативное: как можно раньше! Производят глубокие (до кости) разрезы по всей длине пораженных участков (лампасные разрезы) от 2 до 5. Суставы не пересекают, не нарушают целостность круглых сосудов. Удаляют гематомы, некротизированные мышцы, вскрывают полости. Рану оставляют открытой, повязки с перекисью водорода - рыхло, поверхностно. По жизненным показаниям - ампутация конечности.

2. Специфическое: в/в капельно медленно (1мл/мин) вводят поливалентную противогангренозную сыворотку ( при установленном возбудители - моновалентную) 150 000 - 200 000 ЕД в теплом изотоническом растворе NaCl.

3. Общее лечение:инфузионная терапия до 4 литров в сутки (гемодез, полидез, реополиглюкин, белковые кровезаменители), барокамера, переливание крови, АБ, витамины, посиндромная терапия, диетическое питание.

Сестринский процесс при уходе за больными с газовой гангреной:

1. Отдельная палата.

2. Индивидуальный пост м/с и врача.

3. Бельё, инструменты, халаты проходят специальную обработку отдельно.

4. Все перевязки - в перчатках и фартуке.

5. Уборка палат 2 раза в день с использованием 6% раствора перекиси водорода и 1% моющего средства. Весь уборочный инвентарь автоклавируется 20 мин при 2 атм.

6. Используемый перевязочный материал собирают в закрытую ёмкость и затем сжигают.

7. Стерилизация инструментов дробная (повторная) с целью уничтожения микробов.

Столбняк.

Острое общее инфекционное заболевание, вызываемое анаэробной спороносной палочкой (Clostridium tetani) и осложняющее течение раневого процесса. Столбнячная палочка широко распространена в природе, её споры встречаются на поверхности тела, в кишечнике человека и животных. Входные ворота - любая рана. Необходимым условием для развития столбняка являются:

- наличие мертвых тканей,

- отсутствие аэрации раны,

- снижение сопротивляемости организма.

Инкубационный период от 2 суток до 3 недель и более.

Возбудители столбняка выделяют токсины нейротропного действия, чем и обусловлена клиника заболевания. В продромальном периоде - общее недомогание, головная боль, подергивание и судорожные сокращения мышц вокруг раны, иногда повышение t , светобоязнь, ригидность, мышечная гипертония.

При восходящей форме ригидность возникает в поврежденной конечности, при нисходящей - начинается с жевательной мускулатуры (тризм), что затрудняет открытие рта. Затем присоединяются судорожные сокращения мимических мышц (сардоническая улыбка). Потом в процесс вовлекаются затылочные мышцы и мышцы спины, брюшной стенки. Развиваются клонические судороги всей скелетной мускулатуры. Голова больного запрокидывается назад, позвоночник изгибается к кпереди, больной как бы опирается на затылок и пятки (опистотонус). Сознание сохранено. Самые незначительные раздражения приводят к приступу судорог (световые, звуковые, механические), продолжающемуся 1-2 мин и повторяющемуся через 30мин - 1 час. Возникает спазм мышц гортани, глотки, диафрагмы, межреберных мышц, всё это затрудняет дыхание, возможна его остановка. При сильных судорогах могут происходить переломы костей (чаще позвоночника, ребер), разрывы мышц и полых органов. Отмечается подъём t до 40-42 гр., тахикардия, одышка, обильный пот.

Профилактика:

Плановая профилактика:

- введение АКДС с детского возраста по прививочному календарю,

- ревакцинация людей определенных профессий, где высок риск заболевания столбняком.

Экстренная профилактика:

- специфическая: введение 3000 МЕ ПСС или 400 МЕ противостолбнячного иммуноглобулина по Безредке.

- неспецифическая: раннее и радикальное проведение ПХО

Местное лечение:

- оперативное - это ПХО, при этом удаляют некротизированные ткани и обеспечивают доступ воздуха в глубину раны,

- протеолитические ферменты, которые очищают рану и ускоряют её заживление.

Общее лечение:

Специфическое:

- введение ПСС в дозе 150 - 200 000 МЕ, 1 мл СА,

Неспецифическое:

- насыщение организма кислородом с помощью барокамеры,

- применение АБ широкого спектра действия,

- введение противосудорожных препаратов: аминазина, дроперидола, седуксена, реланиума, барбитуратов, хлоралгидрата в клизме - «нейроплегическая смесь».

Роль медицинской сестры в уходе за больными столбняком.

1. Создать полный покой, оградив от любых раздражителей (на окнах - шторы, тишина и т.д.).

2. Изолированная палата, индивидуальный пост среднего и младшего медицинского персонала в палате (приступ - в любую минуту).

3. При спазме уретры - мочу выпускают 2 раза в сутки резиновым катетером, судно - резиновое, предварительно анестезия.

4. Проветривание палаты, предупреждение переохлаждения больного.

5. Борьба с запорами - очистительная клизма.

6. Обработка полости рта, гигиенический уход за кожей, подмывание больного - производить аккуратно, во избежание судорожного припадка.

7. Питание через назо-гастральный зонд. Пища должна быть механически обработанной, жидкой, высококалорийной, легкоусвояемой, с большим содержанием витаминов.

Хирургический туберкулёз

Х. т. - это формы общего туберкулеза, требующие хирургического лечения.

По локализации различают:

- легочные формы,

- внелегочные формы (чаще опорно-двигательный аппарат).

Костно-суставной туберкулез:

Протекает в 3 фазы:

1. Начальная с локализацией очага в кости,

2. Артритическая с вовлечением в процесс сустава,

3.Фаза остаточных изменений.

Наиболее подвержены заболеванию позвоночник (туберкулезный спондилит), крупные суставы - тазобедренный (туберкулезный коксит), коленный (туберкулезный гонит). Дети болеют чаще.

Клинические проявления:

Общие симптомы: развиваются постепенно, вначале мало выражены. Появляется вялость, легкая утомляемость, недомогание, потеря аппетита, бледность кожных покровов, субфебрильная t . Затем появляются боли, нарушение функции сустава.

Местные симптомы: Область сустава деформируется, конечность либо утолщается, либо истончается. Кожа над суставом обычно не изменяется, отмечается повышение местной t . Постепенно развивается контрактура сустава. В далеко зашедших случаях при поражении позвоночника, образуется горб (гиббус). Может произойти укорочение конечности, порочное положение её, наличие свищей. Типичны для tbc холодные абсцессы - натечники. Гной из очага поражения спускается в силу тяжести на значительные расстояния. Натёчник имеет вид флюктуирующей безболезненной опухоли.

Лечение:

1. АБ (фтивазид, тубазид, ПАСК, стрептомицин, канамицин, гентомицин).

2. Иммобилизация конечности (гипсовые повязки, кроватка, при поражении позвоночника, лонгета на конечность).

3. Оперативное лечение: по показаниям производят некрэктомию с удалением околосуставных очагов, резекцию сустава. Ампутация - в исключительных случаях. Туберкулезные абсцессы опорожняют путем пунктирования.

4. Реконструктивные операции при деформации, укорочении конечности, а контрактуры лечат вытяжением.

5. Обязательное длительное санаторно-курортное лечение практически до выздоровления.

Хирургическое лечение tbc легких:

1. Создание искусственного пневмоторакса - дозированное введение воздуха в плевральную полость с целью поджатия легкого и выключения его из дыхания.

2. Торакопластика - удаление нескольких ребер, что приводит к западению грудной клетки и спадению кавернозной полости. Большие каверны вскрывают, опорожняют от гнойных масс, заполняют тампонами с мазью Вишневского.

3. Резекция доли, 2-х долей, 2-3-х пораженных сегментов, всего легкого - пульмонэктомия.

Туберкулезный лимфаденит.

Развивается в результате фиксации микробов в л/у при распространении туберкулезной инфекции по лимфатическим путям. Л\у увеличены, спаяны. При распаде - размягчение в центре, возможен прорыв гноя с образованием свища.

Лечение: УФО, витаминотерапия, АБ. Свищи вскрывают.

ЛЕКЦИЯ № 8

«ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕИ, ПИЩЕВОДА, СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС»

Различают резанные, колотые и огнестрельные ранения шеи. Протекают тяжело, вследствие расположения в области повреждения крупных сосудов, трахеи и пищевода. Резаные раны имеют обычно поперечное направление. Сопровождаются повреждением вен, значительным кровотечением, возможна воздушная эмболия, а ранения трахеи - появлением подкожной эмфиземы шеи и лица. Повреждения стенки пищевода приводят к воспалению окружающей клетчатки и медиастиниту. Ранения сонных артерий сопровождаются профузным, часто смертельным кровотечением. При повреждении грудного лимфатического протока истекает лимфа (до 1 л), постоянное истечение лимфы приводит к смерти от истощения.

Лечение: первая помощь при ранении крупных сосудов - временная остановка кровотечения путем пальцевого прижатия артерий к поперечному отростку 6 шейного позвонка, наложение жгута с шиной на противоположной стороне, наложение кровоостанавливающего зажима, когда в зияющей ране виден поврежденный сосуд.

Раны гортани и трахеи ушивают однорядными шелковыми швами. При нарушении дыхания - накладывают трахеостому. Дефекты в стенке пищевода ушивают двухрядными швами, рану дренируют. В случае воздушной эмболии производят массаж сердца, пункцию и отсасывание воздуха из правых предсердия и желудочка.

Острые воспалительные заболевания шеи: фурункулы, карбункулы, лимфаденит, флегмона шеи, tbc л\у см в предыдущих лекциях.

Заболевания щитовидной железы:

Наиболее часто встречается зоб - увеличение щитовидной железы.

Формы зоба:

1. Диффузный

2. Узловой

3. Диффузно-узловой (смешанный).

По распространенности:

1. Эндемический зоб - вследствие недостаточного количества йода в воде и пище (Кавказ, Узбекистан, Поволжье и др.)

2. Спорадический зоб - единичные случаи (встречается в любой местности).

3. Эпидемический зоб - в местах большого скопления людей (казармы, лагеря, школы).

В зависимости от функционального состояния железы:

1. Гипертиреоидный - зоб с повышенной активностью.

2. Гипотиреоидный - зоб с пониженной активностью.

3. Эутиреоидный - зоб без нарушения функции.

Степени развития зоба:

1 степень: увеличен перешеек железы, видимый при глотании.

2 степень: при пальпации определяются боковые доли.

3 степень: железа изменяет контуры шеи и видна во время осмотра.

4 степень: резко изменена форма шеи («толстая шея»).

5 степень: железа достигает очень больших размеров.

Увеличение щитовидной железы 5 степени (на рисунке).

Клиническая картина: Диффузный токсический зоб изменяет контуры шеи. При узловой форме может быть увеличена одна доля щитовидной железы или часть её. При смешанной форме в диффузно увеличенной железе пальпируются единичные или множественные узлы. Консистенция зоба может быть как мягкой, так и плотной. При глотании зоб следует за движением гортани и трахеи. Большой зоб может сдавливать трахею, шейные нервы, пищевод. Отмечается «чувство неловкости» в области шеи при движениях, сухой кашель, охриплость голоса, затруднение дыхания, чувство тяжести в голове при наклонах тела. Возможны явления гипотиреоза: замедленная реакция на внешние раздражители, снижение умственной и физической работоспособности, вялость, зябкость, брадикардия, снижение рефлексов. Диагноз устанавливают на основании осмотра, пальпации, УЗИ, радиоизотопного исследования с йодом.

Лечение:комплексное - терапевтическое + хирургическое в зависимости от формы зоба и функции железы. При узловой форме - только хирургическое лечении, в связи с опасностью злокачественного перерождения - производят удаление узлов.

При диффузном зобе с гипофункцией - назначают заместительную терапию (тиреоидин), проводится операция - резекция щитовидной железы.