Предоперационная инфузионная терапия.
Предоперационная инфузионная терапия направлена на коррекцию имеющейся гиповолемии и дегидратации, кислотно-основного состояния (КОС) и электролитных нарушений. Оценка степени дегидратации, основанная на клинических признаках, представлена в табл. 33.2.
| Табл. 32.2. Оценка степени дегидратации у новорожденных детей | |||
| Показатель | Степень дегидратации | ||
| 5% (умеренная) | 10% (средняя) | 15% (тяжелая) | |
| Сознание | Ясное | Спутанное | Ступор |
| Губы и слизистые | Сухие | Сухие | Очень сухие |
| Тургор кожи | Удовлетворительный | Снижен | Резко снижен |
| Пульс | Норма | Умеренная тахикардия | Выраженная тахикардия |
| Частота дыхания | Норма | Учащено | |
| АД | Норма | Норма | Снижено |
| Глаза | Норма | Запавшие | Запавшие |
| Диурез | Норма | Снижен | Снижен |
| Плотность мочи | Норма | Повышена | Резко повышена |
Продолжительность проведения предоперационной подготовки зависит от степени дегидратации. При дегидратации 1 степени - время предоперационной подготовки может ограничиться 4 часами. При дегидратации 2 степени - время предоперационной подготовки при отсроченных оперативных вмешательствах должно быть не меньше 12-24 часов. При дегидратации 3 степени предоперационная подготовка занимает столько времени, сколько необходимо для коррекции имеющихся нарушений - сутки, двое и более.
Весь период восполнения объема циркулирующей крови (ОЦК) и коррекции водно-электролитных нарушений можно разделить на 3 этапа:
Первый этап - лечение имеющегося гиповолемического шока или тяжелой степени дегидратации, сопровождающиеся серьезными нарушениями центральной гемодинамики. Стартовыми растворами в этом случае являются коллоидные растворы: свежезамороженная плазма или 5% раствор альбумина в объеме 15-20 мл/кг, при необходимости назначаются цельная кровь или эритроцитарная масса - 10 мл/кг. В последние годы, в детской практике, в том числе и у новорожденных, получили распространение коллоидные плазмозамещающие растворы на основе гидроксиэтилированного крахмала (HAES-steril, Инфукол и др.), предназначенные для лечения гиповолемии и шока. Препараты этой группы обладают отличными гемодинамическими эффектами, восстанавливают микроциркуляцию, улучшают доставку кислорода тканям.
После стабилизации показателей артериального давления, уменьшения тахикардии, улучшения периферической микроциркуляции приступают ко второму этапу - восполнению дефицита экстрацеллюлярной жидкости и натрия и коррекции метаболических нарушений в течение последующих 6-8 часов. Инфузионная терапия включает бессолевые (глюкоза) и солевые кристаллоидные растворы (Рингер-лактат, 0,9 % раствор NaCl и др.) в соотношениях в зависимости от вида дегидратации (изо-, гипо- или гипертоническая) (Табл.32.3).
| Табл.32.3. Инфузионная терапия в зависимости от вида дегидратации | ||||||
| Тип | Na+ плазмы | Потери В/Э | ЭЦЖ объем | ИЦЖ объем | ЭЦЖ осмолярность | Лечение |
| Изотони-ческая | 130-150 | В µ Э | ¯ µ потерям | - | - | Рингер- лактат |
| Гипото-ническая | < 130 | В > Э | ¯¯ | | ¯ | Вода и Э |
| Гиперто-ническая | >150 | В < Э | ¯ или норма | ¯ | | Вода и ¯ Э |
где: ЭЦЖ- экстрацеллюлярная жидкость; ИЦЖ- интрацеллюлярная жидкость; В- вода; Э- электролиты; µ- пропорционально к; - повышение; ¯- понижение.
Основными показателями адекватности проводимой терапии на первых 2-х этапах являются нормализация показателей гемодинамики (снижение ЧСС, повышение системного артериального давления, повышение центрального венозного давления, диурез не менее 1 мл/кг/час).
Третий этап - возмещение К+, имеющего важное значение для нормального функционирования нервно- мышечных синапсов, проводящей системы сердца, сокращения мышечных волокон и т.д.. Включение в инфузионную программу препаратов калия возможно только после достижения адекватного диуреза. Основные принципы возмещения К+ следующие:
а/ общая доза не должна превышать 3 мэкв/кг/24 часа;
б/ скорость введения не должна превышать 0,5 мэкв/кг/час;
в/ препараты К+ лучше вводить в 10% р-ре глюкозы с добавлением инсулина
г/ полная коррекция тяжелого дефицита К+ должна занимать 4-5 дня.
При проведении инфузионной терапии, необходимо помнить, что значительное число факторов влияет на объемы потерь жидкости у новорожденных. В частности, новорожденные очень чувствительны к изменениям микроклимата (температуры, влажности) и адекватности кондиционирования дыхательной смеси и др. Потому инфузионная терапия должна корректироваться с учетом текущих патологических потерь:
1. Повышение температуры тела на 1 Со приводит к повышению потерь жидкости на 12 %.
2. Тахипноэ: на каждые 10 дых. сверх нормы - 10 мл/кг/сут
3. Парез кишечника:
1 степень - коррекция не требуется
2 степень - +20 мл/кг/сут.
3 степень - +40 мл/кг/сут.
4. Диарея - +20-40 мл/кг/сут.
5. Перспирация - +1.5 мл/кг/час
6. ИВЛ - +25-30 мл/кг/сут.
7. При невозможности учета объема рвотных масс и отделяемого из кишечника - +20 мл/кг/сут.
8. Рвота - + 20 мл/кг/сут.
9. Инкубатор - + 10 мл/кг/сут.
10.Желтуха - + 30 мл/кг/сут.
32.6.2. Интраоперационная инфузионная терапия.
При кратковременных оперативных вмешательствах (менее 1 часа) у здоровых новорожденных обычно не требуется проведение интраоперационных внутривенных вливаний в том случае, если: отсутствует предоперационный дефицит жидкости или он незначителен, имеется короткий период голодания, кровопотеря минимальна, возможен ранний послеоперационный прием жидкости. К таким операциям можно отнести грыжесечение, операции по поводу водянки оболочек яичка, перекрута яичка, циркумцизию, малые ортопедические операции и др.
При длительных и травматичных оперативных вмешательствах расчет необходимого объема инфузии во время операции должен учитывать:
1. Физиологическую часовую потребность.
2. Имеющийся дефицит жидкости.
3. Потери в “третье” пространство.
4. Кровопотерю.
Физиологическая часовая потребность в жидкости (ФПЖ) у новорожденных детей составляет 3 мл/кг/час. Основными растворами для восполнения ФПЖ являются физиологический раствор с 5% глюкозой и Рингер- лактат. Назначение только одной глюкозы при длительных операциях может привести к развитию гипергликемии, поэтому добавление Рингер-лактата является целесообразным. Тем не менее, обязателен периодический контроль уровня сахара в крови.
Имеющийся дефицит жидкости восполняется из расчета 1/2 объема за первые 2 часа, или 1/3-1/4 объема за первые 3 часа операции, но не более 3 мл/кг/час. Для инфузии используют физиологический раствор с 5% глюкозой (в соотношении 1:3 или 1:4, в зависимости от типа дегидратации) или Рингер-лактат.
Потери в “третье” пространство. При травматичных оперативных вмешательствах и/или большой кровопотере добавляется дополнительный объем жидкости, необходимый для восполнения потерь ЭЦЖ и секвестрированной в травмированных тканях крови (потери в “третье” пространство). Объем составляет от 1 мл/кг (при ущемленной паховой грыже) до 15 мл/кг/час (при торакоабдоминальных операциях). Расчет количества жидкости, необходимого для восполнения потерь в “третье” пространство, основывается на оценке показателей ЧСС, диастолического АД, микроциркуляции, диуреза (должен составлять 1-2 мл/кг/час) и ЦВД. Для инфузии используют Рингер-лактат и другие сбалансированные солевые растворы, а при значительных потерях - 5% альбумин и свежезамороженную плазму.
Таким образом:
а/ при нетравматичных операциях объем не увеличивается;
б/ при нейрохирургических операциях - 1-2 мл/кг/час;
г/ при интраторакальных операциях - 4-7 мл/кг/час;
д/ при интраабдоминальных операциях- 6-10 мл/кг/час;
Кровопотеря. Решение о гемотрансфузии анестезиолог принимает, основываясь на предоперационном показателях уровней гемоглобина (Hb) (Табл. 32.4.) и гематокрита (Ht) (Табл. 32.5, степени интраоперационной кровопотери.
| Табл. 32.4. Нормальные показатели гемоглобина | |
| Возраст | Уровень гемоглобина (г/л) |
| 1-й день | 200 (180-220) |
| 2 недели | |
| 3 месяца | 100-110 |
Предоперационный Ht у новорожденных, особенно с кардиореспираторными заболеваниями, должен быть не менее 36% (Hb- не менее 120 г/л). У недоношенных и больных новорожденных, исходный показатель Нt меньше 30% и Hb ниже 100 г/л требуют либо предоперационной, либо ранней интраоперационной гемотрансфузии.
Максимально допустимый объем интраоперационной кровопотери (МДОК) можно расчитать по формуле:
МДОК= [ОЦК норм. (мл/кг) х (Ht больного-30)]/Ht больного.
Нормальные значения ОЦК составляют 80-90 мл/кгдля доношенных новорожденных и 90-100 мл/кг - для недоношенных.
Если кровопотеря составляет 1/3 МДОК, то переливают кристаллоидные растворы, при кровопотере от 1/3 до 2/3 МДОК используют кристаллоиды и 5% раствор альбумина, если кровопотеря превышает 2/3 МДОК, то переливают одногруппную эритроцитарную массу.
Один мл кровопотери восполняют 3-4 мл солевых растворов или 1 мл 5% альбумина. Считается, что переливание эритроцитарной массы в объеме 2 мл/кг повышает Ht примерно на 1%, а Hb на 5 г/л.
| Табл. 32.5. Нормальные показатели гематокрита у детей до 1 года: | |||||||||
| 1-2 сут. | 5-6 сут. | 9-10 сут. | 3 нед. | 1 мес. | 2 мес. | 4 мес. | 6 мес. | 8 мес. | 1 год |
| 54-56 |
В итоге общий объем интраоперационной инфузии составляет:
1 час операции – ФПЖ + 1/2 предоперационного дефицита + потери в “третье” пространство + кровопотеря;
2 час операции - ФПЖ+ 1/4 предоперационного дефицита + потери в “третье” пространство + кровопотеря;
3 час операции - ЖФП+ 1/4 предоперационного дефицита + потери в “третье” пространство + кровопотеря;
4 час операции - ЖФП + потери в “третье” пространство + кровопотеря.
Приложение
Лекарственные препараты, применяемые при анестезии и интенсивной терапии у детей
Препараты для премедикации
| Препарат | Доза, мг/кг | ||
| Внутривенно | Внутримышечно | Внутрь | |
| Атропин 0,1% | 0,01 | 0,02 | 0,02 |
| Метацин 0,1% | 0,01 | 0,02 | 0,02 |
| Хлоралгидрат 2% | - | - | 50-70 |
| Клонидин 0,01% | - | - | 3-4 |
| Диазепам 0,5% | 0,1 | 0,1- 0,3 | 0,1- 0,25 |
| Дроперидол 0,25% | 0,1 | 0,15 | 0,2 |
| Фентанил 0,005% | - | 0,001- 0,003 | 0,015- 0,02 |
| Промедол 1% | 0,2 | - | |
| Мидазолам 0,5% | 0,02- 0,06 | 0,06- 0,08 | 0,5- 0,75 |
| Морфина сульфат 1% | 0,05 | 0,1- 0,2 | - |
| Пентазоцин (лексир) 3% | - | 1,5 | - |
| Рогипнол 0,2% | 0,015- 0,03 | 0,03 | - |
| Тавегил 1% | 0,03 | 0,03- 0,05 | - |
| Супрастин 1% | 0,3- 0,5 | 0,3- 0,5 | - |
2. Препараты для введения в общую анестезию
| Препарат | Доза, мг/кг (для внутривенного введения) |
| Гексенал 1% | 4-6 |
| Тиопентал-натрий 1% | 4-6 |
| Метогекситал (бриетал) 1% | 1,5-2 |
| Пропофол (диприван) 1% | 2-2,5 |
| Кетамин (калипсол) 0,5% | |
| Этомидат (гипномидат) 0,2% | 0,3 |
| Натрия оксибутират (ГОМК) 20% | 80-100 |
| Диазепам (седуксен) 0,5% | 0,15-0,3 |
| Мидазолам (дормикум) 0,5% | 0,15-0,3 |
| Дроперидол 0,25% | 0,2-0,3 |