I. Повышение эффективности или количества дофамина
Повышение содержания дофамина в ЦНС
Леводопа – аминокислотный предшественник дофамина, устраняет дефицит дофамина. Применение леводопы в 3 раза снизило летальность среди больных паркинсонизмом. Вместе с тем действие препарата с годами ослабевает, что заставляет повышать его дозу. Это, в свою очередь, ведет к проявлению периферических эффектов дофамина: со стороны сердечно-сосудистой системы - повышение давления, тахикардия, боли в области сердца; со стороны желудка - тошнота, боли в эпигастрии.
В настоящее время используют только комбинированные препараты, содержащие леводопу с периферическими ингибиторами ДОФА-декарбоксилазы, тормозящими преобразование леводопы в дофамин и не проникающими через ГЭБ. При этом терапевтическая концентрация дофамина в мозге обеспечивается леводопой в меньших дозах, что позволяет уменьшить побочные эффекты со стороны ССС и ЖКТ.
Препараты
Леводопа + бенсеразид (мадопар)
Леводопа + карбидопа (наком, синемет, дуэллин).
Уменьшение расщепления дофамина
Селегилин применяют в начале заболевания. Его назначение может отсрочить назначение леводопы.
Повышение чувствительности рецепторов к дофамину
Бромкриптин
Дофаминовый стимулятор
Амантадин
II. Снижение активности ацетилхолина
При паркинсонизме центральные холиноблокаторы менее эффективны, чем препараты леводопы. В то же время их назначение нередко позволяет успешно дополнить действие последних. У пациентов с мягкой симптоматикой лечение можно начинать с приема холиноблокаторов. При прогрессировании заболевания холиноблокаторы замещают препаратами леводопы либо комбинируют с ними.
Препараты
Тригексифенидил (циклодол)
Бипериден (акинетон)
Противоболевые препараты.
Основная роль в антиноцицептивном действии отводитсянаркотическим анальгетикам. Механизм действия последних - связывание и активация “опиатных” рецепторов, в норме чувствительных к эндогенным анальгетикам - эндорфинам.
Один из самых старых НА - морфин (прямой агонист). При подкожном или внутривенном введении 10-20 мг способен снять сильную боль.
Морфин равномерно действует на все виды опиатных рецепторов, отсюда - способность угнетать дыхание, вызывать спазм сфинктеров пищеварительного тракта и мочевыводящих путей (с задержкой мочи), повышенную судорожную готовность; высок наркогенный потенциал.
Вместе с тем имеется и важный позитивный эффект: способность эффективно расширять сосуды малого круга, снижать давление в системе легочной артерии - используется для купирования отека легких.
Из старых аналогов морфина в России широко используют промедол (аналог по большинству показателей, но действует примерно в 2 раза слабее и короче - 3-4 часа
Трамадол - преимущественно влияет на М-рецепторы, поэтому классические опиатные побочные эффекты (зависимость, тремор, запоры, угнетение дыхания) выражены значительно слабее. По мощности находится между морфином и промедолом, причем толерантности к препарату не возникает. Удобен как анальгетик при хроническом болевом синдроме, но при операциях активность недостаточна.
Бупренорфин, напротив, предпочтителен в хирургии. Это очень мощный препарат (более, чем в 20 раз активнее морфина).
Буторфанол (морадол, стадол) - тоже мощнее морфина и меньше угнетает дыхание, удобен в хирургической практике. Считают, что он превосходит даже фентанил по антистрессовым свойствам и защите больного от операционной травмы.
Наркогенный потенциал минимальный (наркоманов он как наркотик “не устраивает”).
При передозировке опиатов используют антагонисты опиоидных рецепторов - налоксон(0,2 - 0,4 мг внутривенно, действует 1-2 часа) и налтрексон(действует дольше). Налорфин является агонистом-антагонистом и действует слабее.
Практическая работа
- Анализ истории болезни.
- Курация больного с акцентом на фармакологический анамнез.
- Изучение аннотаций.
- Задания на уяснение темы занятия:
Тесты итогового уровня
1.Группы - регуляторы мозгового кровообращения - все, кроме:
1) Производных никотиновой кислоты
2) Производных ксантина
3) Антикальциевых препаратов
4) Симпатолитиков
5) Все вышеуказанные - регуляторы
2.При введении в малых (1-5 мг взрослому) дозах анксиолитическое действие диазепама чаще сопровождается:
1) Седацией
2) Активирующим эффектом
3) Вызывает галлюцинации
4) Дополнительных эффектов нет
5) Равновероятно все вышеуказанное
3.К позитивным эффектам диазепама не относится
1) Гипотензивный
2) Противосудорожный
3) Стимуляция матки
4) Только 1 и 2
5) Противотревожный
4. Противопоказанием к назначению бенздиазепинов не является
1) Констриктивный перикардит
2) Поражения печени и почек
3) Глаукома
4) Миастения
5) Все это – противопоказания
5.Тимонейролептик сульпирид (эглонил) особенно целесообразен при сопутствующих:
1) Паркинсонизме
2) Роническом панкреатите
3) Холелитиазе
4) Язвенной болезни желудка
5) Любом из этих заболеваний
6. Нижеуказанные препараты - депрессогены, кроме:
1) Антагонистов кальция
2) Нейролептиков
3) Клонидина
4) Дигоксин
5) β-блокаторов
7. Антидепрессивный эффект лекарств может усилить:
1) Полноценное питание
2) Яркое освещение
3) Длительный сон
4) Мягкая полутьма
5) Ничего из перечисленного
8. К ноотропам с седативным эффектом относятся:
1) Ацефен
2) Этимизол
3) Пантогам
4) Пикамилон
5) Только 3 и 4
9. Назовите препараты для купирования судорог
1) Диазепам, вальпроат натрия
2) Карбамазепин, ламотриджин
3) Фондапаринукс натрия, топирамат
4) Для предотвращения судорог предпочтение отдают
5) Монотерапии
6) Комбинации небольших доз 2-3 противосудорожных препаратов
10. Для снижения активности ацетилхолина при лечении паркинсонизма используют
1) Леводопу+карбидопу
2) Амантадин
3) Тригексифенидил (циклодол)
4) Бромкриптин
11. При передозировке опиатов используют
1) Налоксон
2) Флумазенил
3) Протамина сульфат
4) Натрия тиосульфат