Фармакотерапия острого панкреатита

1. Холод+голод+покой
2. Борьба с болью
3. Коррекция ионного баланса (кальций, магний)
4. Коррекция углеводного баланса
5. Борьба с потерей жидкости

Болевой синдром купируют наркотическими анальгетиками (кроме морфина), также облегчается боль при использовании прокинетиков, спазмолитиков. В комплексную терапию включают Н₂-блокаторы (снижают продукцию гастрина, активирующего калликреин-кининовую систему), блокаторы протонной помпы.

Подавляет активность деструктивных процессов введение октреотида – производного соматостатина, который вводят в/в капельно. Кроме того, октреотид ингибирует синтез гормонов пищеварительного тракта (гастрин, секретин, холецистокинин), снижает захват из плазмы аминокислот, что ведет к уменьшению синтеза панкреатических ферментов и внутрипроточного давления.

Применяются панкреатические ферменты, по принципу обратной связи, уменьшающие секреторную активность поджелудочной железы и снижающие давление в интрапанкреатических путях.

Средства, влияющие на моторную функцию ЖКТ

ЖКТ регулируется благодаря двум видам иннервации: внешней (симпатическая и парасимпатическая нервная система) и внутренней (интрамуральные нейроны) путем воздействия классических нейромедиаторов (ацетилхолин, серотонин) и нейропептидов.

Препарат	Механизм действия	Эффект
Метоклопрамид	Блокада рецепторов (центральных и периферических дофаминовых серотониновых)	Расслабление нижне-пищеводного сфинктера и привратника
Домперидон	Блокада рецепторов (периферических дофаминовых и серотониновых)	Тот же
Цизаприд	Стимуляция ацитилхолиновых и серотониновых рецепторов нейро-мышечного сплетения	Прокинетический эффект на моторику ЖКТ
Итоприд	Блокирует дофаминовые D2-рецепторы и ацетилхолинэстеразу	Стимулятор моторики ЖКТ
Тримебутин	Стимуляция мю- и дельта-опиатных рецепторов	Стимуляция моторики ЖКТ
Стимуляция к-опиатных рецепторов	Угнетение моторики ЖКТ
Лоперамид	Бдокада ацетилхолина в нервно-мышечном сплетении	Угнетение моторики ЖКТ

Фармакотерапия заболеваний кишечника

Антидиарейные средства

1. повышающие вязкость кишечного содержимого – каолин, мел, белая глина, смекта.
2. производные опиатов – лоперамид. Обладает антихолинергическим действием в интрамуральных ганглиях, возбуждает опиатные рецепторы, снижает моторику, тормозит дефекацию. В тоже время, задерживая дефекацию может усилить интоксикацию.
3. спазмолитики – папаверин, дротаверин, более новые – мебеверин, алверин. Спазмолитики являются препаратами первого ряда при «синдроме раздраженной толстой кишки».

Слабительные средства

- изменить диету (добавить клетчатку)

- исключить препараты, тормозящие моторику кишечника (по возможности)

1. мощные слабительные (солевые, касторовое масло) – притеняются редко
2. осмотические препараты (лактулоза, сорбитол, макроголь)
3. растительные препараты (лист сены, алоэ, крушины)
4. синтетические слабительные (бисакодил, гутталакс)
5. кишечные «наполнители» (отруби, агар-агар, морская капуста)
6. слабительные масла (вазелиновое).

Практическая работа

- Анализ истории болезни.

- Курация больного с акцентом на фармакологический анамнез.

- Изучение аннотаций.

7. Задания на уяснение темы занятия:

Тесты итогового контроля

(выберите один правильный ответ)

1. К антидиарейным препаратам относятся:

1) Лоперамид

2) Лактулоза

3) Метоклопрамид,

4) Бисакодил.

2. Назовите антисекреторный препарат, входящий в схему эрадикационной терапии при язвенной болезни:

1) Фамотидин;

2) Омепразол;

3) Ранитидин;

3. Показанием для в/в введения омепразола является:

1) Обострение язвенной болезни без осложнений;

2) Гастрит А;

3) Язвенное кровотечение;

4) Невозможность ввести препарат per os;

5) Верно 3), 4).

4. Укажите наиболее рациональную схему приема Н-2 гистаминоблокаторов 2-3-го поколения

1) Всю суточную дозу вечером

2) Распределить по количеству приемов пищи

3) Обе равноценны

5. Антихеликобактерной активностью обладают

1) Антациды, препарты висмута;

2) Н2-гистаминоблокаторы, ингибиторы протонного насоса;

3) Ингибиторы протонного насоса, висмута трикалия дицитрат.

6.Показаниями к непрерывной терапии антисекреторными препаратами при язвенной болезни являются:

1) Неэффективность "тройной" терапии

2) Осложнение ЯБ (кровотечение, перфорация в анамнезе)

3) Сопутствующие заболевания, требующие приема НПВС

4) Верно все

5) Верно 2), 3)

7.При эрозивном поражении желудка от приема НПВС препаратами выбора являются

1) Антациды

2) Селективные М-холиноблокаторы

3) Ингибиторы протонного насоса

4) Синтетические простагландины

8. Препараты висмута не следует сочетать с

1) Тетрациклинами

2) Антацидами,

3) Метронидазолом

4) Омепразолом

9. Наибольшей антихеликобактерной активностью обладают комбинации

1) Фторхинолоны + метронидазол

2) Метронидазол + амоксициллин

3) Кларитромицин + амоксициллин

10.Побочные эффекты метоклопрамида

1) Сухость во рту.

2) Экстрапирамидные расстройства

3) Шум в ушах, головокружение

4) Лейкопения

5) Верно 1), 2), 3).

6) Все неверно

11. Укажите показания к назначению лоперамида

1) Небактериальная диарея

2) Неспецифический язвенный колит

3) Дисбактериоз кишечника

4) Диарея на фоне приема антибиотиков

12. Препараты, используемые для растворения желчных камней:

1) Хенодезоксихолевая кислота, урсодезоксихолевая кислота

2) Вальпроевая кислота, гопантеновая кислота

3) Фондапаринукс натрия, далтепарин натрия

13. Октреотид применяют при лечении

1) Острого холецистита

2) Острого панкреатита

3) Хронического вирусного гепатита

4) Цирроза печени

14. При длительном бесконтрольном применении альмагеля может быть

1) Снижение желудочной секреции, диарея, головокружение

2) Аллергические реакции, диспепсические явления, нарушение функции почек

3) Нарушение обмена фосфора, кальция, мышечная слабость, энцефалопатия

4) Верно все

Задача № 1

Больной 43 лет, водитель такси. Жалобы на боли в эпигастральной области справа, натощак, уменьшаются после приема пищи, изжогу, отрыжку кислым. Болен 3 месяца. Курит 20 лет по 1-1,5 пачки в день, 10 лет – хронический бронхит, 5 лет – ревматоидный артрит, принимает диклофенак.

Объективно: Лучезапястные суставы утолщены, без признаков воспаления. Язык обложен. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Пульс 92 в мин. ФГДС: дуоденит, язва луковицы ДПК, антрум-гастрит.

1. Назначено лечение: альмагель 1 ст.л. 3 раза в день после еды, викалин 1т. 3 раза в день, атропин 0,1% -0,5 мл п/к 2 раза, но-шпа 0,04 3 раза в день, солкосерил в/м, тазепам на ночь. Оцените рациональность назначений?
2. Предложите вариант лечения.

Задача № 2

Больной 23 лет госпитализирован с жалобами на резкую слабость, головокружение. Около 6 часов назад появилась резкая слабость, холодный пот, рвота «кофейной гущей», 3 раза жидкий стул черного цвета. Пульс 120 в мин. АД 90/60 мм рт.ст. Hb 64г/л, гематокрит 23%. В анамнезе язвенная болезнь, с локализацией язвы в желудке. ФГДС: гастрит, язва на малой кривизне желудка, с признаками кровотечения.

1. Диагноз?
2. Окажите неотложную помощь (медикаментозную).

Задача № 3

Больной 45 лет. Жалобы на интенсивные боли в эпигастральной области, опоясывающего характера, многократная рвота, жидкий стул. В течение многих лет злоупотребляет алкоголем.

Объективно: Масса тела 55 кг, рост 170 см. Температура тела 36,8С, чдд 20 в мин, пульс 120 в мин., АД 100/60 мм рт.ст. Язык влажный. Живот умеренно вздут, при пальпации болезненный в эпигастрии и левом подреберье. Перитонеальной симптоматики нет. Печень + 3 см., безболезненная. Диастаза мочи 256 ЕД. Анализ кала: много нейтрального жира, мыл и жирных кислот, непереваренной клетчатки. УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров поджелудочной железы, эхогенность снижена, контуры нечеткие, наличие свободной жидкости в брюшной полости

1. Предположите диагноз?
2. Предложите вариант лечения.

Задача № 5

Больной 48 лет. Жалобы на увеличение и тяжесть в животе. В прошлом злоупотреблял алкоголем. 5 лет – увеличение печени. Увеличение живота заметил 1 месяц назад.

Объективно: телеангиоэктазии на коже туловища, гиперемия ладоней, живот увеличен в объеме, определяется тупость ниже пупка и флюктуация. Печень, селезенка не пальпируются. Диурез 700мл. Билирубин 30 мкмоль/л, АСТ 80 ед, АЛТ 120 ед, протромбиновое время 50%, натрий крови 135 ммоль/л, калий 3,9 ммоль/л, кретинин 0,07 ммоль/л, белок 52 г/л.

1. Предположите диагноз?
2. Предложите вариант лечения.