Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

НПВП не обладают гормональной активностью и имеют ряд общих черт: обладают неспецифическим противовоспалительным действием; как правило. Имеют болеутоляющий и жаропонижающий эффект; оказывают дезагрегантный эффект.

Основной эффект НПВП связан с блокадой фермента циклоксигеназы (ЦОГ), участвующей в образовании простагландинов, способствующих развитию воспаления (фаза альтерации, экссудации). НПВП также стабилизируют мембраны лизосом. Тормозят выработку макроэргических фосфатов и способствуют миграции лейкоцитов в очаг воспаления.

Классификация

1. По силе противовоспалительного эффекта.

ü Мощный противовоспалительный эффект: индометацин. диклофенак и клинорил (длительно действует)

ü Умеренный противовоспалительным эффект: пироксикам и напроксен, фенилбутазон (много побочных эффектов),

ü Слабый противовоспалительный эффект: аспирин, бруфен и его аналоги

2. По избирательности действия в отношении ЦОГ –1 и ЦОГ-2

Неселективные ингибиторы ЦОГ	Индометацин, диклофенак, ибупрофен, аспирин, напроксен, лорноксикам, кеторолак, кетопрофен, пироксикам
Селективные ингибиторы ЦОГ-2	Мелоксикам, нимесулид, этодолак, целекоксиб, набуметон
Селективные ингибиторы ЦОГ-3 (ненаркотические анальгетики)	Парацетамол, метамизол
Селективные ингибиторы ЦОГ-1	Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты

Побочные эффекты неселективных НПВС.

1) Поражение ЖКТ в виде язвообразования: пироксикам>индометацин>аспирин> напроксен>диклофенак>ибупрофен.

2) Гематологические осложнения (агранулоцитоз, панцито- и тромбоцитопения) наиболее часто отмечены от применения фенопрофена, фенилбутазона, индометацина.

3) Психические нарушения и неврологичсекие расстройства наиболее часто описаны при применении аспирина(головная боль,рвота гипервентиляция, психические расстройства) и индометацина (головная боль. головокружение. депрессия, сонливость, психические расстройства).

4) Применение аспирина может осложниться развитием идиосинкразии, «аспириновой» астмы, крапивницы отека Квинке, анафилактического шока.

5) Поражения печени (гепатиты).

6) Поражение почек (задержка жидкости, канальцевый некроз, урикозурический эффект).

Глюкокортикостероиды (ГКС).

Противовоспалительный эффект ГКС связан с мощным мембраностабилизирующим эффектом, что ведет к уменьшению экссудации, стабилизируюися мембраны тучных клеток, снижается выход БАВ (гистамин, серотонин и др.), снижается активность фибробластов и выработка ими коллагена. Не исключается способность ГКС блокировать ЦОГ-2. Важнейшим свойством ГКС является иммуносупрессивный эффект, который проявляется за счет блокады действия цитокинов (интерлейкинов), обусловливающих взаимодействие макрофагов, Т- и В лимфоцитов.

Классификация

1. Препараты короткого действия (7-8 часов) - кортизон, гидрокортизон - дополнительно обладают выраженной минералокортикоидной активностью. Они используются для оказания экстренной помощи (анафилактический шок, астматический статус, острая надпочечниковая недостаточность).

2.Средней продолжительности (12-24 часа) - преднизолон, метилпреднизолон, триамциналон – минералокортикоидная активность минимальна;

3.Длительного действия (более 24 часов) - дексаметазон, бетаметазон – нет минералокортикоидного действия.

Способы введения

↓	↓
Системный	Местный
↓	↓	↓	↓
Внутрь	Парентерально	Интраартикулярно	Наружно

Основной метод лечения ГКС - прием внутрь. В начале лечения суточную дозу делят на 3 приема и вводят в первую половину дня (с учетом суточного ритма секреции гормонов), затем переходят на однократный прием препарата утром. Дозы и темп их снижения при разных заболеваниях различны.

Следует учитывать, что по активности таблетки каждого из препаратов приблизительно эквивалентны. Одна таблетка преднизолона содержит 5 мг, триамсинолона и метилпреднизолона - 4 мг, дексаметазона и бетаметазона - 0,75 мг. Как правило, описание доз и схем лечения идет на преднизолон. При этом «средними» дозами у взрослых считаются 20-40 мг/сут, высокими 60 мг/сут. и выше. «поддерживающими» - 5-10 мг/сут.

Пульс-терапия (системный парентеральный способ введения) – быстрое (в течение 30-60 мин) в/в введение метилпреднизолона в больших дозах ( в классическом варианте – по 1г/сут 3 дня подряд). Позволяет быстро достичь наступления эффекта при относительно низкой частоте побочных реакций.

.

Альтернативой системному может быть местное применение ГКС. При воспалении крупных суставов вводят интраартикулярно пролонгированную форму триамцинолона и бетаметазон. Для купирования синовита мелких суставов кистей, стоп, теносиновитов используют преимущественно гидрокортизон. Минимальный срок между введениями препаратов короткого действия составляет 1 месяц, пролонгированных – 1,5-2 месяца. Если после 2-3 инъекций клиническое улучшение отсутствует дальнейшее проведение местной терапии нецелесообразно. Для увеличения эффективности в/суставного введение рекомендуется промывание сустава перед инъекцией препарата, обеспечить покой суставам, в которые ввели ГКС, на срок 48-72 часа.

Побочные эффекты

Побочных явлений при коротких курсах ГКС почти не бывает. У отдельных больных отмечается повышение аппетита, прибавка веса, округление лица, эйфория. расстройство сна, иногда изжога, умеренное повышение АД. При длительном назначениииГКС, особенно больших доз, эти побочные эффекты более часты и выражены; нередко развивается синдром Кушинга с гипофизарным типом ожирения. гипертрихозом, артериальной гипертензией, гипокалиемией. дистрофией миокарда, остеопорозом. Наиболее опасно ульцерогенное действие ГКС («немые» язвы); выведение кальция способствует развитию остеопороза, особенно у пожилых больных вплоть до патологических компрессионных переломов, асептических некрозов костей; у детей - задерживается формирование скелета. Есть риск обострения хронических инфекций (туберкулез), ухудшения процессов заживления (катаболическое, иммунодепрессивное действие). Нужно помнить о диабетогенном действии ГКС (контринсулярный эффект), возможности нарушения менструальной функции, задержки натрия и жидрости в организме с повышенным выведением калия и кальция; очень редро - катаракты, психозы, кожные кровоизлияния.

Коррекция побочных эффектов ГКС проводится с помощью назначения диеты, богатой белками, калием, но с ограничением NaCl, воды, углеводов, жиров. По показаниям могут быть назначены гипотензивные, диуретики, седативные, антибиотики, анаболические средства, препараты кальция, вит. Д. При длительной терапии ГКС развивается недостаточность коры надпочечников, что при возникновении стрессовых ситуаций (операции, травмы, роды) требует повышения суточной дозы ГКС.