Клиническая фармакология средств, используемых при синдроме бронхиальной обструкции

1.Тема занятия:Клиническая фармакология средств, используемых в терапии БОС.

2. Значение изучения темы: В настоящее время в России приняты единые подходы к диагностике и лечению БА и ХОБЛ, основанные на международных лечебно-диагностических программах по БА и по ХОБЛ.

Однако, несмотря на это в клинической практике в терапии БА и ХОБЛ часто встречается нерациональное использование лекарственных средств: недооценивается важность регулярной базисной терапии БА; возникают сложности в выборе базисного или симптоматического средства.

Полученные знания об особенностях механизмов действия, побочных эффектах отдельных групп лекарственных препаратов будут использованы при обучении на кафедре госпитальной терапии, семейной медицины и в практической деятельности врача для проведения рациональной фармакотерапии БА и ХОБЛ.

3. Цель занятия:

А) Цель изучения темы: на основании знаний клинико-фармакологических свойств препаратов, используемых в терапии БОС, уметь обосновать и назначить рациональную фармакотерапию бронхиальной астмы и ХОБЛ в реальных условиях.

Для этого надо:

А) знать: механизм действия лекарственных средств, фармакокинетику, показания, противопоказания, побочные эффекты лекарств.

Б) уметь: - обосновать назначение, выбор и длительность применения лекарства, своевременно оценить эффективность и безопасность препарата, обосновать рациональные комбинации лекарственных средств,

- выписать и предложить замену:

1. аминофиллин	8. кромоглициевая кислота и ее натриевая соль
2. амброксол	9. преднизолон
3. беклометазон	10. сальбутамол
4 .бромгексин	11. теофиллин
5. будесонид	12. формотерол
6. ипротропия бромид+фенотерол	13. формотерол+будесонид
7. гидрокортизон

В) иметь представление:о контролируемых клинических испытаниях указанных препаратов, о новых лекарственных препаратах, о роли и месте лекарственных препаратов в стандартах лечения и лекарственных формулярах ЛПУ.

Иметь навыки:

1) анализа листа назначения конкретного больного,

2) работы с информационным материалом (аннотациями, справочной и периодической литературой по фармакотерапии).

4. План изучения темы (180 минут):

1) Оценка исходного уровня знания рецептуры (6-8 рецептов по теме) (15 мин.)

2) Курация больных, работа с аннотациями (45 мин.) (самостоятельная работа)

3) Клинико-фармакологический разбор по теме занятия (45 мин.)

4) Обсуждение и анализ фармакотерапии тематических больных (45 мин.)

5) Клинико-фармакологическая характеристика препаратов, используемых для экстренной помощи (20 мин.)

6) Обсуждение результатов занятия (5 мин.)

7) Задание на следующее занятие (5 мин.)

5. Самостоятельная работа студентов.

А) Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы

1.Понятие о синдроме бронхиальной обструкции (факультетская терапия)

2.Клиническая картина бронхиальной астмы (пропедевтика внутренних болезней, факультетская терапия)

3.Причины, стадии, клиника астматического статуса (факультетская терапия)

4.Механизм действия бета2-адреномиметиков (фармакология)

5.Механизм действия, побочные эффекты метилксантинов (фармакология)

6. Механизм действия, побочные эффекты ингибиторов дегрануляции тучных клеток (фармакология)

7. Механизм действия, побочные эффекты ИГКС (фармакология)

8.Классификация, механизм действия отхаркивающих препаратов и муколитиков (фармакология)

Б) Задание на проверку и коррекцию исходного уровня:

Вопросы исходного уровня:

1. Перечислить препараты, используемые для оказания экстренной помощи при бронхоспазме.

1)β 2-агонисты короткого действия, теофиллины короткого действия, системные ГКС.
2) β 2-агонисты длительного действия, теофиллины пролонгированного действия.
3) Ингаляционные глюкокортикостероиды, нестероидные противовоспалительные средства.

2. Указать препараты, используемые для профилактики приступов бронхиальной астмы.

1) Муколитики, отхаркивающие средства.

2) Эуфиллин.

3) β2-агонисты длительного действия.

3. Выберите режим дозирования ингаляционных β2-адреномиметиков короткого действия

1) По 2 вдоха 3 раза в день регулярно

2) При возникновении приступа бронхиальной астмы

3) По 2 вдоха 2 раза в день регулярно

4. Наиболее выраженным бронходилятирующим эффектом обладают:

1) М-холинолитики

2) β2-адреномиметики

3) Теофиллины

4) Ингаляционные ГКС

5. Отметить побочные эффекты ингаляционных глюкокортикостероидов.

1) Риноррея.

2) Дисфония, ротоглоточный кандидоз.

3) Рефлекторный брохоспазм.

6. Стабилизаторы мембран тучных клеток более эффективны:

1) У детей

2) У взрослых

7. Отметить показания к назначению ипратропия бромида

1) Бронхиальная астма у пожилых, сопутствующий обструктивный бронхит, ваготония.

2) Атопическая бронхиальная астма.

3) Аспириновая астма.

8. Указать побочные эффекты теофиллина.

1) Диспепсия, нарушения сердечного ритма, возбуждение ЦНС.

2) Брадиаритмия, сонливость.

3) Нефротоксичность, угнетение ЦНС

9.Препарат беродуал представляет собой комбинацию (выберите один правильный ответ):

1) Ипратропиум бромида и фенотерола

2) Ипратропиум бромида и сальбутамола

3) Кромогликата натрия и фенотерола

4) Кромогликата натрия и сальбутамола

10. Отметить муколитики.

1) Амброксол, бромгексин.

2) Мукалтин, бронхикум.

3) Окселадин, бронхолитин.

11. Эффективность лечения стабилизаторами мембран тучных клеток оценивают через

1) 1-2 часа

2) 4-6 недель

3) 4-6 месяцев

В) Структура содержания темы.

Рекомендуемая литература

Основная:

1. Ортенберг Э.А. «Клиническая фармакология (избранные лекции)» Тюмень. 2004, 2006

2. “Клиническая фармакология и фармакотерапия» ред. В.Г Кукес, М., 2006, 2008

3. Белоусов Ю.Б. «Введение в клиническую фармакологию», М., 2004.

Дополнительная:

1.Малишевский М.В. и соавт. Внутренние болезни, Тюмень. 2004

3.Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. Вып. 11-12, М., 2005-2007

4.Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств, М., 2006, 2007, 2008

ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ

Бронхиальная астма (БА) вне зависимости от степени тяжести является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей. Воспалительная концепция лежит в основе профилактики и лечения БА.

Цели лечения:

1. Свести до минимума клинические проявления БА, что достигается назначением

противовоспалительной терапии.

2. Минимизировать применение β2-адреномиметиков короткого действия

3. Восстановить физическую активность в полном объеме.

4. Довести ПСВ до физиологической нормы.

5. Максимально уменьшить выраженность побочных эффектов ЛС.

А) Препараты, обладающие противовоспалительных эффектом:

1) Ингаляционные ГКС

1 поколение

Беклометазон (назначается 2- 4 раз в сутки)

2 поколение

Будесонид

Флутиказон (назначается 2 раза в сутки)

2) Стабилизаторы мембран тучных клеток (более эффективны у детей, чем у взрослых)

Кромоглициевая кислота

Недокромил

Кетотифен

3) Блокаторы лейкотриеновых рецепторов (показаны при БА легкой и средней степени тяжести, котороая плохо контролимруется иГКС и β2-адреномиметиками, профилактика приступов удушья при БА физического усилия).

Зафирлукаст

Монтелукаст

В) Бронходилятаторы:

1) β2-адреномиметики

β2-адреномиметики
Короткого действия (для купирования приступов удушья)	Длительного действия (для профилактики приступов БА)
Сальбутамол Фенотерол	Сальметерол Формотерол

2) М-холиноблокаторы (препараты выбора при ХОБЛ, применяются при БА, при гиперсекреции бронхиальных желез)

Ипратропия бромид

Тиотропия бромид

Тровентол

3) Препараты теофиллина

Препараты теофиллина
Короткого действия (показан для купирования приступов удушья при неэффективности β2-адреномиметиков)	Длительного действия
Аминофиллин	Пролонгированные теофиллины (100мг, 200мг, 300мг)

Муколитические и отхаркивающие средства:

1. усиливающие мукоцилиарный клиренс (бета-адреномиметики, ГКС, ксантины);

2. регидратанты - препараты, усиливающие водный компонент мокроты (минеральные воды, йодид калия, алтей, истод, мать-и-мачеха);

3. снижающие внутриклеточное образование слизи (мукодин);

4. секретолитики: химотрипсин (применяется редко), ацетилцистеин

5. стимуляторы образования сурфактанта (бромгексин,амброксол), препараты нашли широкое использование.

Ступенчатый подход к медикаментозной терапии БАзаключается в том, что:

1.терапию начинают со ступени, соответствующей тяжести заболевания;

2. впоследствии интенсивность терапии (выбор ЛС, дозу и частоту введения) меняют в зависимости от изменения тяжести состояния

ступень	основные препараты	препараты, купирующие приступ
IV Тяжелая персис-тирую-щая БА	ежедневный прием ИГКС (более 1000мкг)+ пролонгированные ингаляционные бета2-агонисты Альтернатива: 1)ИГКС (более 1000мкг) + пролонгированные ксантины или 2)ИГКС (более 1000мкг) + антилейкотриеновые препараты	бронходилятатор короткого действия - бета2-агонист для контроля симптомов не чаще 3-4 раза в сутки
III Персис-тирую-щая БА ср.ст. тяжести	ежедневный прием ИГКС (200-1000мкг беклометазона или его эквивалентов) + пролонгированные бета2-агонисты; Альтернатива 1) ИГКС (500-1000 мкг) + пролонгированные ксантины; 2) высокие дозы ИГКС (>1000 мкг беклометазона); 3) ИГКС (500-1000 мкг) + ан-тилейкотриеновые препараты;	бронходилятатор короткого действия - бета2-агонист для контроля симптомов не чаще 3-4 раза в сутки
II Легкая персис-тирую-щая БА	ежедневный прием ИГКС (100-200мкг беклометазона или его эквивалентов); Альтернатива: 1) стабилизаторы тучных клеток; 2) пролонгированные теофиллины; 3)антилейкотриеновые препараты	бронходилятатор короткого действия - бета2-агонист для контроля симптомов не чаще 3-4 раза в сутки
I Интер-миттиру-ющая БА	не показаны	-бронходилятатор короткого действия -ингаляционный бета2-агонист или натрия кромогликат перед предполагаемой физической нагрузкой или контактом с аллергеном

Схему лечения необходимо пересматривать каждые 3 –6 месяцев.

1. ступень вниз:если контролирование симптомов поддерживается в течение последних 3 месяцев, то возможно постепенное уменьшение медикаментозного лечения;

2. ступень вверх:если контролирование симптомов астмы недостаточное, то рекомендуется перейти на более высокую ступень, но сначала проверьте, правильно ли больной пользуется лекарствами, следует ли он советам, условия его жизни.

Астматический статус.

Основные принципы лечения.

1. кортикостероиды (оказывают противовоспалительное, противоотечное действие, восстанавливают чувствительность бета2-адренорецепторов, устраняют угрозу острой надпочечниковой недостаточности, которая может развиться в ответ на гипоксию, усиливают бронходилятирующий эффект эндогенных катехоламинов). Введение кортикостероидов проводят до выведения из статуса.

Стартовая доза преднизолона составляет до 8 мг/кг в виде болюса, затем каждые 3-6 часов по 2 мг/кг до клинического улучшения, далее постепенное снижение дозы (на 25-30% в сутки) до минимальной поддерживающие дозы.

Терапия СГКС внутрь проводится из расчета 0,5 мг/кг по преднизолону

2. .метилксантины - эуфиллин в/в (оказывает бронходилятирующий эффект, снижает давление в малом круге кровообращения, уменьшает агрегацию тромбоцитов).

Начальная доза - 5-6 мг/кг в/в медленно (за 15 –20 минут), затем в/в капельно со скоростью 0,7 – 1,0 мг/кг/час до улучшения состояния.

3. В-2 агонисты короткого действия (предпочтительнее сальбутамол) вводится ингаляционно с помощью небулайзера 3 – 4 раза в сутки.

4. инфузионная терапия (восполняет дефицит ОЦК, улучшает микроциркуляцию, увеличивает водный компонент мокроты). Все вводимые растворы гепаринизирутся (2,5тыс. гепарина на 500мл жидкости). Инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД, которое не должно превышать 120 мм вод. ст., диуреза - не менее 80-мл/час.

5.оксигенотерапия предупреждает неблагоприятные воздействия гипоксемии на процессы тканевого метаболизма. Проводятся ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры со скоростью 2-6л/мин.

6.улучшение отхождения мокроты:

введение в/в амброксола, 10% калия йодида, вибрационный массаж грудной клетки, во II стадию проводится неотложная лечебная бронхоскопию с посегментарным лаважем бронхов.

7.коррекция ацидоза: введение натрия гидрокарбоната под контролем КЩС.

8.симптоматическая терапия

ХОБЛ – одно из самых распространенных заболеваний дыхательной системы. Является хроническим воспалительным заболеванием с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких.

Общие принципы лечения ХОБЛ:

- предотвращение прогрессирования заболевания;

- уменьшение выраженности клинических проявлений;

- предупреждение развития обострений;

- профилактика и лечение осложнений;

- снижение смертности;

- повышение толерантности к физической нагрузке;

- улучшение качества жизни.

Ступенчатый подход к медикаментозной терапии ХОБЛзаключается в том, что терапию начинают со ступени, соответствующей тяжести заболевания:

Ступень лечения, течение	Препараты выбора	Альтернатива
1 ступень (легкое течение)	По потребности: Ипратропия бромид; или ипратропия бромид /фенотерол;или бета2-агонисты короткого действия	Сальбутамол внутрь
2 ступень (средне-тяжелое течение)	Постоянно: Ингаляционные М-х/литики; или бета2-агонисты пролонгированного действия; или ингаляционные М-х/литики+/- бета2-агонисты пролонгированного действия или пролонгированные ксантины	Постоянно: ипратропия бромид/фенотерол +/- пролонгированные ксантины
3 ступень (тяжелое течение)	Постоянно: Ингаляционные М-х/литики + бета2-агонис-ты пролонгированного дей-ствия +/- пролонгирован-ные ксантины; Или Ипратропия бромид /фенотерол+пролонгированные ксантины	Длительно: ИГКС; Или ИГКС + бета2-агонисты пролонгирован-ного действия (при ежегодных или более частых обострениях ХОБЛ)
4 ступень (крайне тяжелое течение)	Постоянно: Ингаляционные М-х/литики + бета2-агонис-ты пролонгированного дей-ствия +/- пролонгирован-ные ксантины; Или Ипратропия бромид /фенотерол+пролонгированные ксантины	Длительно: ИГКС; Или ИГКС + бета2-агонисты пролонгирован-ного действия (при ежегодных или более частых обострениях ХОБЛ)

Бронхолитики короткого действия при 2- 4 стадии ХОБЛ применяются по потребности, но не чаще чем через 6 часов.

Практическая работа.

- Анализ истории болезни.

- Курация больного с акцентом на фармакологический анамнез.

- Изучение аннотаций.

7. Задание на уяснение темы занятия:

Тесты итогового контроля

1. Назвать β2-агонисты, имеющие продолжительность действия 12 и более часов.

1) Фенотерол, сальбутамол.

2) Сальметерол, фелодипин

3) Формотерол, сальметерол.

2. Дозу ксантинов необходимо снижать при следующих ситуациях, кроме:

1) Нарушение функции печени

2) Гипертермия

Курение

4) Сердечная недостаточность

3. Отметить сроки, в которые возможно оценить эффективность проводимой терапии пролонгированным теофиллином и провести коррекцию доз.

1) Через 10 часов от начала лечения.

2) На 3 сутки от начала лечения.

3) На 7 сутки от начала лечения.

4. Для купирования приступа БОС препаратом выбора является:

Сальбутамол

2) Ипратропия бромид

3) Сальметерол

5. Ингаляционные ГКС назначаются при лечении БА

1) С I ступени лечения

2) Со II ступени лечения

6. Короткий курс преднизолона при обострении БА можно провести:

1) Только при тяжелом течении БА (IV ступень)

2) Не рекомендуется назначать

3) На любой ступени.

7. При ХОБЛ более эффективны

1) М-холиноблокаторы

2) β 2-адреномиметики

8. Снизить риск развития побочных эффектов при использовании иГКС позволяет

1) Одновременное назначение противогрибковых препаратов

2) Постепенное увеличение дозы препарата

3) Использование спейсера, полоскание рта после ингаляции

9.При астатическом статусе 2-ой стадии проводится следующее лечение, кроме:

1) Эуфиллина

2) Ингаляционных кортикостероидов

3) Корреции ацидоза

4) Введение жидкостей

Задача № 1

Больной 20 лет, студент. Жалобы на периодические приступы экспираторного удушья с кашлем и ощущением хрипов и свиста в груди. Болен 2 года, лекарства не принимал, в течение последних 3 месяцев приступы 1раз в неделю. Курит по 1,5 пачки сигарет в день. У матери бронхиальная астма. Объективно: в межприступном периоде патологии не выявлено.

Диагноз?
Предложите вариант лечения.

Задача № 2

Больная 32 лет поступила по поводу некупирующего приступа экспираторного удушья. Приступы удушья в течение 15 лет, купировала ингаляциями β-стимуляторов. В течение последней недели лихорадка, кашель с выделением мокроты зеленоватого цвета, учащение приступов удушья. Принимала эуфиллин в табл., ингаляции сальбутамола 6-8 раз в сутки. Последний приступ длится 8 часов.

Объективно: больная беспокойна, возбуждена, обильный пот, цианоз. Чдд. 30 в мин., дыхание поверхностное с вовлечением вспомогательной мускулатуры. Грудная клетка бочкообразная, дыхание ослаблено, хрипов нет. АД 120/70 мм рт.ст. Пульс 120 в мин.. Температура 38С. Лейкоцитоз 13×10⁹/л.

Определите стадию астматического состояния?
Окажите неотложную помощь.

Задача № 3

Больной 67 лет поступил по поводу экспираторной одышки при незначительной физической нагрузке, кашель с трудноотделяемой мокротой слизисто-гнойного характера, повышение температуры тела до 38С. В анамнезе хронический обструктивный бронхит в течение 10 лет, принимал пролонгированные теофиллины регулярно, ингаляции атровента. Стаж курения 35 лет, в течение 2 лет не курит.

Объективно: Состояние средней степени тяжести. Температура тела 37,5С. В легких выслушиваются сухие рассеянные хрипы по всем полям, чдд 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, чсс 82 в мин, АД 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболещненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги.

Лейкоцитоз 14,9×10⁹/л.