Основные группы препаратов, применяемых для лечения хронической сердечной недостаточности (ХСН)

1) ингибиторы АПФ;

2) блокаторы ангиотензиновых рецепторов;

3) диуретики;

4) b-адреноблокаторы;

5) антагонисты альдостерона

6) кардиотонические средства (сердечные гликозиды);

Современные возможности фармакологического воздействия на ренин-ангиотензиновую систему.

ЮГА		АПФ
↓
ренин		↓×	←иАПФ
↓
ангиотензиноген	ангиотензин I	→	ангиотензин II
			↓
			рецепторы для ангиотензина сосудистой стенки	×←антагонисты рецепторов ангиотензина
			↓
			вазоконстрик ция

Ингибиторы АПФ

(каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл, периндоприл и др.)

Механизм действия: блокируют активность АПФ, который способствует превращению неактивного ангиотензина I в высокоактивный ангиотензин II.

Эффекты иАПФ:

системная артериолярная вазодилятация, венозная вазодилятация, предотвращение прогрессирования дилятации и обратное развитие гипертрофии левого желудочка, коронарная вазодилятация, улучшение регионарного кровотока в органах и тканях, уменьшение ОЦК, подавление разрушения брадикинина, задержка калия.

Полностью доказано положительное воздействие на симптомы, качество жизни, прогноз у больных с ХСН.

NB! ИАПФ обязательно показаны всем больным с ХСН независимо от этиологии, стадии процесса и характера ХСН.

Блокаторы рецепторов ангиотензина (БАТ₁)

(лозартан, кандесартан, валсартан)

более полно выключают РААС. БАТ₁ могут быть использованы при непереносимости иАПФ в качестве замены. БАТ₁ не вызывают кашель.

Диуретики

Основные принципы при лечении ХСН мочегонными средствами

1) применение диуретиков вместе с иАПФ;

2) назначать с антагонистами альдостерона;

3) назначать препарат наименее активный из эффективных у данного больного;

4) назначение диуретиков должно осуществляться ежедневно в минимальных дозах, позволяющих добиться необходимого положительного диуреза (для активной фазы лечения +800-1000мл, для поддерживающей +200мл с контролем массы тела)

Препараты, используемые для лечения ХСН:

Гидрохлоротиазид– препарат выбора для лечения умеренной ХСН.

Фуросемид - мощный диуретик. При выраженной ХСН дозы варьируют от 20 до 500мг при стойких отеках.

Этакриновая кислота – петлевой мощный диуретик.

Буметанид – сходен по действию и эффективности с фуросемидом.

Торасемид - препарат выбора при длительной терапии. Эффект сопоставим с фуросемидом. Действует длительно. Биодоступность 80%. Меньше электролитных расстройств за счет антиальдостеронового механизма. Блокирует вход кальция в клетки и уменьшает степень фиброза миокарда и улучшает диастолическое наполнение ЛЖ.

Причины рефрактерности к мочегонным препаратам и пути их коррекции

причины рефрактерности к диуретикам	метод коррекции
гипонатриемия (в следствии длительного приема диуретиков на фоне гипонатриемической диеты)	введение натрия хлорида
гиперальдостеронизм	назначение спиранолактона
активный воспалительный процесс	антибактериальная, противовоспалительная терапия
гипопротеинемия	введение альбумина, плазмы
артериальная гипотензия	средства, повышающие сосудистый тонус, ГКС

B-адреноблокаторы

(карведилол, бисопролол, метопролол)

При длительном применении b-адреноблокаторы не только не снижают, но даже повышают ФВ левого желудочка, кроме того b-адреноблокаторы снижают ЧСС, обладают антиаритмическим действием, уменьшают энергетические затраты сердечной мышцей. Доказано, что карведилол, бисопролол, метопролол, способны продлевать жизнь больным.

Основные принципы лечения ХСН b-адреноблокаторами:

1) применяются только дополнительно к иАПФ;

2) начало терапии с 1/8 средней терапевтической дозы;

3) медленное повышение дозы (в 2 раза за 2 недели)

4) оптимальные дозы для лечения ХСН: карведилол – 25мг 2 раза в сутки, бисопролол -10мг/сут., метопролол –200мг/сут.

Антагонисты альдостерона

Спиронолактон – конкурентный антагонист рецепторов альдостерона.

При длительном лечении совместно с иАПФ спиронолактон используется в малых дозах 25-50мг/сут., назначают либо 1 раз утром, или 2 раза, нов первой половине дня. Препарат способен улучшать прогноз и уменьшать смертность больных с ХСН.

При тяжелой декомпенсации и ухудшении течения ХСН спиронолактон применяется в высоких дозах 150-300мг/сут. Включение спиронолактона в комплексное лечение ХСН позволяет преодолевать рефрактерность к лечению у наиболее тяжелых пациентов.

Проявляет максимальную эффективность в сочетании с другими нейрогормональными модуляторами и определяют принцип тройной нейрогормональной блокады в лечении ХСН: антагонист альдостерона + b-адреноблокатор + иАПФ или БАТ₁

Кардиотонические средства (сердечные гликозиды);

В настоящее время используется дигоксин.

Механизм действия:

-усиливают и укорачивают систолу;

-удлиняют диастолу;

-подавляют возбудимость и угнетают автоматизм синусового узла;

-снижают активность симпатоадреналовой, ренин-ангиотензиновой систем, вызывают периферическую вазодилятацию.

Показания для сердечных гликозидов:

1) сочетание сердечной недостаточности и тахиаритмий;

2) тахиаритмии;

3) неэффективность иАПФ и диуретиков;

4) острая сердечная недостаточность.

В настоящее время используется длительное применение небольших доз сердечных гликозидов: больной ежедневно получает фиксированную дозу препарата. Полный терапевтический эффект наступает через 5-7 дней, с этого момента доза становится автоматически поддерживающей. Доза до 0,25мг/сут.

Гликозидная интоксикация

проявляется кардиальными, желудочно-кишечными, неврологическими, глазными симптомами.

Лечение: отмена сердечного гликозида, лечение нарушений ритма, обусловленных гликозидной интоксикацией, унитиол, Fab-фрагменты антител для связывания сердечных гликозидов (дигибид).