Наджелудочковые и желудочковые аритмии
Β-блокаторы могут применяться изолированно или в сочетании с дигоксином для контроля ЧСС при мерцательной аритмии и трепетании предсердий, особенно у больных с тиреотоксикозом. Назначение при инфаркте миокарда позволяет улучшить прогноз, снижает риск внезапной сердечной смерти.
Амиодарон применяют при пароксизмальных наджелудочковых и желудочковых тахикардиях (для купирования и профилактики), мерцательной аритмии (для восстановления и удержания синусового ритма), фибрилляции желудочков (для купирования и профилактики). Высокоэффективен как средство первичной и вторичной профилактики внезапной аритмической смерти у постинфарктных больных и при ХСН (хронической сердечной недостаточности). Преимущества заключаются в отсутствии или минимальной выраженности отрицательного инотропного эффекта.
Соталол (свойства III класса + β-блокатора) применяют при лечении желудочковых и профилактике наджелудочковых аритмий. Не рекомендуют для лечения стенокардии , артериальной нипертонии, тиреотоксикоза и вторичной профилактике инфаркта миокарда. Осторожно при ХСН.
Этацизин используют для лечения наджелудочковой тахикардии и желудочковых нарушениях ритма сердца. Может вызывать существенные нарушения внуртисердечной проводимости на всех уровнях.
Лаппаконитина гидробромид применяют при мерцательной аритмии, наджелудочковой тахикардии, желудочковых нарушениях ритма. У пациентов с нарушением сократительной функции миокарда, перенесших инфаркт миокарда высока венроятность проаритмогенного эффекта.
Прокаинамид вводят в/в для устранения наджелудочковых и желудочковых аритмий. Длительный прием не рекомендуется из-за возможного развития волчаночноподобного синдрома.
Таблица 1. Рекомендуемые дозы препаратов для фармакологической кардиверсии при мерцательной аритмии
| Препарат | Доза и путь введения |
| Амиодарон | В/в 5-7 мг/кг за 30-60 мин, затем 1,2-1,8г/сут в/в кап или внутрь до общей дозы 10г, затем 200-400мг/сут |
| Ибутилид | В/в 1 мг за 10 мин, при необходимости повторно 1мг |
| Пропафенон | Внутрь 450-600мг |
| Хинидин* | Внутрь 0,75-1,5г в течение 6-12 часов |
- - Целесообразность использования считается спорной, т.к. доступны более безопасные лекарственные средства
Таблица 2. Дозы лекарственных средств, применяемых для сохранения синусового ритма у больных с мерцательной аритмией
| Препарат | Доза |
| Амиодарон | 100-400мг |
| Прокаинамид | 1000-4000мг |
| Пропафенон | 450-900мг |
| Соталол | 240-320мг |
| Хинидин | 600-1500мг |
Таблица 3. Препараты для контроля частоты сокращений желудочков у больных с сохраняющейся мерцательной аритмией
| Препарат | Доза |
| Верапамил | В/в 0,075-0,15мг/кг за 2 мин Внутрь: 120-360мг/сут |
| Дигоксин | В/в 0,25мг каждые 2 ч до 1,5мг Внутрь: 0,25мг каждые 2 ч вплоть до 1,5мг, затем 0,125-0,375мг |
| Дилтиазем | Внутрь: 120-360мг/сут |
| Метопролол (другие β-блокаторы) | В/в болюсно 2,5-5мг за 2 мин Внутрь: 25-100мг 2-3 раза в сутки |
| Пропранолол | В/В до 0,15мг/кг Внутрь 80-240мг/сут за несколько приемов |
| Эсмолол | В/в 0,5мг/кг за 1 мин, затем 0,05-0,2мг/кг/мин |
Рисунок 1. Антиаритмическая терапия для удержания синусового ритма у больных с пароксизмами мерцательной аритмии
| Заболевание сердца | |||||
| ↓ Нет или минимальное | ↓ есть | ||||
| ↓ Пропафенон, соталол | ↓ ХСН | ↓ КБС | ↓ АГ | ||
| ↓ амиодарон | ↓ амиодарон | ↓ Β-бл. | ↓ Гипертрофия ЛЖ>1,4см | ||
| ↓ Прокаинамид, хинидин | ↓ амиодарон | ↓ есть | ↓ нет | ||
| ↓ Нефармакологические способы | ↓ Прокаиламид хинидин | ↓ амиодарон | ↓ пропафенон | ||
| ↓ Амиодарон, соталол | |||||
| ↓ Прокаинамид, хинидин |
Средства для лечения брадиаритмий
Атропин (М-ХЛ) показан при синусовой брадикардии, АВ-блокаде. При введении разовых доз менее 0,5мг возможна парадоксальная реакция, связанная с активацией парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
Практическая работа.
- Анализ истории болезни.
- Курация больного с акцентом на фармакологический анамнез.
- Изучение аннотаций.
7. Задание на уяснение темы занятия:
Тесты итогового уровня
1.Для урежения частоты сердечных сокращений при мерцательной аритмии назначают все нижеперечисленные препараты, кроме:
1) Верапамила
2) Дигоксина
3) Хинидина
4) Метопролола
5) Пропранолола
2.При возникновении приступа мерцательной аритмии у больных с синдромом WPW противопоказано введение:
1) Новокаинамида
2) Верапамила
3) Амиодарона
3.Самым опасным осложнением, связанным с приемом амиодарона, является:
1) Отложения в роговице глаза
2) Фиброз легких
3) Фотосенсибилизация
4.У больного с хронической сердечной недостаточностью и желудочковой экстрасистолией появились эпизоды групповой экстасистолии. Выберите необходимый препарат:
1) Верапамил
2) Амиодарон
3) Этацизин
4) Медикаментозной терапии не требуется
5.Возникновение аритмогенного эффекта чаще всего отмечено при приеме:
1) Соталола
2) Препаратов подкласса IС (пропафенон, этацизин)
3) Амиодарона
4) Верапамила
6.Укажите препарат выбора для купирования желудочковых нарушений ритма сердца у больных острым инфарктом:
1) Амиодарон
2) Лидокаин
3) Прокаинамид
4) Верапамил
7. Укажите группу препаратов, применяемую для профилактики нарушений ритма при инфаркте миокарда:
1) Блокаторы кальциевых каналов
2) Лидокаин и его аналоги
3) β-блокаторы
4) Блокаторы калиевых каналов
5)
Задача № 1
Больной К., 52 лет, поступил в стационар с жалобами на перебои в работе сердца, периодически возникающие приступы сердцебиения, которые провоцируются физической нагрузкой. Из анамнеза известно, что в течение последних 3 лет беспокоят приступы стенокардии напряжения и покоя. Тоны сердца несколько приглушены, аритмичные - экстрасистолия (10 в мин), чсс - 72 в мин., АД 160/90 ммHg. ЭКГ: Ритм синусовый, частая желудочковая экстрасистолия. При холтеровском мониторировании ЭКГ, кроме частой желудочковой экстрасистолии, выявлены два коротких пароксизма мерцательной аритмии.
Какой антиаритмический препарат для данного больного является препаратом выбора:
1.верапамил
2.амиодарон
3.хинидин
4.лидокаин
5.атенолол
Задача № 2
Больной п., 63 года, был доставлен в кардиореанимационный блок стационара через 1 час от момента развития болевого синдрома.
При осмотре: больной лежит низко, кожные покровы бледные. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, чсс 58 в минуту, выслушиваются экстрасистолы 6 -8 в минуту. АД 110/70 ммHg. Живот мягкий, безболезненный. ЭКГ: инфаркт миокарда по передней стенке левого желудочка, частые желудочковые экстрасистолы.
Выберите наиболее оптимальный антиаритмический препарат для данного больного:
1.амиодарон
2.лидокаин
3.верапамил
4.новокаинамид
Задача № 3
Больной К., 22 года, предъявляет жалобы на перебои в работе сердца после психоэмоциональных и физических нагрузок в течение последних 2 месяцев. При осмотре состояние удовлетворительное. Тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС – 78 в мин. АД – 120/80 мм рт. ст. Лабораторные показатели не изменены. На ЭКГ: ритм синусовый, 74 в мин. Единичная желудочковая экстрасистола. По результатам суточного мониторирования ЭКГ за сутки выявлено 85 монотопных (желудочковых) экстрасистол.