IV. Гиполипидемические средства
Препаратами выбора для лечения гиперхолестеринемии явяляются статины, триглицеридемии – фибраты. При применении гиполипидемических препаратов во вторичной профилактике следует стремиться к достижению уровня ХС ЛПНП ниже 2,5ммоль/л или ХС менее 4,5ммоль/л («целевая» величина).
| Группа препаратов | Препараты | Влияние на липидный спектр | Побочные эффекты |
| Статины | симвастатин, аторвастатин, правастатин, флувастатин, ловастатин | ¯¯ХС ЛПНП, ¯ТГ (уступают фибратам), ХС ЛПВП (уступают фибратам) | Влияние на мышцы, повышение активности трансаминаз, боль в животе, тошнота, рвота |
| Фибраты | Гемфиброзил, фенофибрат, ципрофибрат | ¯¯ТГ, ¯ХС ЛПНП, ХС ЛПВП | Влияние на мышцы, аритмии, холестатическая желтуха, ЖКрасстройства, дерматит и др. |
| Никотиновая кислота (1,5-3г/сут) | ХС ЛПВП, ¯ХС ЛПНП, ¯ТГ | Покраснение лица и чувство жара, ¯АД, сердцебиение, , тошнота, рвота, обострение язвенной болезни, аритмии, нарушении функции печени и др. | |
| Эзетимиб | ¯ХС | Желудочно-кишечные расстройства, миалгия, головная боль |
Группа статинов (симвастатин, аторвастатин, правастатин, флувастатин, ловастатин). Эти препараты блокируют в печени активность одного из ключевых ферментов синтеза холестерина - глютарил-КоА-редуктазы (на этапе синтеза мевалоновой кислоты).
Помимо уменьшения размеров атеросклеротической бляшки с увеличением просвета сосуда, эффективность статинов определяется также “стабилизацией” бляшки, а также восстановлением способности эндотелия пораженного сосуда (дисфункцию которого вызывают окисленные ЛПНП) выделять релаксирующие факторы.
Эзетимиб селективно угнетает абсорбцию ХС в кишечнике, не влияет на экскрецию желчных кислот и синтез ХС в печени. После 2 недель применения снижается абсорбция ХС в кишечнике на 54%. Не назначать совместно с фибратами!
Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты содержат эйкозапентаеновую и докозагексаеновую кислоты. Снижают ТГ, несколько повышают ХС ЛПВП.
V. Антикоагулянты
| Прямого действия | Непрямого действия | |
| Гепарин стандартный | Низкомолекулярные гепарины (надропарин кальция, эноксапарин натрия, далтепарин натрия) | Варфарин натрия (препарат выбора), аценокумарол |
| Ингибирует тромбин и IX, X, XI и XII факторы свертывания крови. Ответ на введение гепарина труднопредсказуем Þ подбор доз осуществляется с помощью АЧТВ. | Ингибируют преимущественно Xа и в меньшей степени тромбин. Не требуют постоянного контроля антикоагулянтного эффекта. Назначаются 1-2 раза в сутки. | Антагонисты витамина К, нарушают синтез протромбина и YII, IX, X факторов. Предназначены для приема внутрь Þ применяются, когда необходимо длительное использование антикоагулянтов. Контроль МНО. |
Фондапаринукс натрия – синтетический пентасахарид. Избирательно связывается с АТ III, усиливает исходную нейтрализацию Ха ФСК АТIII.
VII. Антиагреганты
| Ацетилсалициловая кислота | Дипиридамол | Тиклопидин | Клопидогрел |
| снижает образование тромбоксана А2, доза – 75-325мг/сут, действует через 15-20 мин | цАМФ в тромбоцитах, цГМФ, синтез эндотелиального фактора роста, NO и простоциклина в эндтнлии сосудов. Применяется для вторичной профилактики инсультов. При ИБС противопоказан. | Угнетает агрегацию тромбоцитов за счет необратимого изменения рецепторов к АДФ. Эффект нарастает постепенно и сохраняется 7-10 суток после отмены. | Угнетает агрегацию тромбоцитов за счет необратимого изменения рецепторов к АДФ. Эффект нарастает постепенно и сохраняется 7-10 суток после отмены. Менее токсичен, чем тиклопидин. |
Антиагрегант абциксимабдля в/в введения. Химерные моноклональные антитела человека и мыши, блокирующие гликопротеины IIb/IIIa на поверхности тромбоцитов, что лишает их способности к соединению с молекулами, вызывающими необратимую агрегацию. Блокада наступает быстро, долго сохраняется после прекращения в/в инфузии препарата. Показания: профилактика тромботических осложнений при чрезкожных коронарных вмешательствах.
Практическая работа.
- Анализ истории болезни.
- Курация больного с акцентом на фармакологический анамнез.
- Изучение аннотаций.
7. Задание на уяснение темы занятия:
Тесты итогового уровня
1. Для предупреждения приступов у больных с вариантной стенокардии препаратом выбора будут:
1) Нитраты
2) Антагонисты кальция
3) b-адреноблокаторы
2. При возникновении депрессивного состояния у больных с ИБС, нежелательным будет назначение:
1) Пропранолола
2) Ацетилсалициловой кислоты
3) Изосорбида мононитрата
4) Верапамила
3. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда показана при
1) Инфаркте миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ,
2) Инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ в ближайшие 12 часов от начала симптомов,
3) Инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ после 12 часов от начала симптомов
4. Синдром отмены b-блокаторов может привести к:
1) Учащению приступов стенокардии
2) Развитию синусовой брадикардии
3) Резкому снижению АД
4) Развитию инсульта
5. Какие комбинации антиангинальных препаратов не рациональны:
1) Метопролол и изосорбида мононитрат
2) Бисопролол и нифедипин
3) Атенолол и верапамил
6. Выберите показания для введения нитроглицерина в/в капельно:
1) Острый инфаркт миокарда, отек легких, острый коронарный синдром
2) Стенокардия напряжения IY ФК, кардиальная астма, впервые возникшая стенокардия
3) Кардиогенный шок, острый коронарный синдром
7. К особенностям низкомолекулярных гепаринов по сравнению с обычным относятся:
1) Назначаются 1-2 раза в сутки, нет необходимости постоянного контроля антикоагулянтного эффекта
2) Длительнее действуют, могут назначаться п/к и через рот
8. Оптимальные дозы ацетилсалициловой кислоты в качестве антиагреганта:
1) 75-325мг в сутки
2) 250-500 мг в сутки
3) 1000-1500 мг в сутки
9. Использование бета-блокаторов при стенокардии основывается на:
1) Расширением коронарных сосудов
2) Снижении потребления миокардом кислорода
10.Препаратами выбора при лечении гиперхолестеринемии являются:
1) Никотиновая кислота
2) Секвестранты желчных кислот
3) Фибраты
4) Сатины
11.Препаратами выбора при лечении гипертриглицеридемии являются:
1) Никотиновая кислота
2) Секвестранты желчных кислот
3) Фибраты
4) Статины
Задача № 1
Больной С., 56 лет, по поводу стенокардии напряжения принимает нитросорбид (10мг) 1 т. 4 раза в сутки. Через месяц после начала терапии вновь участились приступы стенокардии.