Медикаментозное лечение стабильной стенокардии

Немедленное устранение симптомов	Короткодействующий нитрат
↓ Ацетилсалициловая кислота 75-325мг Клопидогрел (при противопоказаниях к аспирину)
Лечение для улучшения прогноза
↓ статин
↓ иАПФ при доказанном ССЗ
↓
b-адреноблокатор после ИМ
Лечение для уменьшения симптомов	b-адреноблокаторы без ИМ	→ Непереносимость или противопоказания
↓	↓
Симптомы сохраняются после оптимизации доз	АК, или нитраты, или ингибиторы lf (кораксан)
↓	↓
Добавить АК или нитраты	Симптомы сохраняются после оптимизации доз
↓	↓
Симптомы сохраняются после оптимизации доз	Комбинация нитратов и АК
↓	↓
Обсудить проведение реваскуляризации

АК - антагонист кальция, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, lf – каналы клеток синусового узла.

Основные направления терапии, доказано улучшающими прогноз у больных со стенокардией:

I. Антитромбоцитарные препараты:

-ацетилсалициловая кислота, 75-325 мг, при отсутствии противопоказаний (уровень доказательности А);

- клопидогрел – больным, которые не могут принимать ацетилсалициловую кислоту (уровень доказательности В).

II. Гиполипидемическая терапия:

- статины (уровень доказательности А).

III. b-адреноблокаторы – у больных, перенесших инфаркт миокарда, или при наличии сердечной недостаточности (уровень доказательности А).

IV. ингибиторы АПФ:

- при наличии артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, сахарного диабета (уровень доказательности А);

- всем пациентам со стенокардией и установленным диагнозом ИБС (уровень доказательности В).

I. b-адреноблокаторы

В лечении больных со стабильной стенокардией β-блокаторы являются препаратами первого ряда.

Уменьшают потребность миокарда в кислороде; снижают воздействие катехоламинов на миокард; улучшение перфузии миокарда в фазу диастолы; вызывают умеренную вазоконстрикцию неизмененных артерий, что перераспределяет кровоток, при развитых коллатералях, в пользу ишемизированной зоны.

Рекомендации по применению b-адреноблокаторов при ИБС:

1) Начальная доза должна быть небольшой, через 2-3 дня проводят повышение до оптимальной.

2) Доза подбирается, ориентируясь на клинику, ЧСС (50-60 в мин.), уровень АД.

3) Следует подбирать индивидуально эффективную дозу.

4) После наступления антиангинального эффекта необходимо постепенно уменьшить дозу и подобрать индивидуальную поддерживающую дозу.

5) Нецелесообразно длительное назначение высоких доз бета-адреноблокаторов из-за возможности развития побочных эффектов.

6) Резкая отмена препарата приводит к возникновению синдрома отмены.

7) Следует учитывать побочные действия бета-адреноблокаторов и противопоказания к ним.

II. Нитраты

(нитроглицерин, для сублингвального приема, в/в, ингаляционные, буккальные, накожные формы, пролонгированные формы, изосорбида динитрат, изосорбида -5-мононитрат)

расширение периферических вен	расширение коронарных артерий	предотвращение спазма коронарных артерий
↓
уменьшение венозного возврата	↓	↓
↓
уменьшение потребности миокарда в кислороде	увеличение коронарного кровотока в зоне ишемии
↓ ↓
антиангинальный эффект

При приеме нитратов значительно увеличивается переносимость больными физической нагрузки, уменьшается количество приступов стенокардии, улучшается качество жизни. В настоящее время при лечении стабильной стенокардии напряжения используются пролонгированные формы изосорбида -5-мононитрата, которые удобны для пациента, так как их можно применять 1 раз в сутки, сохраняя устойчивый клинический эффект.

Для купирования приступа стенокардии могут быть использованы: сублингвальные формы нитроглицерина (3 таблетки за 15 минут, если не произошло купирование боли, следует пересмотреть тактику ведения больного и произвести купирование как при инфаркте миокарда), ингаляционные, буккальные формы нитроглицерина, сублингвально - изосорбида динитрат, молсидомин.

Толерантность к нитратам.

Уменьшение продолжительности и выраженности эффекта при регулярном применении препарата или потребность в применении большой дозы для достижения этого же эффекта.

Основной механизм действия - истощение SH-групп, вследствие чего теряется вазодилятирующий эффект.

Толерантность – процесс обратимый.

Мероприятия по предупреждению толерантности к нитратам:

-уменьшение концентрации нитратов на 8-12 часов в течение суток:

1) назначение нитратов, когда возникновение приступа наиболее вероятно;

2) накожные пластыри или пластины для наклеивания на десну нужно снимать каждые сутки на несколько часов;

3)при необходимости постоянно поддерживать высокую концентрацию нитратов в крови толерантность можно преодолеть (ненадолго), увеличивая дозу.