Медикаментозное лечение стабильной стенокардии

Немедленное устранение симптомов Короткодействующий нитрат    
↓ Ацетилсалициловая кислота 75-325мг Клопидогрел (при противопоказаниях к аспирину)    
Лечение для улучшения прогноза    
↓ статин    
↓ иАПФ при доказанном ССЗ    
   
   
   
b-адреноблокатор после ИМ    
Лечение для уменьшения симптомов b-адреноблокаторы без ИМ → Непереносимость или противопоказания  
 
Симптомы сохраняются после оптимизации доз АК, или нитраты, или ингибиторы lf (кораксан)  
 
Добавить АК или нитраты Симптомы сохраняются после оптимизации доз  
 
Симптомы сохраняются после оптимизации доз Комбинация нитратов и АК  
 
Обсудить проведение реваскуляризации  

АК - антагонист кальция, ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, lf – каналы клеток синусового узла.

Основные направления терапии, доказано улучшающими прогноз у больных со стенокардией:

I. Антитромбоцитарные препараты:

-ацетилсалициловая кислота, 75-325 мг, при отсутствии противопоказаний (уровень доказательности А);

- клопидогрел – больным, которые не могут принимать ацетилсалициловую кислоту (уровень доказательности В).

II. Гиполипидемическая терапия:

- статины (уровень доказательности А).

III. b-адреноблокаторы – у больных, перенесших инфаркт миокарда, или при наличии сердечной недостаточности (уровень доказательности А).

IV. ингибиторы АПФ:

- при наличии артериальной гипертонии, сердечной недостаточности, дисфункции левого желудочка, сахарного диабета (уровень доказательности А);

- всем пациентам со стенокардией и установленным диагнозом ИБС (уровень доказательности В).

I. b-адреноблокаторы

В лечении больных со стабильной стенокардией β-блокаторы являются препаратами первого ряда.

Уменьшают потребность миокарда в кислороде; снижают воздействие катехоламинов на миокард; улучшение перфузии миокарда в фазу диастолы; вызывают умеренную вазоконстрикцию неизмененных артерий, что перераспределяет кровоток, при развитых коллатералях, в пользу ишемизированной зоны.

Рекомендации по применению b-адреноблокаторов при ИБС:

1) Начальная доза должна быть небольшой, через 2-3 дня проводят повышение до оптимальной.

2) Доза подбирается, ориентируясь на клинику, ЧСС (50-60 в мин.), уровень АД.

3) Следует подбирать индивидуально эффективную дозу.

4) После наступления антиангинального эффекта необходимо постепенно уменьшить дозу и подобрать индивидуальную поддерживающую дозу.

5) Нецелесообразно длительное назначение высоких доз бета-адреноблокаторов из-за возможности развития побочных эффектов.

6) Резкая отмена препарата приводит к возникновению синдрома отмены.

7) Следует учитывать побочные действия бета-адреноблокаторов и противопоказания к ним.

II. Нитраты

(нитроглицерин, для сублингвального приема, в/в, ингаляционные, буккальные, накожные формы, пролонгированные формы, изосорбида динитрат, изосорбида -5-мононитрат)

расширение периферических вен расширение коронарных артерий предотвращение спазма коронарных артерий
   
уменьшение венозного возврата
   
уменьшение потребности миокарда в кислороде увеличение коронарного кровотока в зоне ишемии
↓ ↓
антиангинальный эффект  

При приеме нитратов значительно увеличивается переносимость больными физической нагрузки, уменьшается количество приступов стенокардии, улучшается качество жизни. В настоящее время при лечении стабильной стенокардии напряжения используются пролонгированные формы изосорбида -5-мононитрата, которые удобны для пациента, так как их можно применять 1 раз в сутки, сохраняя устойчивый клинический эффект.

Для купирования приступа стенокардии могут быть использованы: сублингвальные формы нитроглицерина (3 таблетки за 15 минут, если не произошло купирование боли, следует пересмотреть тактику ведения больного и произвести купирование как при инфаркте миокарда), ингаляционные, буккальные формы нитроглицерина, сублингвально - изосорбида динитрат, молсидомин.

Толерантность к нитратам.

Уменьшение продолжительности и выраженности эффекта при регулярном применении препарата или потребность в применении большой дозы для достижения этого же эффекта.

Основной механизм действия - истощение SH-групп, вследствие чего теряется вазодилятирующий эффект.

Толерантность – процесс обратимый.

Мероприятия по предупреждению толерантности к нитратам:

-уменьшение концентрации нитратов на 8-12 часов в течение суток:

1) назначение нитратов, когда возникновение приступа наиболее вероятно;

2) накожные пластыри или пластины для наклеивания на десну нужно снимать каждые сутки на несколько часов;

3)при необходимости постоянно поддерживать высокую концентрацию нитратов в крови толерантность можно преодолеть (ненадолго), увеличивая дозу.

Наши рекомендации