Клиническая фармакология средств, используемых при артериальной гипертонии
Клиническая фармакология средств, используемых при артериальной гипертонии
1. Тема занятия:Клиническая фармакология средств, используемых при артериальной гипертонии
2. Значение изучения темы: Полученные знания об особенностях механизмов действия, побочных эффектах отдельных групп гипотензивных препаратов будут использованы при обучении на кафедре госпитальной терапии, педиатрии, семейной медицины и в практической деятельности врача для проведения рациональной фармакотерапии артериальной гипертензии.
3. Цель занятия:
А) Цель изучения темы: На основании знаний клинико-фармакологических свойств антигипертензивных средств уметь обосновать и назначить рациональную фармакотерапию артериальной гипертонии.
Для этого необходимо:
- знать: механизм действия лекарственных препаратов, фармакокинетику, показания, противопоказания, побочные эффекты лекарств;
- уметь:
обосновать назначение, выбор и длительность применения лекарства,
своевременно оценить эффективность и безопасность препарата,
обосновать рациональные комбинации лекарственных средств,
выписать и предложить замену:
| 1. атенолол | 8. лизиноприл |
| 2. амлодипин | 9. метопролол |
| 3. верапамил | 10. моксонидин |
| 4. гидрохлоротиазид | 11. нифедипин |
| 5. индапамид | 12. эналаприл |
| 6. клонидин | |
| 7. каптоприл |
- иметь представление:
о контролируемых клинических испытаниях указанных препаратов
о новых лекарственных препаратах,
о роли и месте лекарственных препаратов в стандартах лечения и лекарственных формулярах ЛПУ.
- иметь навыки:
1) анализа листа назначения конкретного больного,
2) работы с информационным материалом (аннотациями, справочной и периодической литературой по фармакотерапии)
4. План изучения темы (180 минут):
1. Оценка исходного уровня знания рецептуры (6-8 рецептов по теме) (10 мин.)
2. Курация больных, работа с аннотациями (45 мин.) (самостоятельная работа)
3. Клинико-фармакологический разбор по теме занятия (45 мин.)
4. Перерыв (5 мин.)
5. Обсуждение и анализ фармакотерапии тематических больных (45 мин.)
6. Клинико-фармакологическая характеристика препаратов, используемых для экстренной помощи при неотложном состоянии (35 мин.)
7. Обсуждение результатов занятия (10 мин.)
5. Самостоятельная работа студентов.
А) Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы.
- Симпатическая регуляция сосудистого тонуса (физиология)
- Роль ренин-ангиотензиновой системы в артериальной гипертонии (физиология)
- Классификация артериальной гипертонии по этиологии, по уровню АД, в зависимости от поражения внутренних органов (факультетская терапия)
- Понятие о гипертоническом кризе (факультетская терапия)
Б) Задание на проверку и коррекцию исходного уровня.
Тесты исходного уровня
(выберите один правильный ответ)
1. Из нижеперечисленных антигипертензивных средств выражен синдром отмены у:
1) Эналаприла
2) Гипотиазида
3) Метопролола
4) Верапамила
2. Выберите диуретики, применяемые при лечении артериальной гипертонии:
1) Фуросемид, спиранолактон
2) Гидрохлоротиазид, индапамид
3) Спиранолактон
3.Неблагоприятное влияние на липидный состав крови оказывает:
1) Амлодипин
2) Атенолол
3) Доксазозин
4) Эналаприл
4. Выберите схему назначения диуретиков при артериальной гипертензии:
1) Индапамид или гидрохлоротиазид ежедневно
2) Индапамид или гидрохлоротиазид через два дня
3) Фуросемид или торасемид ежедневно.
5) Назовите антагонисты кальция дигидропиридинового ряда 2 поколения:
1) Нифедипин-ретард, верапамил
2) Амлодипин, фелодипин
3) Верапамил, дилтиазем
6. Степень гипертрофии левого желудочка у больных гипертонией может уменьшаться при лечении:
1) Верапамилом
2) Клонидином
3) Эналаприлом
4) Индапамидом
7. Применение ингибиторов АПФ сопровождается:
1) Уменьшением концентрации ангиотензина II
2) Увеличением выделения натрия с мочой
3) Увеличением секреции альдостерона
8. Для лечения больных с артериальной гипертензией и облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей противопоказано применение:
1) Нифедипина
2) Верапамила
3) Атенолола
4) Доксазозина
9. Укажите наиболее частый побочный эффект ингибиторов АПФ:
1) Ототоксичность
2) Сухой кашель
3) Тахикардия
4) Брадикардия
5) Запор
10. Выберите преимущественный агонист имидазолиновых рецептров:
1) Клонидин
2) Моксонидин
3) Метотрексат
4) Метопролол
11. Верапамил противопоказан при:
1) Синусовой тахикардии
2) Болезни Рейно
3) Атрио-вентрикулярной блокаде
4) Сахарном диабете
В) Структура содержания темы.
Рекомендуемая литература
Основная:
1. Ортенберг Э.А. «Клиническая фармакология (избранные лекции)» Тюмень. 2004, 2006
2. “Клиническая фармакология и фармакотерапия» ред. В.Г Кукес, М., 2006, 2008
3. Белоусов Ю.Б. «Введение в клиническую фармакологию», М., 2004.
Дополнительная:
1.Малишевский М.В. и соавт. Внутренние болезни, Тюмень. 2004
2.Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарств. М., 2005
3.Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. Вып. 11-12, М., 2005-2007
4.Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств, М., 2006, 2007, 2008
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ.
Уровни доказательности:
А- достаточное количество данных, полученных во многих многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях;
В– небольшое количество данных, полученных в единственном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях.
С – данные основаны на общем мнении специалистов, стандартной практике.
Основная цель гипотензивной терапии:
снижение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Для этого нужно:
- воздействовать на все обратимые факторы риска (курение, уровень ХС, масса тела и др.);
- достичь АД ниже 140/90 мм рт. ст. («целевое» АД);
- при сахарном диабете, при высоком и очень высоком риске, в том числе у лиц с ассоциированными клиническими состояниями «целевое» АД ниже 130/80 мм рт. ст.
NB! При лечении АГ важен сам факт достижения «целевого» давления, а не способ его достижения.
Ингибиторы АПФ
Короткого действия:
Каптоприл. Рекомендуется для купирования гипертонических кризов.
Пролонгированные препараты:
B-адреноблокаторы
Обладают гипотензивным, антиаритмическим и антиангинальным свойством.
Снижают воздействие катехоламинов на миокард; уменьшает ЧСС, СВ, АД.
Классификация β-блокаторов
| кардиоселективные (блокируют b1-рецепторы) Кардиоселективность дозозависима! | некардиоселективные (блокируют b1-2-рецепторы) |
| метопролол, атенолол, бетаксолол бисопролол небиволол(высокоселективный) | пропранолол, карведилол, надолол |
Классификация по длительности действия.
| Длительного действия | Короткого действия |
| Атенолол Бетаксолол Небиволол Бисопролол Надолол | Эсмолол Пропранолол |
Рекомендации по применению b-адреноблокаторов:
1. Начальная доза должна быть небольшой, через 2-3 дня проводят повышение дозы.
2. Доза подбирается, ориентируясь на клинику, ЧСС (50-60 в мин.), уровень АД.
3. При недостаточной эффективности рекомендуется комбинированная терапия.
4. Резкая отмена препарата приводит к возникновению синдрома отмены.
5. Следует учитывать побочные действия бета-адреноблокаторов и противопоказания к ним.
Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больного с АГ
| Препараты | Состояния в пользу выбора | Абсолютные п/показания |
| Тиазидные диуретики | Сердечная недостаточность, пожилые больные, систолическая гипертензия, АГ у лиц негроидной расы, СД, высокий коронарный риск, вторичная профилактика инсультов | Подагра |
| b-блокаторы | Стенокардия; перенесенный инфаркт миокарда; тахиаритмии, сердечная недостаточность, глаукома, сердечная недостаточность, беременность | Бронхиальная астма, ХОБЛ, атриовентрикулярная блокада II-III степени, обструктивные заболевания сосудов |
| иАПФ | Сердечная недостаточность; дисфункция левого желудочка; перенесенный инфаркт миокарда; СД, диабетическая и недиабетическая нефропатия, ГЛЖ, атеросклероз сонных артерий, протениурия/микроальбуминурия, фибрилляция предсердий, метаболический синдром, высокий коронарный риск. | Беременность; гиперкалиемия; двусторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек |
| Дигидропиридиновые антагонисты кальция | Стенокардия; пожилые больные; систолическая гипертензия,ГЛЖ , беременность, атеросклероз сонных/коронарных артерий, АГ у лиц негроидной расы | |
| Недигидропиридиновые антагонисты кальция | Стенокардия, атеросклероз сонных артерий, суправентрикулярная тахикардия | Атриовентрикулярная блокада II-III степени |
| Блокаторы ангиотензиновых АТ1-рецепторов | Сердечная недостаточность; дисфункция левого желудочка; перенесенный инфаркт миокарда; СД, диабетическая и недиабетическая нефропатия, ГЛЖ, атеросклероз сонных артерий, протениурия/микроальбуминурия, фибрилляция предсердий, метаболический синдром, кашель при приеме иАПФ | Беременность; гиперкалиемия; двусторонний стеноз почечных артерий |
Комбинации с хорошей эффективностью и переносимостью:
ü Тиазидный диуретик + иАПФ
ü Тиазидный диуретик + антагонисты ангиотензиновых АТ1-рецепторов
ü Антагонист кальция + иАПФ
ü Антагонист кальция + антагонисты ангиотензиновых АТ1-рецепторов
ü Антагонист кальция + тиазидный диуретик
ü Β-адреноблокатор + дигидропиридиновый антагонист кальция
Для первичной профилактики серьезных сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт, сосудистая смерть) пациентам старше 50 лет в сочетании с поражением органов-мишеней и/или сахарным диабетом и/или другими факторами риска неблагоприятного исхода при отсутствии склонности к кровотечению показана ацетилсалициловая кислота в дозе 75 мг/сут.
Гипертонический криз
Гипертонический криз – внезапное повышение АД, сопровождающееся клиническими симптомами и требующее немедленного снижения АД для предупреждения поражения органов-мишеней.
Начальной целью является снижение АД (в течение нескольких минут-2 часов) не более чем на 25%, а затем в течение последующих 2-6 часов до 160/100мм рт. ст. Необходимо избегать чрезмерного снижения АД, которое может спровоцировать ишемию почек, головного мозга, миокарда. АД следует контролировать с интервалом 15-30 мин. Если АД>180/120 мм рт.ст., следует назначать пероральные короткодействующие препараты. После стабилизации состояния следует назначить длительно действующий препарат.
Практическая работа.
- Анализ истории болезни.
- Курация больного с акцентом на фармакологический анамнез.
- Изучение аннотаций.
7. Задание на уяснение темы занятия:
Тесты итогового уровня
(выберите один правильный ответ)
1. Опасность комбинации пропранолола с верапамилом связано с:
1) Усилением бронхоспазма
2) Гепатотоксичностью
3) Резким угнетением проводимости миокарда
4) Нефротоксичностью
2. Основные побочные эффекты мощных и умеренных диуретиков:
1) Потеря К, Cl, Mg, воды, возможна гипергликемия
2) Обезвоживание, гепатотоксичность, ототоксичность
3) Сухость во рту, тахикардия
3. У больных с артериальной гипертензией и сердечной недостаточностью для снижения АД целесообразно использовать:
1) Атенолол
2) Амлодипин
3) Верапамил
4) Эналаприл
5) Моксонидин
4. При исходной брадикардии целесообразно назначение:
1) Метопролола
2) Верапамила
3) Амлодипина
4) Гидрохлоротиазида
5. При лечении больных с артериальной гипертонией в сочетании со стенокардией напряжения наиболее целесообразно использование:
1) Диуретиков
2) Ингибиторов АПФ
3) b-блокаторов.
4) a-блокаторов
6. Для перорального приема (внутрь или сублингвально) при лечении гипертонических кризов применяют:
1) Клонидин
2) Атенолол
3) Верапамил
4) Эналаприл
7. Дигидропиридиновые антагонисты кальция пролонгированного действия показаны при:
1) Купировании гипертонического криза
2) Плановой терапии артериальной гипертонии
3) Сочетании артериальной гипертонии и тахикардии
4) Сочетании артериальной гипертонии и сердечной недостаточности
8. Какие таблетированные антигипертензивные препараты дают быстрое снижение АД?
1) Клонидин, каптоприл, нифедипин короткого действия
2) Атенолол, клонидин, спиранолактон
3) Нифедипин короткого действия, эналаприл, клонидин
9. Что из перечисленного верно для амлодипина?
1) Можно купировать гипертонический криз
2) Антагонист кальция дигидропиридинового ряда, может применяться один раз в сутки
Ситуационные задачи
ЗАДАЧА 1.
У больного К., 54 года, артериальная гипертония, степень 3. В течение последней недели отмечает повышение АД до 180/110 мм рт.ст., приступы сердцебиении, беспокоит одышки при незначительной физической нагрузке. При осмотре: состояние средней степени тяжести. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются, ч.д.д. 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ч.с.с 98 в мин., АД 170/100 мм рт.ст.. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги. Периферических отеков нет. ЭКГ: Синусовая тахикардия, 104 в мин. Признаки гипертрофии левого желудочка.
Б) Задание на проверку и коррекцию исходного уровня.
Тесты исходного контроля
(выберите один правильный ответ)
1.Абсолютные противопоказания к назначению нитратов:
1) Нестабильная стенокардия
2) Закрытоугольная глаукома
3) Острый инфаркт миокарда левого желудочка
4) Недостаточность кровообращения
2. Из перечисленных b-блокаторов к неселективным относится:
1) Метопролол
2) Пропранолол
3) Атенолол
4) Бисопролол
3. К блокаторам кальциевых каналов относятся:
1) Амиодарон, верапамил, фелодипин
2) Верапамил, дилтиазем, амлодипин
3) Атенолол, нифедипин, дилтиазем
4. Выберите побочные эффекты b-блокаторов:
1) Снижение сократимости миокарда, гипогликемия, брадикардия
2) Гипергликемия, брадикардия, отеки на нижних конечностях
3) Тахикардия, повышение тонуса матки, гиперемия лица
5. Выберите показания для назначения дигидропиридиновых производных пролонгированного действия:
1) Стенокардия напряжения, артериальная гипертония
2) Гипертонический криз, прогрессирующая стенокардия
3) Мерцательная аритмия, стенокардия напряжения
6. Основной механизм действия тромболитических средств
1) блокирование агрегации тромбоцитов и эритроцитов
2) нарушение синтеза в печени коагуляционных факторов
3) ферментативное расщепление фибрина с образованием продуктов деградации фибриногена
7. К антиагрегантам относятся:
1) Ацетилсалициловая кислота, гепарин, варфарин
2) Ацетилсалициловая кислота, клопидогрел
3) Гепарин, варфарин, эноксапарин натрия
8. Выберите группы антиангинальных средств:
1) Нитраты, дезагреганты, a-блокаторы
2) Нитраты, b-блокаторы, антагонисты кальция
3) b-блокаторы, антагонисты кальция, антикоагулянты
9. b-блокаторы противопоказаны при:
1) Синусовой тахикардии
2) Бронхиальной астме
3) Гипертиреозе
4) Стенокардии напряжения
10. Механизм действия ацетилсалициловой кислоты:
1) Блокирует адгезию тромбоцитов к коллагену
2) Снижает выживаемость тромбоцитов
3) Снижает образование тромбоксана А2
4) Все перечисленное
11. Выберите низкомолекулярные гепарины:
1) Эноксапарин натрия, надропарин кальция, далтепарин натрия
2) Гепарин, надропарин кальций, варфарин
3) Клопидогрел, эноксапарин натрий, варфарин
В) Структура содержания темы.
Рекомендуемая литература
Основная:
1. Ортенберг Э.А. «Клиническая фармакология (избранные лекции)» Тюмень. 2004, 2006
2. “Клиническая фармакология и фармакотерапия» ред. В.Г Кукес, М., 2006, 2008
3. Белоусов Ю.Б. «Введение в клиническую фармакологию», М., 2004.
Дополнительная:
1.Малишевский М.В. и соавт. Внутренние болезни, Тюмень. 2004
2.Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарств. М., 2005
3.Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. Вып. 11-12, М., 2005-2007
4.Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств, М., 2006, 2007, 2008
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ
Уровни доказательности:
А- достаточное количество данных, полученных во многих многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях;
В– небольшое количество данных, полученных в единственном рандомизированном исследовании или в нерандомизированных исследованиях.
С – данные основаны на общем мнении специалистов, стандартной практике.
Основные задачи лечения больных со стабильной ИБС:
1) Уменьшение симптомов заболевания и эпизодов безболевой ишемии (улучшение качества жизни).
2) Улучшение прогноза (снижение риска инфаркта миокарда, смерти и развития сердечной недостаточности).
I. b-адреноблокаторы
В лечении больных со стабильной стенокардией β-блокаторы являются препаратами первого ряда.
Уменьшают потребность миокарда в кислороде; снижают воздействие катехоламинов на миокард; улучшение перфузии миокарда в фазу диастолы; вызывают умеренную вазоконстрикцию неизмененных артерий, что перераспределяет кровоток, при развитых коллатералях, в пользу ишемизированной зоны.
Рекомендации по применению b-адреноблокаторов при ИБС:
1) Начальная доза должна быть небольшой, через 2-3 дня проводят повышение до оптимальной.
2) Доза подбирается, ориентируясь на клинику, ЧСС (50-60 в мин.), уровень АД.
3) Следует подбирать индивидуально эффективную дозу.
4) После наступления антиангинального эффекта необходимо постепенно уменьшить дозу и подобрать индивидуальную поддерживающую дозу.
5) Нецелесообразно длительное назначение высоких доз бета-адреноблокаторов из-за возможности развития побочных эффектов.
6) Резкая отмена препарата приводит к возникновению синдрома отмены.
7) Следует учитывать побочные действия бета-адреноблокаторов и противопоказания к ним.
II. Нитраты
(нитроглицерин, для сублингвального приема, в/в, ингаляционные, буккальные, накожные формы, пролонгированные формы, изосорбида динитрат, изосорбида -5-мононитрат)
| расширение периферических вен | расширение коронарных артерий | предотвращение спазма коронарных артерий |
| ↓ | ||
| уменьшение венозного возврата | ↓ | ↓ |
| ↓ | ||
| уменьшение потребности миокарда в кислороде | увеличение коронарного кровотока в зоне ишемии | |
| ↓ ↓ | ||
| антиангинальный эффект |
При приеме нитратов значительно увеличивается переносимость больными физической нагрузки, уменьшается количество приступов стенокардии, улучшается качество жизни. В настоящее время при лечении стабильной стенокардии напряжения используются пролонгированные формы изосорбида -5-мононитрата, которые удобны для пациента, так как их можно применять 1 раз в сутки, сохраняя устойчивый клинический эффект.
Для купирования приступа стенокардии могут быть использованы: сублингвальные формы нитроглицерина (3 таблетки за 15 минут, если не произошло купирование боли, следует пересмотреть тактику ведения больного и произвести купирование как при инфаркте миокарда), ингаляционные, буккальные формы нитроглицерина, сублингвально - изосорбида динитрат, молсидомин.
Толерантность к нитратам.
Уменьшение продолжительности и выраженности эффекта при регулярном применении препарата или потребность в применении большой дозы для достижения этого же эффекта.
Основной механизм действия - истощение SH-групп, вследствие чего теряется вазодилятирующий эффект.
Толерантность – процесс обратимый.
Мероприятия по предупреждению толерантности к нитратам:
-уменьшение концентрации нитратов на 8-12 часов в течение суток:
1) назначение нитратов, когда возникновение приступа наиболее вероятно;
2) накожные пластыри или пластины для наклеивания на десну нужно снимать каждые сутки на несколько часов;
3)при необходимости постоянно поддерживать высокую концентрацию нитратов в крови толерантность можно преодолеть (ненадолго), увеличивая дозу.
V. Антикоагулянты
| Прямого действия | Непрямого действия | |
| Гепарин стандартный | Низкомолекулярные гепарины (надропарин кальция, эноксапарин натрия, далтепарин натрия) | Варфарин натрия (препарат выбора), аценокумарол |
| Ингибирует тромбин и IX, X, XI и XII факторы свертывания крови. Ответ на введение гепарина труднопредсказуем Þ подбор доз осуществляется с помощью АЧТВ. | Ингибируют преимущественно Xа и в меньшей степени тромбин. Не требуют постоянного контроля антикоагулянтного эффекта. Назначаются 1-2 раза в сутки. | Антагонисты витамина К, нарушают синтез протромбина и YII, IX, X факторов. Предназначены для приема внутрь Þ применяются, когда необходимо длительное использование антикоагулянтов. Контроль МНО. |
Фондапаринукс натрия – синтетический пентасахарид. Избирательно связывается с АТ III, усиливает исходную нейтрализацию Ха ФСК АТIII.
VII. Антиагреганты
| Ацетилсалициловая кислота | Дипиридамол | Тиклопидин | Клопидогрел |
| снижает образование тромбоксана А2, доза – 75-325мг/сут, действует через 15-20 мин | цАМФ в тромбоцитах, цГМФ, синтез эндотелиального фактора роста, NO и простоциклина в эндтнлии сосудов. Применяется для вторичной профилактики инсультов. При ИБС противопоказан. | Угнетает агрегацию тромбоцитов за счет необратимого изменения рецепторов к АДФ. Эффект нарастает постепенно и сохраняется 7-10 суток после отмены. | Угнетает агрегацию тромбоцитов за счет необратимого изменения рецепторов к АДФ. Эффект нарастает постепенно и сохраняется 7-10 суток после отмены. Менее токсичен, чем тиклопидин. |
Антиагрегант абциксимабдля в/в введения. Химерные моноклональные антитела человека и мыши, блокирующие гликопротеины IIb/IIIa на поверхности тромбоцитов, что лишает их способности к соединению с молекулами, вызывающими необратимую агрегацию. Блокада наступает быстро, долго сохраняется после прекращения в/в инфузии препарата. Показания: профилактика тромботических осложнений при чрезкожных коронарных вмешательствах.
Практическая работа.
- Анализ истории болезни.
- Курация больного с акцентом на фармакологический анамнез.
- Изучение аннотаций.
7. Задание на уяснение темы занятия:
Тесты итогового уровня
1. Для предупреждения приступов у больных с вариантной стенокардии препаратом выбора будут:
1) Нитраты
2) Антагонисты кальция
3) b-адреноблокаторы
2. При возникновении депрессивного состояния у больных с ИБС, нежелательным будет назначение:
1) Пропранолола
2) Ацетилсалициловой кислоты
3) Изосорбида мононитрата
4) Верапамила
3. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда показана при
1) Инфаркте миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ,
2) Инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ в ближайшие 12 часов от начала симптомов,
3) Инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ после 12 часов от начала симптомов
4. Синдром отмены b-блокаторов может привести к:
1) Учащению приступов стенокардии
2) Развитию синусовой брадикардии
3) Резкому снижению АД
4) Развитию инсульта
5. Какие комбинации антиангинальных препаратов не рациональны:
1) Метопролол и изосорбида мононитрат
2) Бисопролол и нифедипин
3) Атенолол и верапамил
6. Выберите показания для введения нитроглицерина в/в капельно:
1) Острый инфаркт миокарда, отек легких, острый коронарный синдром
2) Стенокардия напряжения IY ФК, кардиальная астма, впервые возникшая стенокардия
3) Кардиогенный шок, острый коронарный синдром
7. К особенностям низкомолекулярных гепаринов по сравнению с обычным относятся:
1) Назначаются 1-2 раза в сутки, нет необходимости постоянного контроля антикоагулянтного эффекта
2) Длительнее действуют, могут назначаться п/к и через рот
8. Оптимальные дозы ацетилсалициловой кислоты в качестве антиагреганта:
1) 75-325мг в сутки
2) 250-500 мг в сутки
3) 1000-1500 мг в сутки
9. Использование бета-блокаторов при стенокардии основывается на:
1) Расширением коронарных сосудов
2) Снижении потребления миокардом кислорода
10.Препаратами выбора при лечении гиперхолестеринемии являются:
1) Никотиновая кислота
2) Секвестранты желчных кислот
3) Фибраты
4) Сатины
11.Препаратами выбора при лечении гипертриглицеридемии являются:
1) Никотиновая кислота
2) Секвестранты желчных кислот
3) Фибраты
4) Статины
Задача № 1
Больной С., 56 лет, по поводу стенокардии напряжения принимает нитросорбид (10мг) 1 т. 4 раза в сутки. Через месяц после начала терапии вновь участились приступы стенокардии.
Задача № 2
У больной Л., 62 года, впервые диагностирована стенокардия напряжения III ФК. В анамнезе облитерирующий эндартериит. АД 120/80 мм Hg, ч.с.с 58 в минуту.
Задача № 3
Больной П., 62 года, был доставлен в кардиореанимационный блок стационара через 2 часа от момента развития болевого синдрома. В анамнезе бронхиальная астма, легкого течения.
При осмотре: больной лежит низко, кожные покровы бледные. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, чсс 78 в минуту, 120/80 ммHg. Живот мягкий, безболезненный. ЭКГ: инфаркт миокарда по передней стенке левого желудочка. В стационаре назначены следующие препараты: промедол в/м, стрептокиназа в/в, гепарин в/в, ацетилсалициловая кислота внутрь, β-блокаторы в/в, затем внутрь, нитроглицерин в/в кап., затем пролонгированные нитраты.
Показаны ли данному пациенту β-блокаторы?
Б) Задание на проверку и коррекцию исходного уровня.
Тесты исходного уровня
(выберите один правильный ответ)
1.Назначение лидокаина показано при:
1) Мерцательной аритмии
2) Желудочковой тахикардии
3) Предсердной экстрасистолии
4) Трепетании предсердий
2.Противопоказанием к назначению бета-блокаторов являются:
1) Выраженная брадикардия, перемежающая хромота, бронхиальная астма
2) Прогрессирующая стенокардия, тахикардия, гипотония
3) Хронический гастрит, острый инфаркт миокарда, панкреатит
3.Средством выбора для устранения гипотонии, возможной при в/в введении верапамила, является:
1) Мезатон
2) Хлористый кальций
3) Плазмозамещяющие растворы
4) Сердечные гликозиды
4.Скорость проведения в атриовентрикулярном узле в максимальной степени замедляет:
1) Хинидин
2) Амиодарон
3) Верапамил
4) Прокаинамид
5.Наиболее длительным периодом полувыведения из перечисленных препаратов обладает:
1) Лидокаин
2) Атенолол
3) Амиодарон
4) Мексилетин
6.Нарушение функции щитовидной железы наиболее часто при применении:
1) Амиодарона
2) Хинидина
3) Верапамила
4) Прокаинамида
7.Антиаритмическими средствами IV класса являются:
1) Верапамил, дилтиазем, нифедипин
2) Верапамил, дилтиазем
3) Амиодарон, соталол
4) Лидокаин, микселитин, фенитоин
8.При применении сердечных гликозидов рефрактерный период АВ-соединения:
1) Увеличивается
2) Уменьшается
3) Не меняется
9.Наиболее частый побочный эффект при использовании прокаинамида в/в:
1) Тахикардия
2) Гипотония
3) Одышка
4) Волчаночноподобный синдром
10.Из указанных антиаритмических препаратов наиболее токсичным является:
1) Метопролол
2) Верапамил
3) Хинидин
4) Амиодарон
В) Структура содержания темы.
Рекомендуемая литература
Основная:
1. Ортенберг Э.А. «Клиническая фармакология (избранные лекции)» Тюмень. 2004, 2006
2. “Клиническая фармакология и фармакотерапия» ред. В.Г Кукес, М., 2006, 2008
3. Белоусов Ю.Б. «Введение в клиническую фармакологию», М., 2004.
Дополнительная:
1.Малишевский М.В. и соавт. Внутренние болезни, Тюмень. 2004
2.Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарств. М., 2005
3.Справочник Видаль. Лекарственные препараты в России. Вып. 11-12, М., 2005-2007
4.Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств, М., 2006, 2007, 2008
ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ПОЛОЖЕНИЯ ТЕМЫ
Предостережения
1)Антиаритмические препараты способны не только купировать, но при некоторых обстоятельствах провоцировать возникновение аритмий;
2) гипокалиемия увеличивает проаритмогенный эффект многих препаратов;
3)необходим особый контроль при одновременном применении двух или более антиаритмических средств из-за взаимного усиления проаритмогенного и отрицательного инотропного эффекта.
Лечение следует начинать в стационаре. Исключение может быть сделано только для лиц без серьезного заболевания сердца, с нормальным исходным интервалом Q-T, без выраженной брадикардии, СССУ и блокады проведения, при отсутствии гипокалиемии, гипомагниемии и других факторов риска проаритмического действия (только амиодарон, пропафенон).
Наджелудочковые аритмии
Аденозин средства выбора для купирования пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
Верапамил применяется для купирования и профилактики пароксизмальной наджелудочковой тахикардии
После первого введения в/в можно перейти на прием внутрь.
Противопоказан при тахиаритмии с широким комплексом QRS, при мерцательной аритмии у больных с синдромом WPW, при сердечной недостаточности. Нельзя использовать на фоне приема β-блокаторов. Осторожно применять в сочетании с сердечными гликозидами (способствуют увеличению их концентрации в плазме). В высоких дозах вызывают гипотензию.
Ибутилид (средство класса III) восстановление синусового ритма при пароксизме мерцательной аритмии. Не способен предупреждать повторное возникновение аритмий. Обладает проаритмогенным эффектом (может вызвать желудочковую тахикардию, фибрилляцию желудочков, тахикардию типа «пируэт»), поэтому необходимо наблюдение за ритмом сердца по монитору и готовность к неотложному вмешательству при возникновении проаритмогенного эффекта.
Дигоксин внутрь показан для уменьшения ЧСС при мерцательной аритмии и трепетании предсердий. При необходимости быстрого воздействия на частоту желудочкового ритма можно использовать в/в введение дигоксина.
Желудочковые аритмии
Бретилия тозилат используют в/в только во время реанимационных мероприятий.
Лидокаин препарат выбора в неотложных ситуациях при в/в медленном введении относительно безопасен. При инфаркте миокарда не снижает смертность при профилактическом применении.
Мексилетин оказывает действие, сходное с лидокаином.
Магния сульфат показан при желудочковой тахикардии типа «пируэт», желудочковых аритмиях, связанных с удлинением интервала Q-T, при аритмиях на фоне низкого содержания калия и/или магния в крови.
Купирование аритмий: в/в 1-2г. в течение 5-10 мин. Устранение дефицита магния: в/в инфузия 16-18г. в течение 24 часов.
Практическая работа.
- Анализ истории болезни.
- Курация больного с акцентом на фармакологический анамнез.
- Изучение аннотаций.
7. Задание на уяснение темы занятия:
Тесты итогового уровня
1.Для урежения частоты сердечных сокращений при мерцательной аритмии назначают все нижеперечисленные препараты, кроме:
1) Верапамила
2) Дигоксина
3) Хинидина
4) Метопролола
5) Пропранолола
2.При возникновении приступа мерцательной аритмии у больных с синдромом WPW противопоказано введение:
1) Новокаинамида
2) Верапамила
3) Амиодарона
3.Самым опасным осложнением, связанным с приемом амиодарона, является:
1) Отложения в роговице глаза
2) Фиброз легких
3) Фотосенсибилизация
4.У больного с хронической сердечной недостаточностью и желудочковой экстрасистолией появились эпизоды групповой экстасистолии. Выберите необходимый препарат:
1) Верапамил
2) Амиодарон
3) Этацизин
4) Медикаментозной терапии не требуется
5.Возникновение аритмогенного эффекта чаще всего отмечено при приеме:
1) Соталола
2) Препаратов подкласса IС (пропафенон, этацизин)
3) Амиодарона
4) Верапамила
6.Укажите препарат выбора для купирования желудочковых нарушений ритма сердца у больных острым инфарктом:
1) Амиодарон
2) Лидокаин
3) Прокаинамид
4) Верапамил
7. Укажите группу препаратов, применяемую для профилактики нарушений ритма при инфаркте миокарда:
1) Блокаторы кальциевых каналов
2) Лидокаин и его аналоги
3) β-блокаторы
4) Блокаторы калиевых каналов
5)
Задача № 1
Больной К., 52 лет, поступил в стационар с жалобами на перебои в работе сердца, периодически возникающие приступы сердцебиения, которые провоцируются физической нагрузкой. Из анамнеза известно, что в течение последних 3 лет беспокоят приступы стенокардии напряжения и покоя. Тоны сердца несколько приглушены, аритмичные - экстрасистолия (10 в мин), чсс - 72 в мин., АД 160/90 ммHg. ЭКГ: Ритм синусовый, частая желудочковая экстрасистолия. При холтеровском мониторировании ЭКГ, кроме частой желудочковой экстрасистолии, выявлены два коротких пароксизма мерцательной аритмии.
Какой антиаритмический препарат для данного больного является препаратом выбора:
1.верапамил
2.амиодарон
3.хинидин
4.лидокаин
5.атенолол
Задача № 2
Больной п., 63 года, был доставлен в кардиореанимационный блок стационара через 1 час от момента развития болевого синдрома.
При осмотре: больной лежит низко, кожные покровы бледные. Отеков нет. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, чсс 58 в минуту, выслушиваются экстрасистолы 6 -8 в минуту. АД 110/70 ммHg. Живот мягкий, безболезненный. ЭКГ: инфаркт миокарда по передней стенке левого желудочка, частые желудочковые экстрасистолы.
Выберите наиболее оптимальный антиари