Тактика лечения приобретенных пороков сердца
Лечение основного заболевания, вызвавшего формирование порока, по общим правилам.
Лечение СН по общим правилам с учетом вида и степени тяжести порока.
- Купирование и предупреждение нарушений сердечного ритма.
- Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов высокого риска.
- Профилактика инфекционного эндокардита по обшим правилам, поскольку больные с пороками сердца относятся к категории риска.
- Коррекция пороков сердца ‒ хирургическая и эндоваскулярная.
Основные виды операций на клапанах сердца
при приобретенных пороках:
Реконструктивные клапаносохраняющие:
- открытая вальвулопластика (комиссуротомия, хордопластика, собственно вальвулопластика, аннулопластика).
- баллонная вальвулопластика митрального и аортального клапанов.
Протезирование клапанов сердца механическими и/или биологическими протезами.
Виды протезовклапанов
1. Механические:
- шариковые,
- дисковые,
- двустворчатые.
2. Биологические (тканевые).
3. Аллобиопротезы (от человека).
4. Ксенобиопротезы (от животных).
Биопротезы по источнику ткани:
• клапанные ксеногенные (из свиного аортального клапана),
• перикардиальные ксеногенные,
• твердая мозговая оболочка, аллогенные.
Показания к оперативному лечению
При приобретенных пороках сердца
Результаты хирургического лечения пороков сердца зависят от правильного отбора больных на операцию, хорошей предоперационной подготовки и последующего послеоперационного наблюдения пациентов.
Показания к митральной комиссуротомии:
1 аускультативная симптоматика, свидетельствующая о сохранении подвижности митральных створок ‒ хорошо выслушиваемый I тон и тон открытия митрального клапана
2 отсутствие митральной регургитации
3 отсутствие или незначительно выраженный кальциноз митрального клапана
4 отсутствие значительных подклапанных изменений (возможность выполнения реконструктивных операций с восстановлением клапана и подклапанного аппарата)
5 отсутствие комиссуротомии в анамнезе
6 наличие тромбов в левом предсердии не является противопоказанием к операции
7 иные клапанные пораженияи ИБС не являются противопоказанием
Противопоказания к митральной комиссуротомии:
1 преобладание в сочетанном митральном пороке митральной недостаточности
2 выраженный кальциноз митрального клапана
3 сочетание митрального порока с выраженной аортальной недостаточностью
4 недостаточность кровообращения, рефрактерная к медикаментозному лечению (IV ФК)
5 инфекционный эндокардит
6 текущий ревмокардит с высокой активностью воспалительного процесса
Показания к протезированию митрального клапана:
1 выраженный кальциноз МК по данным ЭкоКГ
2 сопутствующая МН (от умеренной до тяжелой)
3 легочная гипертензия, мерцательная аритмия с выраженной дилатацией левого предсердия (ЛП), признаки тромбоза ЛП, тромбоэмболии
4 значительные изменения состороны подклапанного аппарата по данным ЭхоКГ
Митральная недостаточность
На митральном клапане у 80% больных стремятся к выполнению пластических реконструктивных операций:
1 пластика хорд; сохраненные хордымитрального клапана не дают в дальнейшем нарушаться функции ЛЖ;
2 увеличение площади задней створки ксенозаплатой;
3 аннулопластика.
Показания к операции при митральной недостаточности:
1 ФИ ≤ 0,50 (0,60); КСР ЛЖ > 45 мм; р ЛА > 55 мм рт.ст. Класс NYHA II-IV.
2 Быстрое значительное увеличение левого предсердия, мерцательная аритмия
3 НКIII ‒ IV ФК (выживаемость в течение 5 лет 66% при консервативном лечении и 86% ‒ при оперативном)
4 НК I ‒ II ФК, умеренное или выраженное увеличение ЛЖ (имеет место вторичная кардиомиопатия)
5 Острая митральная недостаточность: отрыв хорд, разрыв папиллярных мышц.
Операция не показана
НК I ‒ II ФК, незначительное увеличение ЛЖ поданным Rg, ЭхоКГ ‒ консервативное лечение
Показания к операции при аортальном стенозе:
1 наличие клиники (стенокардия, лево- и правожелудочковая сердечная недостаточность) ‒ показание к ургентному хирургическому вмешательству
2 выраженная гипертрофия левого желудочка (ТЗСЛЖ > 15 мм), градиент давления на аортальном клапане > 50 мм рт. ст.
3 отсутствие клиники, градиент давления > 75 мм рт. ст. (выживаемость в течение года менее 45%)
4 отсутствие клиники, градиент не более 50 мм рт. ст., площадь аортального отверстия не менее 1,0 см2, значимая или прогрессирующая ГЛЖ, резко выраженный кальциноз аортального клапана ‒ имеет смысл проведение пробы с физической нагрузкой.
Таким образом основными показаниями являются:
* тяжелый аортальный стеноз (S отв. аортального клапана < 0,75 см2), проявляющийся клинически;
* тяжелый аортальный стеноз (в том числе бессимптомный) с дисфункцией ЛЖ: ФИ ‒ 0,45; КСР ЛЖ > 55 мм; гипотензией при физической нагрузке, желудочковой тахикардией; ГЛЖ (ТЗСЛЖ > 15 мм).
Нет единого мнения о том, показано ли хирургическое лечение при тяжелом бессимптомном аортальном стенозе с нормальной функцией ЛЖ. Большинство специалистов рекомендуют в этих случаях тщательное наблюдение.
Операция не показана
1 возраст старше 85 лет, тяжелая недостаточность кровообращения, сопутствующая патология (ИБС, ХОБЛ, неврологические заболевания)
2 пациенты с градиентом давления на аортальном клапане менее 25 мм рт. ст. ‒ нуждаются в консервативном наблюдении (выживаемость в течение года 97%)
3 градиент давления 25 ‒ 75 мм рт. ст. ‒ также могут наблюдаться консервативно в течение года
Предоперационная коронароангиография необходима
1 возраст старше 45 лет
2 возраст старше 35 лет, наличие стенокардии
3 семейная предрасположенность к атеросклерозу