Тактика лечения приобретенных пороков сердца

Лечение основного заболевания, вызвавшего формирование порока, по общим правилам.

Лечение СН по общим правилам с учетом вида и степени тяжести порока.

- Купирование и предупреждение нарушений сердечного ритма.

- Профилактика тромбоэмболических осложнений у пациентов высокого риска.

- Профилактика инфекционного эндокардита по обшим правилам, поскольку больные с пороками сердца относятся к категории риска.

- Коррекция пороков сердца ‒ хирургическая и эндоваскулярная.

Основные виды операций на клапанах сердца

при приобретенных пороках:

Реконструктивные клапаносохраняющие:

- открытая вальвулопластика (комиссуротомия, хордопластика, собственно вальвулопластика, аннулопластика).

- баллонная вальвулопластика митрального и аортального клапанов.

Протезирование клапанов сердца механическими и/или биологическими протезами.

Виды протезовклапанов

1. Механические:

- шариковые,

- дисковые,

- двустворчатые.

2. Биологические (тканевые).

3. Аллобиопротезы (от человека).

4. Ксенобиопротезы (от животных).

Биопротезы по источнику ткани:

• клапанные ксеногенные (из свиного аортального клапана),

• перикардиальные ксеногенные,

• твердая мозговая оболочка, аллогенные.

Показания к оперативному лечению

При приобретенных пороках сердца

Результаты хирургического лечения пороков сердца зависят от правильного отбора больных на операцию, хорошей предоперационной подготовки и последующего послеоперационного наблюдения пациентов.

Показания к митральной комиссуротомии:

1 аускультативная симптоматика, свидетельствующая о сохранении подвижности митральных створок ‒ хорошо выслушиваемый I тон и тон открытия митрального клапана

2 отсутствие митральной регургитации

3 отсутствие или незначительно выраженный кальциноз митрального клапана

4 отсутствие значительных подклапанных изменений (возможность выполнения реконструктивных операций с восстановлением клапана и подклапанного аппарата)

5 отсутствие комиссуротомии в анамнезе

6 наличие тромбов в левом предсердии не является противопоказанием к операции

7 иные клапанные пораженияи ИБС не являются противопоказанием

Противопоказания к митральной комиссуротомии:

1 преобладание в сочетанном митральном пороке митральной недостаточности

2 выраженный кальциноз митрального клапана

3 сочетание митрального порока с выраженной аортальной недостаточностью

4 недостаточность кровообращения, рефрактерная к медикаментозному лечению (IV ФК)

5 инфекционный эндокардит

6 текущий ревмокардит с высокой активностью воспалительного процесса

Показания к протезированию митрального клапана:

1 выраженный кальциноз МК по данным ЭкоКГ

2 сопутствующая МН (от умеренной до тяжелой)

3 легочная гипертензия, мерцательная аритмия с выраженной дилатацией левого предсердия (ЛП), признаки тромбоза ЛП, тромбоэмболии

4 значительные изменения состороны подклапанного аппарата по данным ЭхоКГ

Митральная недостаточность

На митральном клапане у 80% больных стремятся к выполнению пластических реконструктивных операций:

1 пластика хорд; сохраненные хордымитрального клапана не дают в дальнейшем нарушаться функции ЛЖ;

2 увеличение площади задней створки ксенозаплатой;

3 аннулопластика.

Показания к операции при митральной недостаточности:

1 ФИ ≤ 0,50 (0,60); КСР ЛЖ > 45 мм; р ЛА > 55 мм рт.ст. Класс NYHA II-IV.

2 Быстрое значительное увеличение левого предсердия, мерцательная аритмия

3 НКIII ‒ IV ФК (выживаемость в течение 5 лет 66% при консервативном лечении и 86% ‒ при оперативном)

4 НК I ‒ II ФК, умеренное или выраженное увеличение ЛЖ (имеет место вторичная кардиомиопатия)

5 Острая митральная недостаточность: отрыв хорд, разрыв папиллярных мышц.

Операция не показана

НК I ‒ II ФК, незначительное увеличение ЛЖ поданным Rg, ЭхоКГ ‒ консервативное лечение

Показания к операции при аортальном стенозе:

1 наличие клиники (стенокардия, лево- и правожелудочковая сердечная недостаточность) ‒ показание к ургентному хирургическому вмешательству

2 выраженная гипертрофия левого желудочка (ТЗСЛЖ > 15 мм), градиент давления на аортальном клапане > 50 мм рт. ст.

3 отсутствие клиники, градиент давления > 75 мм рт. ст. (выживаемость в течение года менее 45%)

4 отсутствие клиники, градиент не более 50 мм рт. ст., площадь аортального отверстия не менее 1,0 см2, значимая или прогрессирующая ГЛЖ, резко выраженный кальциноз аортального клапана ‒ имеет смысл проведение пробы с физической нагрузкой.

Таким образом основными показаниями являются:

* тяжелый аортальный стеноз (S отв. аортального клапана < 0,75 см2), проявляющийся клинически;

* тяжелый аортальный стеноз (в том числе бессимптомный) с дисфункцией ЛЖ: ФИ ‒ 0,45; КСР ЛЖ > 55 мм; гипотензией при физической нагрузке, желудочковой тахикардией; ГЛЖ (ТЗСЛЖ > 15 мм).

Нет единого мнения о том, показано ли хирургическое лечение при тяжелом бессимптомном аортальном стенозе с нормальной функцией ЛЖ. Большинство специалистов рекомендуют в этих случаях тщательное наблюдение.

Операция не показана

1 возраст старше 85 лет, тяжелая недостаточность кровообращения, сопутствующая патология (ИБС, ХОБЛ, неврологические заболевания)

2 пациенты с градиентом давления на аортальном клапане менее 25 мм рт. ст. ‒ нуждаются в консервативном наблюдении (выживаемость в течение года 97%)

3 градиент давления 25 ‒ 75 мм рт. ст. ‒ также могут наблюдаться консервативно в течение года

Предоперационная коронароангиография необходима

1 возраст старше 45 лет

2 возраст старше 35 лет, наличие стенокардии

3 семейная предрасположенность к атеросклерозу

Наши рекомендации