По образному выражению H. Gillies : «Реконструктивная хирургия-это попытка вернуться к норме, а эстетическая хирургия -это попытка «превысить» норму».

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ и науки РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

федеральное агентство по образованию

КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

ДЛЯ

САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ

РАЗДЕЛ

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА

Часть 1

КОСМЕТОЛОГИЯ

Нальчик 2012

УДК 616.31 (075)

ББК56.5 я 73

М

Рецензент: д.м.н. профессорВиссарионов В.А.

Мустафаев М.Ш., Агнокова Т.Х., Батырбекова Ф.Р. Эстетическая медицина. Часть 1. 1- изд. – Нальчик: Каб.-Балк. ун.-т, 2012. – с.

В пособии дается краткие изложение тем практических занятий по курсу косметология, контрольные вопросы, тесты и ситуационные задачи к ним.

Издание предназначено для студентов 5 курса специальности "Стомато­логия".

ISBN

(С) Кабардино-Балкарский государственный университет

им. Х.М. Бербекова, 2012
ВВЕДЕНИЕ

Учебное пособие для самостоятельной работы студентов посвящено изучению вопросов косметологии, изучаемых студентами в соответствии с Государственным образовательным стандартом и учебным планом в 10-м семестре.

В рамках изучения данного раздела, в пособии изложены воп­росы развития эстетической медицины, инъекционные и аппаратные методы косметологии, условия образования косметических послеоперационных рубцов, их разновидности и методы устранения, возрастные изменения мягких тканей лица и шеи, механизмы старения кожи, устранение избытков кожи на лице и шее, варианты иссечения избытков кожи век, эстетическая хирургия молочных желез, пластика передней брюшной стенки (абдоминопластика), липосакция.

Учебное пособие составлено таким образом, что каждому занятию соответствует определенная тема и имеется ее краткое изложение с контрольными вопросами, тестами и ситуационны­ми задачами.

Для удобства усвоения материала в пособии приводится толь­ко необходимый минимум таблиц, иллюстраций и рекомендуемой литературы.

Занятие №1

Медицинская косметология. Классификация. Предмет, особенности и этапы развития эстетической хирургии. Принципы отбора больных для лечения. Условия образования косметического послеоперационного рубца. Расположение кожных разрезов. Особенности шовного материала и его изменения в тканях. Влияние типа хирургического шва кожи на заживление раны. Клиническое течение и морфология заживления ран.

Место проведения занятия: учебная комната стоматологической поликлиники

Продолжительность занятия:

Цель обучения:

1. Ознакомить студентов с понятиями «медицинская косметология» и «эстетическая хирургия», этапами развития эстетической хирургии, показаниями и противопоказаниями к проведению пластических операций.

2. Изучить факторы, влияющие на образование косметического послеоперационного рубца.

Краткое изложение темы

Медицинская косметология -это научная дисциплина, изучающая методы диагностики, профилактики, лечения заболеваний, устранения косметических недостатков кожи, врожденных и приобретенных дефектов головы, лица и тела.
Классификация
Медицинская косметология подразделяется на:

а) хирургическую косметологию (эстетическую хирургию);

б) терапевтическую (консервативную, неоперативную) косметологию.

ЭСТЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ (по определению Американского общества пластических и реконструктивных хирургов)- это область хирургии, занимающаяся изменением внешнего вида любых областей человеческого тела, которые не должны внешне значительно отличаться от нормы и учитывающая возрастные и этнические особенности конкретного человека.

По образному выражению H. Gillies : «Реконструктивная хирургия-это попытка вернуться к норме, а эстетическая хирургия -это попытка «превысить» норму».

Этапы развития пластической хирургии.

История пластической хирургии уходит в глубину веков. В ней условно выделяют 3 периода: эмпирический, период формирования основ пластической хирургии и современный.

Эмпирический период (Iв.н.э.- середина 19в.).

Характеризуется выполнением единичными хирургами пластических вмешательств без истинного понимания сущности происходящих при этом процессов, отсутствия средств обезболивания, понятий асептики, антисептики.

Наиболее распространенными операциями были пластика носа, век и ушных раковин. Сведения об этом получены из древних индийских энциклопедий, изложены в трудах крупнейшего врача Древнего Рима Цельса (Iв.н.э.).

Во второй половине 19 века на основании работ И.Земмельвейса, Л.Пастера, Н.И.Пирогова, Дж.Листера хирурги не только получили научные представления о природе инфекционных осложнений, но и разработали методы борьбы с ними. В сочетании с развитием способов общего и местного обезболивания, а также анатомии и гистологии тканей это создало объективную основу для широкого внедрения методов пластической хирургии в клиническую практику.

В этот период в пластической хирургии возникает ряд направлений, которые в настоящее время считаются классическими. Прежде всего, получила широкое распространение несвободная пластика дефектов тканей кожно-жировыми лоскутами на питающей ножке (индийская пластика, перекрестная пластика и др.), хотя эти операции и осуществлялись без точного учета особенностей сосудистой анатомии лоскутов.

Изобретение дерматома (Padgett E., 1930) привело к решению значительной части проблем, связанных с закрытием обширных раневых поверхностей и оказало огромное влияние на лечение пострадавших с термическими поражениями. Дерматомная кожная пластика образовала отдельное направление в пластической хирургии.

Значительные успехи были достигнуты в использовании методов замещения дефектов местными тканями с математическим обоснованием размеров и формы пересаживаемых лоскутов (Лимберг А.А., 1946).

Исследование антигенных свойств тканей и применение разнообразных способов их консервации привели в сочетании с антибиотикотерапией к развитию новой области пластической хирургии - трансплантологии. Особенно широкое применение получило применение некровоснабжаемых костных и сухожильных ауто- и аллотрансплантатов.

Вершиной пластической хирургии покровных тканей в этот период стало широкое использование так называемого прыгающего лоскута, разработанного независимо друг от друга советским хирургом В.П.Филатовым и англичанином H.Gillies в 1917году. Это позволило сделать первый значительный шаг к решению проблемы закрытия обширных глубоких дефектов тканей.

Большую роль в развитии пластической хирургии сыграло проведение в 1933году I Международного конгресса пластических хирургов в Париже и основание в Бельгии в 1934году первого международного журнала по пластической хирургии «Revue de Chirurgie Plastique».

В первой половине 20века начался быстрый рост популярности косметических операций, направленных на коррекцию внешности человека, связанных с возрастом, перенесенной беременностью и т.д.

3. Современный период развития пластической хирургии (60-е гг.20в.-настоящее время) непосредственно связан с развитием микрохирургической техники при выполнении операций, использование которой позволило во многих случаях отказаться от многоэтапных пластических операций и выполнять одномоментное замещение дефектов тканей самыми разнообразными аутотрансплантатами с восстановлением кровообращения в них путем наложения микрососудистых анастомозов.

Многие страны в разное время пережили и переживают бум в развитии эстетической (косметической) хирургии. Этому способствовало и развитие химии полимеров, создание новых видов шовного материала, биологических (филлеры на основе коллагена, ГК) и небиологических (тканевые эспандеры, эндопротезы) материалов для восстановления формы тела и замещения дефектов тканей.

Особенности эстетической хирургии:

1) конечной целью эстетической хирургии является не восстановление утраченного здоровья пациента, а повышение качества его жизни;

2) эстетическая хирургия направлена на улучшение внешнего вида практически здоровых людей, поэтому операции в большинстве случаев выполняют на нормальных, хотя и измененных с возрастом тканях;

3) отказ от вмешательства прямо не влияет на здоровье, но возрастные изменения или прочие эстетические проблемы способны создать у пациента комплекс неполноценности, который может привести к депрессивному состоянию, а уже оно негативно отражается на состоянии здоровья;

I. Общие факторы

Наибольшее влияние на процесс заживления раны оказывают:

Возраст пациента. Активность процессов регенерации наиболее высока в детстве и молодом возрасте, когда восстановление поврежденных тканей идет очень быстро. В зрелом, а особенно в пожилом возрасте процессы репаративной регенерации замедляются.

Наследственность. Биологически детерминированные реакции организма на образование ран у каждого человека имеют свои генетически обусловленные особенности. Эти процессы запускаются посредством нейрогуморального влияния, и от их индивидуальной скорости , содержания и взаимодействия зависят скорость образования и качество рубца. На заживление раны влияют состояние фибробластического ростка, активность работы надпочечников и концентрация в крови их гормонов, а также многие другие факторы, базовые характеристики которых закреплены генетически.

Иммунный статус пациента. От состояния иммунной системы во многом зависит процесс заживления раны. При повреждении кожи в ране развивается воспаление, направленное на отграничение некротической ткани и антимикробную защиту. В дальнейшем проникновение в кровь продуктов тканевого распада ведет к запуску иммунного ответа: образованию антител и сенсибилизированных лимфоцитов. На следующем этапе наблюдается макрофагально- фибробластическая кооперация, определяющая в конечном счете показатели продукции коллагена. При смещении равновесия в кооперации этих клеток может наблюдаться недостаточность коллагеногенеза, которая проявляется образованием атрофических рубцов или гиперпродукция коллагена приводящая к образованию грубых гипертрофических рубцов.

II. Местные факторы

Проведение операции должно быть в условиях строгого соблюдения правил асептики и антисептики.

Процесс заживления раны зависит от следующих факторов операционной техники:

а) расположения линии разреза и его длины.

При выборе линии разреза важно учитывать ход нервных волокон и сосудов (физиологический разрез не должен лишать окружающие ткани нейроваскуляризации), а также направление мышечных волокон. Целесообразно проводить разрез так, чтобы он на всем протяжении был перпендикулярен им. Направление, обеспечивающее образование идеального рубца, называют «силовыми линиями» (рис.1).

рис. Направление силовых линий на лице

б) точных и совершенных методов гемостаза;
в) реализации современных принципов закрытия раны.

К ним относятся:

- точное сопоставление и плотное соприкосновение стенок раны на всех ее этажах без значительного натяжения на линии швов;

- удержание слоев кожной раны в положении плотного соприкосновения в течение всего периода формирования прочного рубца (до 3мес.);

- сохранение кровоснабжения в тканях, образующих стенки раны, на удовлетворительном уровне;

- минимальное воздействие швов на поверхность кожи.

Тесты

1. Медицинская косметология включает в себя:

а) хирургическую косметологию;

б) декоративную косметологию;

в) терапевтическую косметологию.

2. К общим факторам, влияющим на процесс заживления раны относятся:

а) пол пациента

б) возраст;

в) гормональный статус;

г) состояние иммунной системы.

Ситуационные задачи.

Задача №1.

Пациенту В., 50 лет предстоит операция по иссечению доброкачественного новообразования округлой формы диаметром 0,4см, расположенного в лобной области на 2см выше линии роста бровей.

1. План операции

2. Направление линии разреза

3. Способы ушивания раны

Задача №2.

Пациентке В. 70 лет, планируется проведение операции по устранению возрастных изменений мягких тканей лица.

1. Предложите план обследования.

2. Консультация каких специалистов необходима в плане предоперационной подготовки.

Литература: 1, 4, 8, 22.

Занятие №2.

Краткое изложение темы

Подтяжка кожи лица

(лифтинг лица, ритидэктомия) – это пластическая операция на коже лица и шеи, заключающаяся в подтяжке кожи после удаления отдельных ее лоскутов с целью устранения возрастных изменений.

Основные виды ритидэктомии

Подкожная ритидэктомия.

Стандартная подтяжка кожи лица предполагает выделение кожно-жирового лоскута в пределах трех больших зон (височной, щечной, позадиушной).

Техника операции

1.Разрез, используемый при подтяжке кожи лица имеет сложную форму и чаще проходит в височной, предушной, позадиушной областях, а затем в проекции сосцевидного отростка.

2. Формирование кожно-жирового лоскута:

Кожа отслаивается в пределах височной, щечной, позадиушной областей с помощью скальпеля и изогнутых по плоскости ножниц с закругленными концами. Границы отделения лоскута зависят от степени выраженности возрастных изменений. Они могут быть минимальными при относительно небольшом птозе мягких тканей, а могут распространяться на всю поверхность шеи, соединяясь с субментальным доступом (рис.1).

рис. 1. Возможные границы отслойки кожи

при подтяжке кожи лица а-подтяжка с ограниченной отслойкой кожи в пределах боковых отделов щек и шеи, б-стандартная отслойка кожи в нижней части щек, в-расширенная операция с обширной отслойкой кожи

2. После отслойки кожи производят ее перемещение в латерально-вертикальном направлении;

3. Далее производят тщательный гемостаз, промывание раны;

4. Фиксируют лоскуты временными швами;

6. Иссекают избытки кожи;

7. Накладывают фиксирующий шов в области сосцевидного отростка в непосредственной близости к заушной борозде. Данный шов должен полностью сохранять натяжение лоскута, которое до этого момента обеспечивалось временными фиксирующими швами. Все последующие швы накладывают по ходу раны так, чтобы края кожной раны точно сопоставлялись без малейшего натяжения;

8. Устанавливают дренажи. В зависимости от размера отслоенного лоскута используют активное (с помощью аспирационных систем- силиконовых трубок небольшого размера) или пассивное дренирование;

9. Накладывают нежно давящую повязку с сохранением возможности визуального контроля за состоянием щек и шеи.

Пластика SMAS

В последние годы широкое применение в коррекции возрастных изменений нашла операция с выделением поверхностной мышечно-апоневротической системы.

*SMAS ( поверхностная мышечно-апоневротическая (фасциальная) система лица (ПМФС)) –это анатомический комплекс связанных между собой мышц (лобной, круговых мышц глаз и рта, мышцы смеха, мышцы носа и платизмы) и апоневрозов, лежащий отдельным слоем под кожей.

рис. 2. Схематическое изображение SMAS. Основные точки фиксации: О-орбитальная, С-скуловая, Н-нижнечелюстная

Мышцы, входящие в ПМФС не имеют анатомически четких концов и точек фиксации. Однако они прикреплены к костям в трех основных местах, вокруг которых и происходит смещение кожи с изменением выражения лица (рис.2).

Выделение этого анатомически обособленного образования обеспечивает легкость смещения кзади тканей щеки и шеи и натяжения спаянной с ними кожи практически без выделения последней над клетчаткой. Возникающий при этом избыток тканей системы может быть иссечен или ушит в более натянутом положении.

Различают 2 уровня выделения и подтяжки ПМФС: 1) ограниченный (безопасный), 2) расширенный (требующий от хирурга непосредственного контакта с ветвями лицевого нерва).

Результатом натяжения SMAS, кроме расправления срединной части лица, является усиление напряжения лицевой мускулатуры. В целом формирование и подтяжка лоскутов позволяют существенно уменьшить протяженность отслойки лоскутов и уменьшить вероятность критического снижения их кровоснабжения.

Эндоскопический лифтинг.

Это проведение подтяжки лица с использованием тонкой полой канюли со специальной оптикой и ярким светом внутри и экрана, на который проецируется область манипуляции.

Особенности: омоложение осуществляется за счет репозиции подкожных слоев, без резекции кожи. Поэтому метод показан пациентам с малыми или средними кожными избытками, либо как элемент традиционных видов лифтинга для коррекции верхней трети лица (поднятия лба, коррекции периорбитальных областей).

Преимущества метода:

1. Кожные разрезы минимальных размеров;

2. Снижение риска повреждения нервных стволов;

3. Короче период реабилитации.

Послеоперационный период

- После операции развивается отек тканей, возникают кровоизлияния в кожу, может снизиться чувствительность кпереди от ушной раковины и на шее.

- Пациента помещают в кровать с приподнятым головным концом, постельный режим необходимо соблюдать в течение 10-12ч.

- Через 18-20ч с момента окончания операции снимают повязку, при отсутствии гематом удаляют дренажи. В последующие дни не рекомендуют выполнять работу, связанную со значительными физическими нагрузками.

- Проводят физиотерапевтические и общеукрепляющие лечебные мероприятия, способствующие ускоренному восстановлению нормальной трофики тканей лица и шеи.

Лобная ветвь лицевого нерва

Повреждение лобной ветви лицевого нерва приводит к параличу лобной мышцы и нависанию брови (рис. 6).

рис. 6. Опущение брови при повреждении

лобной ветви лицевого нерва

Скуловые и щечные ветви.

рис. 8. Повреждение скуловой и щечной ветвей лицевого нерва

Повреждение этих ветвей приводит к параличу большой и малой скуловых мышц, а также мышцы, поднимающей верхнюю губу. Это вызывает значительные нарушения мимики, которые усиливаются при улыбке (рис.8).

Оценка результатов.

Ближайшие результаты операции оценивают через 2-3 месяца, когда состояние тканей в зоне вмешательства нормализуется. Отдаленные результаты можно оценить через 6-12 месяцев.

При оценке отдаленных результатов, коллективный опыт хирургов свидетельствует о том, что поверхностная подтяжка кожи лица дает результат на 1-2года, глубокая подтяжка тканей – на 3-5 лет.

Результат подтяжки в значительной степени зависит от состояния мягких тканей лица. Чем больше масса тканей, тем в большей степени сила тяжести приводит к их повторному опущению.

Варианты блефаропластики

1. Классическая квадрилатеральная блефаропластика включает в себя удаление избытка кожи, жировых выпячиваний из области верхнего и нижнего века. В некоторых случаях удаляют полоску мышцы.

2. Билатеральная нижняя блефаропластика, предусматривающая удаление только избытка жировой ткани.

3. Билатеральная верхняя блефаропластика, в ходе которой удаляют иногда только жировую ткань и небольшую полоску кожи, а иногда объем операции расширяют до 1 варианта.

4. «Закрытая» блефаропластика, которую выполняют из чрезконъюнктивального доступа при выпячивании инфраорбитального жира.

Маркировка

Верхнее веко:

Пациент находится в положении лежа с открытыми глазами. С помощью маркировочной ручки размечается нижний край нависающей складки века, который расположен примерно на 9мм выше ресничного края. Затем в положении сидя с помощью пинцета определяют верхний край нависающей кожной складки (рис. 11).

рис. 11. Маркировка верхнего века.

Результат операции определяется объемом не удаляемых, а остающихся тканей. После иссечения избытков кожи расстояние от нижнего края брови до разреза не должно быть меньше 15мм, а от ресничного края до разреза менее 9-10мм.

Нижнее веко

Линию разреза маркируют начиная под слезной точкой. Далее доступ идет на расстоянии 1,5-2мм от ресничного края и выходит на 1-1,5см за наружный угол глаза по средней борозде гусиной лапки или несколько ниже нее.

По окончании разметки пациента осматривают в положении сидя с закрытыми глазами для того, чтобы убедиться, что все доступы размечены симметрично.

Пластика верхнего века:

1. Инфильтрационная анестезия: анестетик с раствором адреналина вводят тонкой иглой между кожей и мышцей.

2. Разрез кожи.

3. Разъединение вдоль волокон круговой мышцы на протяжении 3-4мм в центральной зоне доступа, прохождение через глазничную фасциальную перегородку. В результате этого инструмент проникает в центральный грыжевой карман.

4. Жировую ткань фиксируют пинцетом, мобилизуют, пережимают зажимом, отсекают и коагулируют срез.

5. Аналогично удаляют жировую ткань из внутреннего кармана.

6. Гемостаз.

7. Ушивание раны.

Пластика нижнего века

1. Инфильтрационная анестезия.

2. Разрез кожи

3. Отделение кожи от мышечного слоя (до 1,5-2 см при выраженной дряблости).

4. Аккуратное разделение мышечных волокон на протяжении 3-4мм на уровне центрального жирового кармана.

5. Идентификация жировой ткани под фасциальной перегородкой поэтапное ее удаление.

6. Выполнение аналогичной процедуры в области внутреннего и наружного карманов.

7. Иссечение избытков кожи века.

8. Гемостаз. Ушивание раны.

9. Асептическая повязка.

Закрытая блефаропластика

Применяется при наличии жировых грыж нижних век у относительно молодых пациентов, когда удаление участков кожи не показано.

На конъюнктиве нижнего века делают горизонтальный линейный разрез длиной 1,5 см, из которого обнажают и удаляют избытки жировой ткани из всех трех грыжевых карманов.

Рану ушивают.

В конце операции глаза промывают изотоническим раствором натрия хлорида и закладывают за веки глазную мазь, накладывают асептическую повязку.

Осложнения блефаропластики.

1. Эктропион- деформация века с появлением открытых участков склеры как результат иссечения избыточного количества кожи;

2. Подкожная гематома;

3. Слезоточивость;

4. Диплопия- из-за нарушения функций глазодвигательных мышц. Данный симптом проходит самостоятельно через 2-3нед.

5. Сухой кератоконъюнктивит;

6. Ретробульбарная гематома.

Контрольные вопросы

1. Возрастные изменения мягких тканей лица.

2. Показания и противопоказания к проведению омолаживающих операций.

3. Основные виды ритидэктомии.

4. Осложнения после проведения омолаживающих операций.

5. Особенности хирургической анатомии век.

6. Блефаропластика: основные варианты, осложнения.

Тесты

1. Следствием возрастных изменений мягких тканей лица, как правило, является:

а) пропорциональное накопление жировой ткани;

б) непропорциональное накопление жировой ткани, с преимущественным ее отложением в нижней трети лица;

в) непропорциональное накопление жировой ткани, с преимущественным ее отложением в верхнечелюстной и височной зоне;

г) гипертонус лобного брюшка лобно-затылочной мышцы, круговой мышцы глаза, мышцы гордецов;

д) гипотонус лобного брюшка лобно-затылочной мышцы, круговой мышцы глаза, мышцы гордецов

2. Показанием к проведению ритидэктомии является:

а) грыжи нижнего века

б) наличие избытка мягких тканей лица;

в) девиация спинки носа.

3. Какой из методов оперативного вмешательства не является вариантом ритидэктомии:

а) квадрилатеральная блефаропластика;

б) SMAS лифтинг;

в) абдоминопластика.

4. К особенностям эндоскопического лифтинга относятся:

а) более высокий риск повреждения нервных стволов;

б) короткий период реабилитации;

в) возможность репозиции подкожных слоев без резекции кожи.

5. Какие мышцы не входят в поверхностную мышечно-апоневротическую систему:

а) мышца гордецов;

б) круговая мышца рта;

в) мышца, сморщивающая бровь;

г) щечная мышца;

д) мышца смеха.

Задача №1

Пациентка А, 40лет, обратилась в с жалобами на «мешки» под глазами. При осмотре выявлены грыжи нижнего века.

1. Предложите возможные методы хирургической коррекции и проведите их сравнительный анализ.

Задача№2.

В косметологическую клинику обратилась С., 73 лет с жалобами на морщины в области лица и шеи.

1. Перечислите и кратко охарактеризуйте возможные варианты коррекции.

2. Назовите противопоказания к проведению операций.

Литература: 1, 3, 15, 16, 22, 24.

Занятие №3.

Эстетическая хирургия молочных желез. Пластика передней брюшной стенки (абдоминопластика). Липосакция.

Место проведения занятия: учебная комната стоматологической поликлиники

Продолжительность занятия:

Цель обучения:

1. Освоить особенности эстетической хирургии молочных желез.

2. Изучить показания, противопоказания и основные принципы проведения абдоминопластики.

3. Ознакомить студентов с особенностями проведения липосакции.

Краткое изложение темы

Эстетическая хирургия молочных желез объединяет 3 основных раздела:

1. Увеличивающая маммопластика

2. Редукционная маммопластика

3. Вмешательства при деформациях сосково-ареолярного комплекса

Анатомия молочной железы.

Молочная железа своим основанием простирается от III до VI ребра по вертикали и от грудинной до передней подмышечной линии по горизонтали, покрывая значительную часть большой грудной и участок передней зубчатой мышцы.

Железистое тело состоит из 15-20 конусообразных долек, которые сходятся радиально своими верхушками к соску. Выводные протоки одной большой дольки соединяются в млечный ход, который заканчивается небольшим воронкообразным отверстием в верхушке соска.

Молочная железа помещается на фасции большой грудной мышцы, с которой она связана рыхлой соединительной тканью. На уровне II-III ребра поверхностная фасция расщепляется и образует футляр для молочной железы. От этого футляра в ее толщу радиально идут соединительнотканные пластинки, разделяющие паренхиму и жировую ткань железы на доли. Фасциальный футляр молочной железы фиксирован к ключице плотным тяжом поверхностной фасции (связка Купера). Клетчатка молочной железы по локализации разделяется на внутри- и внекапсульную.

Противопоказания

1. Объемные новообразования молочных желез;

2. Заболевания свертывающей системы крови;

3. Воспалительные заболевания кожи;

4. Возраст до 18лет;

5. Хронические заболевания;

6. Инфекционный процесс.

Виды имплантатов

Основные требования, предъявляемые к современным протезам молочной железы:

1. Химическая нейтральность синтетического материала;

2. Постоянство его физических свойств (консистенция, эластичность);

3. Не грубая, но достаточно прочная оболочка, через которую не должен диффундировать наполнитель имплантата;

4. Отсутствие канцерогенного и аллергизирующего действия на окружающие ткани.

Виды и варианты строения эндопротезов молочной железы:

Оболочка:

1.Силикон

2.Полиуретан

Характер поверхности:

1.Текстурированная

2.Гладкая

Наполнитель:

1.Силиконовый гель

2.Изотонический раствор хлорида натрия

Строение:

1. Однопросветные

2. Двупросветные

Форма:

1.Сферическая

2.Анатомическая (каплевидная)

Этапы эндопротезирования:

1.Выбор хирургического доступа и разметка.

Чаще всего имплантацию эндопротезов выполняют через

- субмаммарный,

- подмышечный (трансаксиллярный),

- чрезареолярный,

- периареолярный доступы.

2.Подготовка полости для эндопротеза.

При использовании подгрудного доступа кожу и подкожную жировую клетчатку рассекают до фасции большой грудной мышцы, после чего приступают к формированию полости для имплантата.

Карман для эндопротеза может располагаться

- под большой грудной мышцей (рис.1), в случае незначительной толщины ПЖК

- непосредственно под ткань молочной железы, при более значительном объеме железистой и жировой ткани.

Рис.1. Схема отсечения большой грудной мышцы от грудины и ребер (а,б) при установке энопротезов под мышцу (б,в)

3.Установка эндопротеза в сформированное ложе.

4.Дренирование раны трубками с активной аспирацией раневого содержимого, ушивание раны, наложение эластичной компрессирующей повязки.

Послеоперационные период

Основные задачи в послеоперационном периоде сводятся к:

1. обеспечению покоя для окружающих протез тканей, которые должны врасти в поры имплантата (не поднимать руки выше уровня плеч, использовать компрессирующий эластичный бинт (6нед.);

2. ранней профилактике фиброзного сжатия капсулы протезов (гладкостенных). С 7 суток начинают делать массаж для удлинения рубцовой капсулы вокруг протеза.

Осложнения

Общехирургические:

-нарушение чувствительности кожи;

- серома;

- гематома;

- нагноение раны;

- образование гипертрофических и келоидных рубцов;

Специфические:

- фиброзная капсулярная контрактура;

- разрыв;

-дистопия (смещение протеза);

- дефляция (истечение протеза);

-послеоперационная деформация.

Редукционная маммопластика

Основные задачи редукционной маммопластики сводятся к уменьшению молочных желез и улучшению их формы.

Показания:

- чрезмерный объем и масса молочных желез;

- гипертрофия одной молочной железы.

Специфические противопоказания:

-несогласие пациентки с наличием послеоперационных рубцов и изменением чувствительности сосково-ареолярного комплекса;

- возможные ограничения лактации.

Основные принципы редукционной маммопластики (РМ):

Любой метод РМ включает решение трех основных задач:

1. Резекция избыточного объема тканей железы;

2. Устранение опущения сосково-ареолярного комплекса;

3. Удаление избытка чрезмерно растянутой кожи, покрывающей железу.

Идеальным методом РМ является операция, способная решить следующие задачи:

-уменьшение объема молочной железы при обеспечении нормального питания оставшихся тканей железы и сосково-ареолярного комплекса;

- создание эстетически красивой формы молочных желез с достижением их симметрии;

- послеоперационные рубцы минимальной длины с их расположением в скрытой зоне;

- возможность лактации;

- достаточно длинное сохранение результатов.

Этапы РМ:

I.Разметка (в вертикальном положении пациентки)

- Диаметр ареолы составляет 4-5см;

- Новое положение ареолы и соска должно соответствовать уровню субмаммарной складки и находиться от яремной вырезки на расстоянии 19-23 см по линии, проходящей от вырезки через сосок;

- Расстояние от субмаммарной складки до нижнего края ареолы не должно превышать 5 см (рис. 2).

рис. 2. Определение новой позиции соска и ареолы.

II. Перемещение сосково-альвеолярного комплекса всегда осуществляется на дермальной ножке. Деэпидермизацию необходимо выполнять аккуратно и тщательно для сохранения хорошего питания ареолы и соска.

III. Редукция железы. Примерный объем удаляемых тканей известен до операции. В подавляющем большинстве случаев ткани резецируют в нижнем секторе железы. Оставшаяся железистая ткань должна быть дополнительно фиксирована ретромаммарно к фасции большой грудной мышцы и смоделирована дополнительными швами.

IV. Формирование кожных лоскутов и закрытие раны. Кожно-жировые лоскуты формируют в основном в нижнем секторе железы. Рану закрывают с достаточным натяжением на краях кожных лоскутов, которые покрывают дермальную ножку сосково-ареолярного комплекса (рис. 3) Устанавливают дренажи, накладывают асептическую порязку.

рис. 3.Окончательная форма молочной железы после завершения РМ

Осложнения после РМ

1. Ранние послеоперационные:

- Гематома;

- Нагноение раны;

- Расхождение краев раны;

- Некроз ареолы (краевой или полный);

- Краевой некроз кожно-жировых лоскутов;

- Некроз жировой ткани.

2. Поздние послеоперационные:

- Выраженные рубцовые изменения;

- Нарушение чувствительности;

- Рецидив гипертрофии молочных желез;

- Деформация соска и ареолы;

- Деформация и/или птоз железы.

Этапы операции

I. Разметка проводится при вертикальном положении пациента, когда мягкие ткани ПБС опущены под действием силы тяжести. Размечается линия доступа, предполагаемые границы отделения и отсечения тканей, а также срединная линия, на которой должен располагаться пупок.

II. Доступ

Основные виды доступов (рис.6):

- Горизонтальный (нижний поперечный), расположен в низу живота, при его использовании достигается максимальный эстетический эффект;

- Вертикальный;

- Комбинированный;

1 2 3

рис. 6. Разрезы, используемые при абдоминопластике: 1-горизонтальный, 2-вертикальный, 3-комбинированный.

III. Отслойка кожно-жирового лоскутаможет распространяться кверху до мечевидного отростка и латерально до края реберной дуги и передней подмышечной линии. Поскольку результатом отслойки кожно-жирового лоскута является образование обширных раневых поверхностей и снижение уровня кровообращения тканей по краю и в центральной части лоскута, одним из важных принципов абдоминопластики является принцип оптимальной отслойки, который заключается в разделении тканей в тех минимально необходимых масштабах, которые позволяют хирургу достаточно эффективно решить задачу смещения лоскута вниз с иссечением избытка мягких тканей. Важным при этом становится также выделение и сохранение той части перфорирующих сосудов, которые расположены на периферии лоскута и могут участвовать в его питании, не препятствуя перемещению тканей в каудальном направлении.

V. Пластика пупка

В точке расположения пупка производят поперечный разрез длиной около 1,5см (или формируют треугольный лоскут). После сопоставления краев разреза с краями пупка накладывают швы с захватом ткани апоневроза в четырех основных точках. Последующие швы соединяют края разреза кожи.