Ведение беременных с Rh-отрицательной кровью и Rh-конфликтной беременностью.

Среди беременных с Rh-отриц. кровью выделяют клинические группы:

I. первобеременные без гемотрансфузий, АТ в данной беременности нет, у мужей Rh-отриц. кровь

II. повторнобеременные без АТ и гемотрансфузий, без ОАА.

III. Женщины с признаками иммуноконфликта, с АТ, с ОАА.

Повторнобеременные, повторнородящие с признаками ГБП в предыдущих беременностях, гемотрансфузии в анамнезе

I группа.

1. обычное обследование и ведение

2. определение группы крови и резус-фактора мужа

3. определение АТ у женщины:

до 20 недель – 1 раз в месяц

20 – 30 – 2 раза в месяц

более 30 – 1 раз в 10 дней

II группа

1 – 3 – то же

4. УЗИ (20 – 24 нед., 28 – 32, 35 – 37)

5. Амниоскопия и –центез, ФКГ по показаниям, КТГ

6. Допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины

7. Дородовая госпитализация в 36 – 37 недель

8. Курсы профилактического лечения в ЖК: в 8-10, 14-16, 22-26, 28-32 недели

III группа

1. наблюдение у акушера-гинеколога и иммунолога

2. родоразрешение в специализированном стационаре (9МСЧ)

3. иммунологическое обследование

4. УЗИ в 20-22, 24-26, 30-32, 34-36 недель

5. Допплерометрическое исследование, ФКГ, КТГ

6. Стационарное лечение в те же сроки.

Комплексное лечение гемолитической болезни плода

.

1 Десенсибилизирующая терапия антигенами: ограничение способности организма вырабатывать антитела при введении нескольких антигенов

- микротрансфузия свежецитратной крови, не совместимой по АВО; введение препарата, полученного из резус-положительных эритроцитарных мембран.

2. Лимфоцитоиммунотерапия.

- метод Говалло: сенсибилизация лимфоцитами мужа (кровь мужа забирают во флакон с гепарином 100-150 мл, разливают на 20 пробирок и на 30-40 мин в термостат с температурой 37градусов; плазма отсасывается, центрифугируется, надосадочная жидкость удаляется и остаются в осадке лимфоциты; добавляют 2 мл физ.р-ра и вводят в 20 точек в межлопаточную область беременной по 0,1 мл ).

- подсадка кожного лоскута мужа (до 2-3раз с 8-10 недели), длительность жизни лоскута – 4-8 недель. Каждая последующая пересадка проводится по мере отторжения предыдущего лоскута.

.3. Плазмафарез и гемосорбция. плазмаферез – с 23-24 нед 1 раз в 7 дней №10 при титре антител 1:32

гемосорбция- с 20-23 нед 1 раз в 7 дней

4. Десенсибилизирующая терапия:

иммуноглобулин (большие дозы ингибируют выработку собственных Ig G)

антигистаминные

глюкокортикоиды- преднизолон по 0,5мг с 28 нед на 3 недели

препараты, улучшающие билирубинсвязывающую функцию печени(инсорин по 100мг х 2 р. или фенобарбитал по 150мг в сутки )

5.Все препараты для лечения гипоксии плода.

6.Курсы метаболической терапии ( 1к. – кофакторы и субстраты цикла Кребса, 2к. – нормализация окослительно-восстановительных реакций в клетках).

1комплекс (5дней):кокарбоксилаза в/м, рибофлавин1,0 в/м, пантетанат кальция 0,1х3раза, липоевая кислота 0,25х3р., витамин Е 0,1х3р.

2 комплекс (5дней): рибоксин0,2х3раза, пиридоксин 0,0005х3р., фолиевая кислота 0,001х3р., оротат калия 0,5х3р., витамин Е 0,1х3р.

Одновременно добавляют к лечению актовегин, (по 5,0мл на 250,0 физ.р. через день №5) инстенон. (по 2,0мл на 250,0 физ.р. через день №5)

7.Внутриматочная трансфузия (необходимую дозу вводят дважды с интервалом в 2-3 недели)

А) внутрибрюшная трансфузия (введение эр.массы в брюшную полость плода, которая абсорбируется лимфатической системой и попадает в кровоток к плоду)

В) внутрисосудистая трансфузия (в вену пуповины плода)

Родоразрешение

I группа – при доношенной беременности, самостоятельные роды

II группа – подготовка, желательно при доношенной беременности, не позже 38 недель, индуцированные роды

III группа – индивидуальная тактика в отношении срока и метода родоразрешения (в зависимости от состояния плода, срока беременности, титра антител, показателей допплерометрического исследования, анамнеза и сопутствующей патологии).

Если в анамнезе есть неоднократные гибели плодов от ГБН, рекомендуется госпитализация до 30 недель, если нет – в 34 недели. Родоразрешение в сроке менее34 нед неоправдано, лучше провести внутриматочную трансфузию

Показания к досрочному родоразрешению.

1. нарастание титра АТ на фоне лечения

2. прогрессирующая гипоксия плода

3. отягощенный акушерский анамнез: срок родоразрешения должен опережать на 1-3 недели срок предыдущих родов, гибели плода и т.д.

4. отечная форма ГБП является показанием к прерыванию беременности в любом сроке

План ведения родов.

1. Роды вести консервативно - выжидательно.

2. Подведение фона готовности

3. Обычное рациональное применение анальгетиков и спазмолитиков

4. Ранняя амниотомия

5. КТГ и лечение гипоксии плода

6. Противопоказано родоусиление окситоцином (усугубляет гипоксию)

7. II период вести с “иглой в вене”

8. Пудендальная анестезия

9. Эпизиотомия

10. После рождения плода сразу пережать пуповину, ребенка отделить от матери, пуповинную кровь набрать в 3 пробирки для определения группы крови и резус-фактора плода, концентрации билирубина и АТ

11. Быть готовыми к реанимации новорожденного в родильном зале.

12. На роды заготовить СЗП (см. осложнения)

13. При прогрессирующей гипоксии плода, упорных аномалиях родовой деятельности, преждевременной отслойке плаценты – кесарево сечение

14. В течение 48 часов после родов в/м 200мкг иммуноглобулин-антирезус Ig D, после кесарева сечения, ручного отделения плаценты дозу удвоить.

15. Первые 3-5 дней – вскармливание донорским молоком, т.к. физическая нагрузка может усилить гемолиз. Наличие антител в молоке не является абсолютным противопоказанием к вскармливанию, т.к. АТ разрушаются в ЖКТ ребенка. Однако, прикладывать к груди целесообразно после начала снижения содержания билирубина в крови и уменьшения желтухи.