Перевязка общей сонной артерии.
Топографо-анатомическое обоснование операции.
Общая сонная артерия справа отходит от плечеголовного ствола, слева – от дуги аорты. Правая артерия располагается ближе к средней линии и более поверхностно, чем левая общая сонная. Обе сонные артерии направляются вверх, находясь по сторонам от трахеи и пищевода. На уровне середины щитовидного хряща общие сонные артерии (ОСА) вступают в пределы сонного треугольника, в пределах которого она проходит по биссектрисе угла, образованного грудино-ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышц. ОСА лежит на пятой фасции шеи соответственно поперечным бугоркам поперечныхотростков шейных позвонков и предпозвоночным мышцам. Кзади от ОСА находится шейный отдел симпатического ствола, дуга нижней щитовидной артерии, спереди – грудино-ключично-сосковая, лопаточно-подъязычная, грудино-щитовидная мышцы, внутренняя яремная вена (в нижнем отделе грудино-ключично-сосцевидной области вена лежит спереди от артерии), снаружи и сзади – ствол блуждающего нерва, с внутренней стороны – трахея, пищевод, боковая поверхность доли щитовидной железы, глотка. От ствола ОСА на всем протяжении отходят мелкие ветви для окружающих артерий и нервов vasa vasorum et vasa nervorum, которые могут играть роль в развитии коллатерального кровообращения на шее.
На уровне верхнего угла щитовидного хряща ОСА делится на наружную (НСА) и внутреннюю (ВСА) артерии.
Перевязка ОСА чаще всего осуществляется на несколько сантиметров ниже места её деления, но выше перекреста с лопаточно-подъязычной мышцей, т.е. в пределах сонного треугольника. Разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы от уровня верхнего края щитовидного хряща вниз на 6-7 см обнажается влагалище основного сосудисто-нервного пучка шеи. ОСА осторожно выделяется на небольшом протяжении так, чтобы не повредить внутренней яремной вены, блуждающего нерва и ramus superficialis ansae cervicalis. Со стороны внутренней яремной вены под ОСА подводят две лигатуры: верхняя – на расстоянии 1-1.5 см от бифуркации, нижняя – проксимальнее первой лигатуры на 1,5 см. Артерия пересекается между лигатурами.
При низкой перевязке ОСА артерия обнажается косым разрезом по переднему краю кивательной мышцы в нижнем отделе шеи, при этом можно пересечь грудинный отдел мышцы, или разрезом, проведенным между грудинным и ключичным отделами этой мышцы. Последний доступ является более сложным и опасным из-за возможности повреждения внутренней яремной вены.
Кровообращение после перевязки ОСА восстанавливается:
- через ветви НСА на стороне операции, анастомозирующими с соответствующими артериями НСА противоположной стороны и ветвями подключичной артерии оперированной стороны;
- через переднюю и заднюю соединительные ветви ВСА, через анастомозы ветвей глазничной артерии оперированной стороны с конечными ветвями НСА (верхнечелюстная, поверхностная височная артерия).
Перевязка ОСА, особенно правой, сопровождается высокой летальностью. В 44% случаев после этого оперативного вмешательства наблюдаются расстройства мозгового кровообращения, обусловленного недостаточно быстрым развитием коллатералей в системе артериального круга мозга. Поэтому у больного за несколько дней до операции (если позволяют обстоятельства) ежедневно производится пальцевое прижатие общей сонной артерии, что способствует развитию коллатерального окольного кровообращения.
Перевязка наружной сонной артерии (НСА).
Топографо-анатомическое обоснование операции. НСА образуется из ОСА на уровне верхнего края щитовидного хряща. От места своего начала она поднимается кверху, проходит кнутри от заднего края брюшка двубрюшной и шилоподъязычной мышц, затем прободает толщу околоушной слюнной железы и позади шейки суставного отростка нижней челюсти делится на свои конечные ветви. Кзади и кнаружи от НСА лежит внутренняя сонная артерия, спереди – лицевая вена (идет сверху вниз и изнутри кнаружи) с впадающими в неё венозными сосудами, сзади – верхний гортанный нерв проходит в косопоперечном направлении, кнаружи и кпереди – подъязычный нерв, ramus superior ansae cervicalis и внутренняя яремная вена, изнутри – нижний констриктор глотки и шилоглоточная мышцы.
Техника перевязки НСА состоит в следующем: косым разрезом тканей шеи по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы от угла нижней челюсти и вниз на 6-7 см обнажается и тщательно выделяется НСА. Последняя определяется по наличию ветвей и по анатомическому положению. Чаще всего артерия перевязывается на уровне между верхней щитовидной и нижней язычной артериями (реже возникают тромбозы ВСА). НСА лигируется двумя лигатурами, проведенными со стороны внутренней яремной вены. Кровообращение после перевязки НСА восстанавливается через ветви перевязанной артерии, анастомозирующие с ветвями той же артерии другой стороны. Перевязка НСА редко сопровождается осложнениями, приводящими к смерти. Причиной смертельных осложнений является тромбоз внутренней сонной артерии.