Флегмоны верхней конечности.

Гнойные процессы могут локализоваться в переднем фасциальном мышечном ложе, а также во влагалище сосудисто-нервного пучка по медиальной поверхности плеча.

Флегмоны переднего мышечно - фасциального ложа вскрывают, в основном, двумя параллельными разрезами длиной 10-12 см по обеим сторонам двуглавой мышцы плеча.

Флегмоны фасциального ложа разгибателей также вскрываются двумя разрезами на задней поверхности плеча. После рассечения поверхностных слоев расслаивают трехглавую мышцу по ходу её волокон.

Околососудистые флегмоны вскрываются через фасциальное ложе двуглавой мышцы плеча, отступя 1,5-2 см кнаружи от проекционной линии плечевой артерии.

Флегмоны поддельтовидного пространства могут распространяться в подмышечную ямку, подлопаточное, надостное и подостное и субпекторальное пространства. Поэтому необходимо добиваться хорошего дренажа этих флегмон. Разрезы выполняют по переднему и заднему краям дельтовидной мышцы, обнажая края мышцы. Затем тупым инструментом проходят в поддельтовидное пространство. Следует помнить, что разрезы по заднему краю этой мышцы сопряжены с опасностью повреждения подмышечного нерва.

Субпекторальные флегмоны вскрывают разрезами по нижнему краю большой грудной мышцы от внутренней поверхности плеча до уровня 4-го или 5-го ребра. Рассекают кожу с подкожной клетчаткой и собственной фасцией, нижний край кожной раны смещают книзу, мышцу тупым крючком отодвигают кверху и тупым путем проникают под мышцу.

Флегмоны подмышечной впадины вскрывают разрезом, проходящим параллельно и несколько кзади от проекционной линии подмышечной артерии.

Флегмоны предлопаточной щели вскрывают разрезом по медиальному краю лопатки. Разрез длиной 8-10 см проводят параллельно позвоночному краю лопатки.

В области предплечья флегмоны чаще локализуются в фасциальных ложах сгибателей, в клетчаточном пространстве Пирогова-Парона, и пространстве разгибателей.

При дренировании флегмоны клетчаточного пространства Пирогова-Парона разрез выполняют от вершины шиловидного отростка локтевой кости в проксимальном направлении, при этом длинна разреза достигает 10-12 см. После рассечения кожи, подкожножировой клетчатки и собственной фасции тупым инструментом проникают между квадратным пронатором (m. pronator quadratus) и глубоким сгибателем пальцев (m. flexor digitorum profundus). Разрез на лучевой стороне производят по выпирающему участку покровов тупым инструментом.

Флегмоны кисти.

Гнойный процесс при флегмонах кисти развивается в рыхлой клетчатке и фасциально - клетчаточных пространствах кисти и иногда распространяются на клетчатку предплечья. Наиболее часто встречаются флегмоны ладонной поверхности кисти. По отношению к ладонному апоневрозу различают поверхностные и глубокие флегмоны. Поверхностные (подкожная или надапоневротическая) флегмоны располагаются в подкожной клетчатке, а глубокие (подапоневротическая, межпальцевая) – под ладонным апоневрозом, с распространением на комиссуральные пространства. При поверхностных флегмонах разрез проводят через вершину флюктуирующего скопления гноя, причем рассекают лишь кожу и подкожную клетчатку.

Для вскрытия флегмоны срединного клетчаточного пространства следует применять разрезы по Канавеллу. Разрез длинной 4-5 см проводится в центре ладони продольно. Дистально он начинается в области межпальцевой складки, а проксимально он пересекает обе поперечные ладонные складки.

При локализации гноя в более глубоких отделах срединного клетчаточного пространства (под сухожилиями сгибателей пальцев) необходимы разрезы по ходу червеобразных мышц, которые проводят по ходу 2-3-4 межпястных промежутков. Разрезы длиной 3-4 см начинают от межпальцевых перепонок и доходят до проксимальной ладонной складки.

Флегмоны стопы.

Наибольшую опасность представляют флегмоны срединного костно-фасциального ложа, т.к. они имеют тенденцию распространяться в заднее глубокое клетчаточное пространство голени.

Вскрытие подошвенных флегмон производят, большей частью, боковыми разрезами либо по медиальному, либо по латеральному краю свода стопы. Это зависит от того, где более выражены явления отека. Не рекомендуется применять срединные разрезы, т.к. подошвенный апоневроз сужает просвет раны и затрудняет этим дренирование гнойной полости.

Разрезы по Делорму. Разрезы проводят соответственно медиальной и латеральной перегородкам подошвенного апоневроза. Для этого проводят поперечную линию на уровне заднего края медиальной лодыжки. От середины указанной линии по направлению к третьему межпальцевому промежутку, вскрывают латеральное ложе.

Разрезом от середины медиальной половины вышеуказанной линии к первому межпальцевому промежутку вскрывают медиальной апоневротическое ложе. При выполнении медиального разреза следует остерегаться повреждения медиального подошвенного нерва.

При флегмонах голени оперативные доступы к фасциально - клетчаточным пространствам мало чем отличаются от доступов к сосудисто-нервным пучкам этих лож.

Вскрытие глубокого ложа сгибателей производят разрезом по медиальному краю большеберцовой кости, отступя на 1-2 см кзади.

Флегмоны в области бедра могут локализоваться в клетчатке сосудистого влагалища в межмышечных фасциально - клетчаточных пространствах и в отдельных фасциально - мышечных футлярах. При разрезах необходимо избегать рассечения мышц – гнойники вскрывают через межмышечные промежутки.

Флегмоны сосудистого влагалища вскрывают на протяжении бедра одним или двумя разрезами по медиальному краю портняжной мышцы.

Для вскрытия переднего ложа (ложа четырехглавой мышцы) рекомендуются отдельные продольные разреза кожи по передненаружной поверхности бедра, отступя 2-3 см медиальнее от проекционной линии бедренного сосудисто-нервного пучка.

Практическая часть.Все студенты на трупах отрабатывают технику производства разрезов, дренирующих клетчаточные пространства верхней и нижней конечностей, особое внимание уделяя при этом разрезам для вскрытия гнойных процессов кисти и стопы.

Подведение итогов занятия.

Определение задания на следующее занятие.

Проект хронокарты проведения занятия (продолжительность занятия без перерыва – 180 минут).

№ п/п	Этап занятия	Уровень деятельности	Длительность в минутах
	Проверка присутствующих
	Постановка темы и определение цели занятия
	Теоретическая часть (разбор учебного материала)
	Практическая часть – выполнение студентами операций на трупе, оформление протоколов операции
	Подведение итогов занятия
	Задание на следующий день