Подведение итогов практического занятия.
Задание на следующий день.
Проект хронокарты проведения занятия (продолжительность занятия без перерыва 180 минут)
| № п/п | Этап занятия | Уровень деятельности | Длительность в минутах |
| Проверка присутствующих | |||
| Постановка темы и определение цели занятия | |||
| Теоретическая часть и разбор учебного материала | |||
| Практическая часть. Препаровка областей | |||
| Препаровка областей | |||
| Оформление протоколов препаровки области | |||
| Подведение итогов занятия | |||
| Задание на следующий день |
Рекомендуемая литература:
1. Войно-Ясенецкий В.Ф. «Очерки гнойной хирургии», Медгиз, 1956.
2. Григорян А.В. «Гнойные заболевания кисти», Медицина, 1978.
3. Золотко Ф.Л. «Атлас топографической анатомии человека», М, 1976.
4. Кованов В.В. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия», Медицина, 1978.
5. Кованов В.В., Аникина Т.И. «Хирургическая анатомия фасций и клетчаточных пространств человека», Медицина, 1967.
6. Кованов В.В., Травин А.А. «Хирургическая анатомия верхних конечностей», Медицина, 1965.
7. Огнев Б.В., Фраучи В.А. «Топографическая и клиническая анатомия» Медгиз, 1960.
8. Островерхов Г.Е. с соавторами «Курс оперативной хирургии и топографической анатомии» Медицина, 1964. 1972, 199,.
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ЗАНЯТИЮ № 5
ТЕМА: «ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ. ЯГОДИЧНАЯ ОБЛАСТЬ,
БЕДРО, ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ».
Цель занятия: Изучить прикладное значение данных об отдельных топографо-анатомических образованиях нижней конечности.
Содержание занятия:
1. Проверка присутствующих.
2. Постановка темы и определение цели занятия.
3. Теоретическая часть.
Перечень рекомендуемых вопросов:
1. Границы и внешние ориентиры областей нижней конечности.
2. Проекция сосудов и нервов ягодичной области.
3. Проекции сосудисто-нервных образований бедра.
4. Послойное строение каждой области.
5. Фасции и клетчаточные пространства ягодичной области.
6. Фасции и клетчаточные пространства бедра.
7. Пути распространения гноя при воспалительных заболеваниях.
8. Строение бедренного канала, его наружного и внутреннего колец.
9. Строение запирательного канала и его содержимое.
10.Строение канала приводящих мышц (Гунтерова) и его содержимое.
11.Строение и топография тазобедренного сустава.
Теоретическая часть:
ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ АНАТОМИЧЕСКИХ ОБРАЗОВАНИЙ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ:
Внешние ориентиры: верхняя задняя подвздошная ость (spinae iliaca posterior superior), седалищный бугор (tuber ischii) и большой вертел бедренной кости (trochanter major), используемый для проведения проекционных линий, определяющих положение сосудов и нервов ягодичной области. С этой целью проводятся остисто-бугристая, остисто-вертельная и бугристо-вертельная линии. Место выхода верхней ягодичной артерии определяется кнутри на 1 см кнутри от точки, располагающейся на границе между верхней и средней третью остисто-вертельной линии (В.В. Кованов, А.А. Травина, 1963). Нижняя ягодичная артерия, по данным этих же авторов, находится в большинстве случаев на расстоянии 1 см кнаружи или кнутри от точки, лежащей на середине остисто-бугристой линии.
Седалищный нерв (n. ischiadicus) проецируется на середине бугристо-вертельной линии. Нерв проходит у латерального края бугра, на расстоянии 0,5-1,0 см кнаружи от него. Ягодичную складку ягодичный нерв пересекает на расстоянии 1,5-2,0 см кнутри от наружного её конца. На уровне ягодичной складки (у нижнего края большой ягодичной мышцы) седалищный нерв лежит наиболее поверхностно. Эта зона является местом выбора для оперативного подхода к нему.
Большое практическое значение имеет пальпация краев большого седалищного отверстия в верхневнутреннем квадранте ягодичной области. Этим самым определяется местоположение грушевидной мышцы, ягодичных сосудисто-нервных пучков и седалищного нерва.
Наружные ориентиры дают возможность находить места выходы кожных нервов ягодичной области. Так, место выхода в подкожную клетчатку верхних нервов (n. glutaea superior) ягодичной области проецируется в средней трети гребня подвздошной кости. Выход средних нервов (n. glutaea medius) ягодичной области проецируется на середину линии, соединяющей задневерхнюю подвздошную кость с основанием копчика. Проекция нижних кожных нервов (n. glutaea inferior) ягодичной области определяется по нижнему краю большой ягодичной мышцы, соответственно середине ягодичной складки.
Приведенные проекции сосудов и нервов ягодичной области учитывается при выполнении внутримышечных инъекций. С этой целью вся ягодичная область двумя взаимно пересекающимися под прямым углом линиями делится на 4 квадранта. При этом горизонтальная линия проводится через верхушку большого вертела (trochanter major), а вертикальная – через середину расстояния между седалищным бугром (tuber ischii) и большим вертелом. Места выхода ягодичных сосудов проецируется на внутренние квадранты. Безопасным участком для внутримышечных инъекций служит наружный верхний квадрант ягодичной области. В этом квадранте нет крупных сосудов и нервов, кожа иннервируется сравнительно небольшим количеством нервов, в то же время мышечный массив большой, в результате чего лекарственные вещества хорошо и быстро поступают в общий кровоток.
Наружные ориентиры используются также для проекции тазобедренного сустава на кожу ягодичной области. Для этого проводится линия Розер-Нелатона, которая соединяет переднюю верхнюю подвздошную ость (spinae iliaca anterior superior) с верхушкой седалищного бугра. При сгибании бедра в тазобедренном суставе под углом 1350 на этой линии пальпируется вершина большого вертела. Головка бедра делится на две практически равных части линией, проведенной перпендикулярно через середину линии Розер-Нелатона. Перечисленные выше ориентиры используются при выполнении боковых, задних, комбинированных доступов к тазобедренному суставу.
Внешние ориентиры существенно изменяются при вывихе бедра. При подвздошном вывихе она пальпируется на наружной и задней поверхности крыла подвздошной кости, при низком седалищном – позади и книзу от вертлужной впадины, а при запирательном – с внутренней стороны тазобедренного сустава ниже этой линии.
Внешние ориентиры помогают отличить вывих бедра от перелома шейки бедренной кости. При вывихах наблюдается сгибание и приведение (или значительное отведение) в суставе, значительное укорочение конечности. Можно пропальпировать головку бедренной кости. При переломах шейки бедра нога ротирована кнаружи, конечность укорочена незначительно, головка бедренной кости не пальпируется.
Кожа, фасции, клетчатка. В связи с тем, что кожа ягодичной области имеет большую толщину и от неё вглубь, к собственной фасции большой ягодичной мышцы (m. glutaeus maximus) идут соединительно-тканные перемычки, воспалительные процессы и гематомы подкожной клетчатки распространяются не по плоскости, а в глубину. В свою очередь, благодаря наличию большого количества отрогов, идущих от поверхностного листка собственной фасции в большую ягодичную мышцу, нагноения в ней имеют характер ограниченных инфильтратов.
Помимо хорошо выраженной подкожной клетчатки (в среднем, толщина её около 2 см) с двумя листками фасции в ягодичной области имеются еще и два глубоких клетчаточных пространства (глубокое ягодичное и надвертельное). Кроме того, в ягодичной области располагаются мощные мышечные слои. Всё это предопределяет значительные трудности хирургических вмешательств в этой области из-за большой глубины операционных ран. Далее, в силу такого расположения фасций и клетчатки, нагноительные процессы ягодичной области длительное время протекают в глубине, имеется неясность флюктуации при глубоких флегмонах, что значительно затрудняет их диагностику. Эти же особенности хода фасций и расположения клетчатки способствуют распространению воспалительных процессов в пограничные области. Поэтому, большое прикладное значение имеют связи клетчатки ягодичной области с клетчаткой соседних областей. Эти связи следующие:
1. Клетчатка, сопровождающая нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок (a.v.n. glutaeus inferior), связывает полость малого таза с ягодичной областью;
2. Клетчатка, окружающая срамной сосудисто-нервный пучок (a.v.n. pudendus) и его нижние прямокишечные ветви, связывает глубокое клетчаточное пространство ягодичной области с седалищно-прямокишечным пространством через малое седалищное отверстие;
3. По ходу седалищного нерва (n. ischiadicus) ягодичное фасциальное клетчаточное пространство связано с задним ложем бедра;
4. Клетчатка, расположенная внутри футляра седалищного нерва, непосредственно по ходу нерва, переходит в полость малого таза до крестцово-поясничного сплетения, а вниз – в заднее ложе бедра и в подколенную ямку;
5. Глубокое ягодичное пространство, в некоторых случаях, может сообщаться с передним ложем бедра через щелевидные промежутки под сухожилием большой ягодичной мышцы и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра (m. tensor fasciae lata). Эта связь может осуществляться так же по восходящей ветви наружной, огибающей бедро артерии;
6. Надвертельное межфасциальное пространство сообщается с подбрюшинной клетчаткой полости таза по ходу клетчатки, окружающей верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок;
7. Глубокое ягодичное пространство сообщается с передним и внутренним ложем бедра с помощью клетчатки, сопровождающей глубокую ветвь медиальной окружающей бедро артерии (a. circumflexa femoris medialis). Эта артерия проходит через щель между малой приводящей и наружной запирательной мышцами;
8. Клетчатка, окружающая внутреннюю запирательную мышцу, соединяет глубокое ягодичное пространство с малым тазом и седалищно-прямокишечной ямкой;
9. Клетчатка ягодичной области и бедра сообщается с помощью рыхлой ткани, находящейся между тазовертельными мышцами, тазобедренным суставом и шейкой бедренной кости.
При дифференциальной диагностике гнойных процессов ягодичной области необходимо обращать внимание на заболевание и поражение тазобедренного сустава, гнойные процессы которого часто переходят в ягодичную область.
Мышцы: мышцы ягодичной области влияют на характер смещения отломков бедренной кости при переломах её в верхней трети. Благодаря их тракции проксимальный отломок бодренной кости смещается кнаружи. Большие ягодичные мышцы при одновременном сокращении могут замыкать задний проход. Это имеет практическое значение в использовании данной мышцы как искусственного жома при оперативных вмешательствах, направленных на восстановлении функции заднего прохода (сфинктеропластика по Четвуду, Р.Р. Вредену). И, наконец, большой мышечный массив ягодичной области в значительной степени затрудняет производство доступа к сосудисто-нервным пучкам ягодичной области и тазобедренному суставу.
Анатомические особенности ягодичной области обуславливают при ранениях большую опасность развития инфекционных осложнений, особенно анаэробной инфекции. Последняя в этой области протекает крайне тяжело. Гнойные инфекции огнестрельных ран этой области также часто протекают тяжело из-за развития гнойных затеков. К анаэробной часто нередко присоединяется и гнилостная инфекции.
Сосуды: практическое значение имеет тот факт, что сосуды ягодичной области очень короткие (от 0,5 до 4 см), так как быстро делятся на ветви по выходе из полости малого таза. Нередко ствол их настолько короток, что ветвление его начинается уже в полости таза. Так что при повреждении артерии они ускальзывают за края костной вырезки седалищной кости и их очень трудно захватить зажимом. Поэтому поиски поврежденных сосудов в ягодичной области могут оказаться безуспешными. Кроме того, оперативный подход к главным сосудам ягодичной области затруднен большой толщиной кожи, подкожной клетчатки и большой ягодичной мышцы. Доступ через ягодичную область очень травматичен, он не обеспечивает широкого доступа и возможности хорошо ориентироваться относительно источника кровотечения. Поэтому при сильном кровотечении практически невозможно добраться до сосудов через разрез мягких тканей ягодичной области. Это тем более важно, что предвидеть заранее какая из артерий кровоточит не представляется возможным. Гораздо выгоднее, не теряя времени на попытки (которые часто не удаются) перевязки поврежденных ягодичных артерий, лигировать в полости малого таза внутреннюю подвздошную артерию (или её ветви), что не представляет никаких затруднений. Эта перевязка на протяжении, как правило, обеспечивает окончательную остановку кровотечения из ягодичных артерий. Даже если эффект её окажется недостаточным и кровотечение продолжается за счет периферических концов ягодичной артерии, то оно уменьшается настолько, что возникает возможность поиска источника его в ягодичной области без риска потерять раненного на операционном столе. В крайнем случае это кровотечение может быть остановлено тампонадой.
Исследованиями Т.И. Аникиной установлено, что стенка верхней ягодичной артерии (a. glutaea superior) связана с фасцией, покрывающей среднюю ягодичную мышцу (m. glutaeus medius). В связи с этим она предложила при перевязке этой артерии выводить её в рану ягодичной области, потягивая за фасцию средней ягодичной мышцы. Этот прием значительно облегчает и упрощает нахождение артерии в ране, увеличивает надежность её лигирования.
Прикладное значение данных о сосудах ягодичной области состоит в том, что анастомозы верхних ягодичных артерий с поясничными артериями (a. lumbalis), подвздошно-поясничной (a. ileolumbalis), боковой крестцовой, наружной окружающей бедро (a. circumflexa femoris lateralis) обеспечивает кровоснабжение нижней конечности при перевязке наружной подвздошной (a. iliaca externa) или бедренной артерии (a. femoralis), в ягодичной области – при перевязке подчревной артерии. Нижняя ягодичная артерия (a. glutaea inferior) анастомозирует с окружающими и перфорирующими бедро артериями (a. perforantes). Эти анастомозы участвуют в кровоснабжении нижней конечности при перевязке бедренной артерии.
Нервы. (симптомокомплексы поражения периферических нервов).
Повреждение верхнего ягодичного нерва сопровождается выпадением функции средней, малой ягодичной мышцы и мышцы, напрягающую широкую фасцию бедра (отводящей бедро и частично вращающей его кнутри). При двустороннем повреждении этого нерва возникает переваливающаяся – «утиная»- походка.
При повреждении нижнего ягодичного нерва выпадает функция большой ягодичной мышцы. У этих больных становится невозможным разгибание бедра, а в вертикальном положении – и туловища. Поэтому больной не может подниматься по лестнице, бегать, встать из сидячего положения.
Поражение седалищного нерва в ягодичной области сопровождается выпадением функции полусухожильной (m. semytendinosus), полуперепончатой (m. semymembranosus), двуглавой мышцы бедра (m. biceps femoris), сгибающих голень в коленном суставе и, частично, большой приводящей мышцы (m. adductor magnus), разгибающей бедро.