Лечение хронической фибрилляции предсердий (мерцательной аритмии)

Хроническая фибрилляция предсердий (ФП) — это предсердная фибрилляция, продолжающаяся более

48 часов. Такой временной показатель выбран на основании мнения, что через 48 ч вероятность

формирования предсердных тромбов значительно возрастает, что требует терапии антикоагулянтами в

течение 4 недель. Кроме того, следует учитывать быстрое нарастание декомпенсации сердечной

недостаточности при тахиснстолической форме мерцательной аритмии.

Классификация

Острая форма ФП - впервые возникшая ФП длительностью до суток.

Хроническая ФП - рецидивирующие и/или затяжные эпизоды аритмии. К хроническим формам

относятся:

1. Пароксизмальная (самокупирующаяся) ФП - отмечают повторные пароксизмы длительностью не
более 7 дней (обычно < 24 ч) со спонтанным восстановлением синусового ритма.

2. Персистентная ФП — один и более пароксизмов ФП длятся более 7 дней, восстановление синусового
ритма происходит после фармакологической или

электрической кардиоверсии.

3. Постоянная форма ФП — отличается устойчивым характером аритмии и
неэффективностью медикаментозной терапии.

Распространённость

ФП встречается у 0,4% взрослого населения. По данным Фремингемского исследования (1996), отмечалась у 7,2% мужчин и женщин в возрасте 30-62 лет и у 11,8% мужчин в возрасте 75-84 года, причем у мужчин в 1,5 раза чаще чем у женщин. (Alpert J.S., 2000). Этиологические факторы Фибрилляции и трепетания предсердий: I. Основное заболевание сердца:

1. приобретённые и врождённые пороки сердца (часто митральный стеноз);

2. гипертоническая болезнь;

3. острая ишемия или инфаркт миокарда;

4. идиопатические кардиомиопатии:

5. перикардит, миокардит;
П. Системная патология:

1. гипертиреодизм:

2. острые легочные нарушения (ТЭЛА. пневмония);

3. острое отравление этанолом:

4. последствия лечения стимуляторами или употребление их в пишу (кофеин, амфетамины,
теофиллин и т.п.):

5 гипокалиемия (тяжёлая диарея или рвота);

Ш идиопатическая (или изолированная) - в молодом возрасте, причина не выявлена.

Фд^рттттяпчя пре-тсррдий ассопируется со значительным риском осложнений:

1 Тромбоэмболические осложнения (высокий риск инсульта — 5,6%-30%).

2 Снижение переносимости физических нагрузок.

3 Развитие тахикардитической кардиомиопатии.
Прогноз:

До сих пор не ясно, сама ли по себе аритмия увеличивает смертность, или она является только маркером более выраженного основного заболевания. Не обнаружено чёткой связи идиопатической фибрилляции предсердий и пароксизмальной формы с уменьшением выживаемости.

Вопрос о необходимости и целесообразности восстановления синусового ритма решается индивидуально для каждого больного, учитывая противопоказания. При ФП нет доказательств, что восстановление синусового ритма превосходит терапевтическую тактику, предполагающую контроль ЧСС (уровень доказанности В).

Противопоказания к восстановлению синусового ритма при фибрилляции предсердий (ФП): Основное противопоказание — наличие неорганизованного внутрисердечного тромба. Относительные противопоказания:

1. Давность ФП более 3 лет.

2. Кардиомегалия (cor bovinum, атриомегалия > 4,5 см, аневризма левого желудочка).

3. Хроническая сердечная недостаточность III стадии.

4. Возраст старше 65 лет у больных с пороками сердца и 75 лет у больных ИБС.

5. Пороки сердца, подлежащие хирургической коррекции.

6. Малый срок с момента проведения хирургической коррекции порока сердца (менее 6 мес).

7. Активность ревматического процесса П-Шстепени.

8. Артериальная гипертония III степени.

9. Сопутствующий тиреотоксикоз (неустранённый).

Ю.Частые (1 раз в месяц и чаще) приступы ФП перед её настоящим эпизодом, требовавшие внутривенного введения антиаритмиков или электрической кардиоверсии.

11. Ожирение 3 степени.

12. Изолированная хроническая идиопатическая ФП у лиц, не имеющих расширения левого предсердия.
Волны ff при этом едва различимы. Сохранить синусовый ритм крайне трудно.

13. Предшествующий появлению данного эпизода ФП синдром слабости синусового узла (ССУ) с
выраженными клиническими проявлениями.

14. Брадикардитическая форма ФП с редкими желудочковыми ответами, в особенности у пожилых
больных, не принимавших дигиталис, верапамил или 6-адреноблокаторы. У многих из них после
восстановления синусового ритма появляется выраженная синусовая брадикардия. как проявление
синдрома ССУ. ФП здесь предпочтительно сохранить, так как она в этом случае является как бы
«самоизлечением» больного.

Без антиаритмической терапии более чем у 80% больных аритмия рецидивирует в течение 1 года после кардиоверсии. Даже при использовании антиаритмических средств рецидивы аритмии отмечаются примерно в 50% случаев.

Восстановление синусового ритма при хронической Форме ФП осуществляется с помощью следующих

1. С помощью медикаментозных средств: основные препараты - амиодарон, хинидин (часто в
сочетании с верапамилом), новокаинамид, флекаинид, соталол. Эффективность реально не превышает
40-50%.

2. Электрическая кардиоверсия (нанесение электрического разряда, синхронизированного с зубцом
R на ЭКГ. гарантирующее непопадание электрического стимула на уязвимый период). Эффективность
до 90% при длительности ФП до двух лет и 50% - более 5 лет.

Большую проблему при восстановлении синусового ритма (спонтанного, фармакологического или в

результате электрической кардиоверсии) представляют «нормализационные» тромбоэмболии (чаще из

левого предсердия в большой круг кровообращения), которые встречаются в 1-5% случаев сразу же или в

течение нескольких дней после восстановления синусового ритма (обычно на 2-4 день).

Подготовкп г ЭИТ (или медикаментозной терапии) с целью восстановления синусового ритма при

постоянной форме мерцательной аритмии:

1. Непрямые антнкоагулянты (варфарин) 3 недели до и 4 недели после медикаментозной или

электрической кардиоверсии под контролем MHO (международное нормализованное отношение) - 2,0-

3,0 (у лиц >60 лет -2.0).

Антитромботическую терапию следует проводить под контролем чреспищеводной эхокардиографпи до

восстановления предсердной сократимости.

Фармакологический контроль частоты сердечных сокращений.

При наличии противопоказаний для восстановления синусового ритма перед врачом стоит задача контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС), то есть перевод тахисистолической формы в нормосистолическую форму ФП. Обычно рекомендуется поддерживать ЧСС в диапазоне от 60 до 80 в минуту в покое и от 90 до 115 в минуту при умеренной физической нагрузке. Фармакологический контроль ЧСС при тахисистолической форме ФП достигается главным образом посредством замедления атриовентрикулярного (АВ) проведения с помощью препаратов 6-адреноблокаторов, сердечных гликозидов и недигидропиридиновых антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем).

В-адреноблокаторы

Назначение 6-адреноблокаторов (пропранолола. атенолола, надолола, метопролола) особенно

эффективно при высоком симпатическом тонусе. Наиболее высокий эффект выявлен у надолола и

атенолола. Атенолол при ФП обеспечивает лучший контроль за ЧСС при физической нагрузке, чем

дигоксин. Однако отмечено у 30% больных снижение толерантности к физической нагрузке (ТФН). Для

избежания снижения ТФН у больных с ФП методика назначения В-адреноблокаторов должна быть как и

при сердечной недостаточности — с низких доз с последующим титрованием доз (атенолол, метопролол —

после стабилизации состояния больного при сердечной недостаточности с дозы 12,5 мг/сут., с

увеличением на 12,5 мг 1 раз в 2 (4) недели до дозы 100-200 мг/сут.).

Дигоксин

Препарат давно показал свою эффективность в качестве средства контроля за ЧСС, особенно при

наличии сердечной недостаточности. Однако при физической нагрузке адекватного урежения ЧСС не

происходит.

Недигидропнридиновые антагонисты кальция

Верапамил и дилтиазем наиболее часто применяют для контроля ЧСС (в покое и при нагрузке) при

хронической ФП. Однако их нельзя использовать при систолической дисфункции левого желудочка.

Другие антиаритмические препараты

Высоко эффективен амиодарон, который рассматривается как препарат резерва при неэффективности

предыдущей терапии, ввиду высокой частоты побочных действий при длительной терапии.

Эффект пропафенона недостаточно предсказуем — при замедлении предсердного ритма возможно

ускорение АВ проведения, поэтому рекомендуют комбинацию пропафенона с другими препаратами.

Комбинированная терапия антиаритмиками

Комбинация дигоксина с пиндололом (или атенололом) лучше контролирует ЧСС при физической

нагрузке, чем с верапамилом или дилтиаземом.

Нефармакологический контроль ЧСС

1. Аблация АВ узла и имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС) показана при отсутствии эффекта
при фармакологическом контроле за ЧСС с нарастанием систолической дисфункции левого желудочка.
Применяют либо двухкамерную стимуляцию (DDD) с возможностью частотной адаптации сердечного
ритма к условиям физической нагрузки (DDDR), либо однокамерную желудочковую стимуляцию с
частотной адаптацией (WIR). Возможные осложнения — сердечная недостаточность, тромбоэмболии.

2. Модификация АВ соединения радиочастотным током с разрушением заднего предсердного входа в АВ
узел и уменьшением ЧСС. Недостатки: возможность индукции полной АВ блокады, нарастание ЧСС в
течение 6 месяцев. Метод показан небольшой группе больных ФП с очень высокой ЧСС.
Профилактика тромбоэмболии

При хронической ФП для непрерывной профилактики тромбоэмболии применяют монотерапию варфарином (непрямой антикоагулянт), аспирином, или их комбинацией. В 5 контролируемых исследованиях показано относительное снижение риска развития инсультов при приёме варфарина на 68%-66%. а при приёме аспирина - на 14% (EAFT). Терапию варфарином проводят под контролем MHO с уровнем не менее 2,0 (2.5-3,0; у пожилых >60 лет— 2,0).

СОВРЕМЕННЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЫБОРУ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ АНТИАРИТМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

Антиаритмическая терапия при ИБС

В основе рекомендаций лежат данные, касающиеся влияния антиаритмических препаратов на «конечные точки» (на частоту внезапной смерти). По результатам исследований препараты I класса увеличивают частоту внезапной смерти на 11%, при этом препараты 1С подкласса — на 42%. К препаратам, снижающим частоту внезапной смерти по механизму фибрилляции желудочков, относят В-адреноблокаторы без ССА (пропранолол. надолол, метопралол, атенолол, бисопролол, небиволол). амиодарон, соталол. Недигидроперидиновые антагонисты кальция (верапамил. дилтиазем) снижают ((конечные точки» только у больных без сердечной недостаточности, при этом дилтиазем - у пациентов после перенесенного мелкоочагового инфаркта миокарда. Следует помнить, что антагонисты кальция эффективны в отношении наджелудочковых аритмий.

1. При ИБС + клинически и/или субъективно нетяжёлые аритмии:

Показано назначение В-адреноблокаторов без ССА (+ статины. аспирин, коронарная реваскуляризация, препараты магния).

2. При ИБС + клинически и/или субъективно тяжёлые аритмии:

Показано назначение амиодарона (лучше применять малые дозы 100-200 мг/сут. в комбинации с В-адреноблокаторами без ССА).

3. При наличии противопоказаний к амиодарону или развитии побочных действий к препарату -
показано назначение соталола.

Примечание: препараты I класса при хроническом приёме внутрь увеличивают летальность, поэтому не рекомендованы для широкого применения, являются препаратами резерва. Вопрос об их назначении может быть решён только в специализированном учреждении:

1. при отсутствии эффекта (амиодарона, соталола);

2. при отсутствии эффекта новых препаратов III класса - дофетилида, азимилида;

3. после индивидуально подбора препарата и дозы по данным ЭФИ. СМТ ЭКГ.

Следует учитывать, что при тяжёлых желудочковых аритмиях (желудочковые тахикардии) наряду с применением антиаритмических препаратов, могут быть применены:

1. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

2. Аблация очага тахикардии.

3. Хирургическое устранение очага тахикардии.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Показания к первичной профилактике желудочковых нарушений ритма (достаточно2-х признаков)

1. Семейный анамнез внезапной смерти.

2. Обмороки.

3. Толщина миокарда левого желудочка более 3 см.

4. Неустойчивая желудочковая тахикардия.

1. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора и/или амиодарон.

2. Препараты резерва - 6-адреноблокаторы. верапамил, так как не доказано их влияние на
снижение частоты внезапной смерти.

Показания к вторичной профилактике желудочковых нарушений ритма:

1. Устойчивая желудочковая тахикардия.

2. Внезапная смерть в анамнезе.

3. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Дилатационная кардиомнопатия

Показания к первичной профилактике внезапной смерти
(достаточно наличие 2-х признаков):
1 Обмороки.

2. ФВ < 40%.

3. Желудочковая экстрасистолия.

4. Неустойчивая желудочковая тахикардия.

1 Ингибиторы АПФ + В-адреноблокаторы (+блокаторы рецепторов альдостерона)

2. При отсутствии эффекта или клинически тяжёлых аритмиях - имплантация кардиовертера-

дефибрнллятора и /или амиодарон.

Показания к вторичной профилактике внезапной смерти:

1- Внезапная смерть в анамнезе.

2 Устойчивая желудочковая тахикардия.

1. Имплантация кардиовертера-дефибриллятора + ингибиторы АПФ + 6-адреноблокаторы ( + блокаторы

рецепторов альдостерона)

3. При недостаточности эффекта - добавить амиодарон.

ПАРОКСИЗМ ФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ

Длительность < 48 ч - без антикоагулянтной терапии > 48 ч - антикоагулянты 3 — 4 нед.

I ЭТАП: Купирование пароксизма:

1. амиодарон в/в 5 мг/кг струйно или кап. в 100 мл изотонического
(эффективность 27-43% более чем через 8 часов). Показан при любой этиологии ФП.

2. соталол в/в в дозе 1-1.5 мг/кг (эффективность— 20-60%) - при ИБС
препарат 1-й линии.

3. дофетилид внутрь — эффект через 5-7 дней приёма. Препарат 2-3-й
линии. Нельзя только при АГ +ГЛЖ.

У больных без болезней сердца, ГЛЖ:

4. флекаинид 300 мг внутрь

5. пропафенон 600 мг внутрь или в/в. Эффект через 8 часов 76%.
Препараты резерва (нельзя при ХСН, АГ+ГЛЖ):

6. дизопирамид — 50-150 мг в/в.

7. прокаинамид 800 - 1000 мг ~ 40 мин в/в кап.

8. хинидин внутрь (200-300 мг через 2 часа до общей дозы 600-1000 мг,
затем поддерживающая доза 200 мг через 8 час). Эффект через 2-6 ч.

IIЭТАП: при отсутствии эффекта препаратов или развитии

осложнений:

ЭИТ (100 Дж - 200 Дж - 360 Дж - новокаинамид

500-750 мг в/в с V=3O-5O мг/мин — 360 Дж)

Примечание: при пароксизме ФП на фоне синдрома WPW — купирование амиодароном. новокаинамидом. Противопоказаны изоптин, дилтиазем, дигоксин. ПРОФИЛАКТИКА:

1. коррекция гипокалиемии (К⁺> 4,0 ммоль/л);

2. при сердечной недостаточности — ингибиторы АПФ;

3. амиодарон (соталол). атенолол. изоптин, хинидин; при отсутствии
органических поражений миокарда - пропафенон.

ПАРОКСИЗМ РЕЦИПРОКНОЙ НЖТ

I ЭТАП: Ваготропные приёмы - однос синуса.	торонний массаж каротидного
II ЭТАП:
НЖТ изоптин 5-10 мг в 10 мл физ. р-ра ~ 20 сек или дилтиазем 20 мг в/в ~ 2 мин. или АТФ -2,0 (у 40% - побочные эффекты) или амиодарон 300-400 мг ~ 5 мин.	НЖТ при VVPW НЕЛЬЗЯ: изоптин, СГ дилтиазем. 6 • АБ НЕОБХОДИМ Э: амиодарон

2 линия:	новокаинамид пропафенон
IIIЭТАП: нет эффекта препаратов и. учащающая ЭКС или ЭИ	ли развитие осложнений: Т

ПРОФИЛАКТИКА

I линия: верапамил, атенолол, дилтиазем, амиодарон 2 линия: препараты I А или I С подклассов

Деструк ;ия аномальных путей >65лет СНШст: амиода рон (соталол)

ПАРОКСИЗМ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИПульса нет: Кардиоверсия - ЭИТ

1-й разряд 200 Дж 2-й разряд 300 Дж 3-й разряд 360 Дж

Пульс есть:

Гемодинамика стабильна: Гемодинамика нестабильна:

Лидокаин ЭИТ синх ионизированная

100 мг и каждые 5 мин по 40 - 100 - 200 Дж

60 мг в/в медленно до d=225 мг

Новокаинамид

1000 мг в/в в течение 10 мин.

Бретилий 10 мг/кг ~ 10 мин.

Показания д/ я применения ЭИТ:

1. Неэффективность применения медикамег тозной
антиаритмической терапии.

2. Острая левожелудочковая недостаточг ость.

3. Аритмогенный шок.

4. Острая коронарная недостаточность.

Показания дл: i применения ЧПЭС:

1. Неэффективность применения медикаме! тозной
антиаритмической терапии.

2. Острая левожелудочковая недостаточность.

3. Аритмогенный шок.

4. Острая коронарная недостаточность.

5. Неэффективность применения ЭИТ.

Терапия тахикардии torsade de pointes, возникающей во время физической нагрузки:

1. 6-адреноблокаторы.

2. Антагонисты кальция (верапамил. дилтиазем).

3. Хирургическое удаление левого звёздчатого ганглия.

Купирование тахикардии torsade de pointes

1 Отмена препарата, вызвавшего тахикардию.

2- Калия хлорид 10-20 мл 4% р-ра в/в кап. в 300 мл 5% р-ра глюкозы.

3- Магния сульфат 10-20 мл 25% р-ра в 20 мл 5% р-ра глюкозы в/в за

за 1-2 мин.

Если нет эффекта - через 5-15 мин. повторить ту же дозу в/в струйно или в/в кап. 100 мл 25% р-ра в 400 мл фнз. р-ра со скоростью 10-40 капель в мин.

4. Нет эффекта - учащающая предсердно-желудочковая ЭКС

Немедикаментозное лечение нарушений ритма сердца

1. Хирургические вмешательства на открытом сердце
(рассечение, криодеструкция или электротермовоздействие).

2. Катетерная (радиочастотная) деструкция (аблации).

3. ЧПЭС ЭКС (учащающая или конкурентная).

4. Электроимпульсная терапия (ЭИТ).

5. Имплантация постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС).

6. Имплантация кардиовертера - дефибриллятора.

7. Операция реваскуляризации (АКШ. ангиопластика).