Острая сосудистая непроходимость сетчатки

При сборе анамнеза и жалоб выясняется, что ухуд­шение зрения наступило внезапно и резко. Возможны жалобы на появление "огненных вспышек", туман перед глазами. Осмотр. Определяется острота зрения с кор­рекцией, производятся обратная и прямая офтальмо­скопии. На глазном дне определяется типичная офталь­москопическая картина*.

При разборе больного с гипертонической болезнью при офтальмоскопии определяют кардинальные признаки трех стадий развития гипертонических изменений со сто­роны сосудов сетчатки. При разборе больного с отслой­кой сетчатки необходимо обратить внимание на ти­пичные жалобы на снижение поля зрения со стороны противоположной отслойки сетчатки. Отслойка диагнос­тируется методом проходящего света. При осмотре ребен­ка с ретинобластомой необходимо знать, что ее ранними косвенными признаками являются расширение зрачка, замедление или отсутствие его реакции на свет. Может быть уменьшена глубина передней камеры. В выражен­ных случаях опухоль становится видимой при боковом освещении и даже невооруженным глазом по желтому свечению зрачка. Опухоль протекает иногда по типу отслойки сетчатки, эндофтальмита, болезни Коатса и увеита. С этими заболеваниями проводится дифферен­циальная диагностика. У детей в далеко зашедших ста­диях изменяется сон, они становятся беспокойными, при пальпации глаз плотный, увеличен в размерах, слепой. Ограничение его подвижности указывает на прорастание опухоли за пределы оболочек глазного яблока. Такти­ческие мероприятия изложены в учебнике*.

* Копаева В.Г. Глазные болезни. М., 2002, с. 303-313

план-схемА

(ориентировочная основа действий) к практическому занятию № 9"ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕТЧАТКИ И ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА"

Этап работы	Учебный элемент	Методика определения
Сбор анамнеза и синтез информации	Жалобы Условия и режим зрительной работы. Наследственный анализ
Осмотр глаза	Исследование форменного зрения Исследование остроты зрения. Осмотр методом бокового освещения, проходящим светом Офтальмоскопия, Поле зрения	Диагностика катаракты методом бокового освещения
Выделение ведущих клинических признаков	Острые воспалительные заболевания. Острые сосудистые заболевания. Изменение сетчатки при общей патологии. Опухоли сетчатки. Дегенерация сетчатки.
Дифференциальный диагноз	Отслойка первичная от вторичной. Тромбоз от эмболии центральной вены и артерии. Неврит от застойного соска ДЗН.
Клинический диагноз	Ставится по кардинальным признакам.
Консервативное лечение	См. лечение заболеваний сетчатки и зрительного нерва
Оперативное лечение	Отслойка сетчатки. Ретинобластома
Профилактика и диспансеризация	См. учебник "В.Г.Копаева.Глазные болезни. М., 2002, с.303.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ N⁷» 10

"ПОВРЕЖДЕНИЯ ГЛАЗА И ЕГО ПРИДАТКОВ У ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ"

ЦЕЛЬ: научить студентов диагностике механических, химических, термических и лучевых повреждений глаза и его придатков, научиться оказывать неотложную по­мощь при травмах глаза, изучить особенности клиники и профилактики глазного травматизма.

ГЛАВНОЕ: каждый студент на этом практическом занятии должен ознакомиться с особенностями клиники и профилактики детского и взрослого глазного травматизма, с мето­дом диагностики проникающих ранений глаза, знать тео­ретические вопросы согласно поставленным учебным воп­росам, усвоить методику рентгендиагностики внутри­глазных инородных тел, методику удаления инородных тел с конъюнктивы и роговицы, овладеть рядом прак­тических навыков: оказать первую помощь больному с контузией глаза, проникающим ранением и ожогом, на­ложить на глаза моно- и бинокулярную асептическую повязку, выписать рецепт на медикаменты при ожогах и контузиях глаза.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Перечислите особенности детского травматизма.

2. Назовите четыре вида повреждений глаза.

3. Назовите наиболее частые причины повреждений
глаз.

4. Перечислите виды повреждения глаз (контузии) I -
IV степеней.

5. Опишите клиническую симптоматику подвывиха и
вывиха хрусталика.

6. Перечислите признаки со стороны век, указывающие
на повреждение придаточных пазух носа.

7. Опишите клиническую симптоматику гемофтальма.

8. Назовите симптомы берлиновского помутнения сетчатки.

9. Опишите особенности лечения контузий I степени.

10. Назначьте лечение больному с субконъюнктивным
кровоизлиянием.

11. Назовите кардинальные признаки проникающего Ранения глаза.

12. Охарактеризуйте клинику осложненных (сложных)
проникающих ранений.

13. Перечислите осложнения проникающих ранений.

14. Назовите признаки симпатической офтальмии и дайте
ее определение.

15. Опишите первую врачебную помощь при тупой травме глаза.

16. Назовите возможные изменения функций глаза при
тупой травме сетчатки.

17. Опишите клиническую симптоматику при синдроме
"верхней глазничной щели".

18. Перечислите показания к энуклеации глаза при подозрении на возможность возникновения симпатической офтальмии.

19. Опишите клинику халькоза и сидероза глаза.

20. Охарактеризуйте диагностику внутриглазных инородных тел.

21. Опишите принципы первичной хирургической обработки проникающих ранений глаза.

22. Назовите возможные сроки и показания к удалению
травматической катаракты.

23. Опишите клинические признаки ожога глаза 1, II, III,
IV степеней.

24. Охарактеризуйте клинику гнойного воспаления глаза
при проникающем ранении.

25. Охарактеризуйте клинику негнойного воспаления
глаза при проникающем ранении.

26. Назовите формы симпатической офтальмии.

27. Опишите основные принципы лечения больных после
первичной хирургической обработки глаза.

28. Опишите первую врачебную помощь при химическом
ожоге глаза.

29. Назовите основные принципы профилактики глазного
травматизма.

30. Опишите особенности клиники щелочных и кислотных ожогов глаз.

31. Назовите основные этапы операции энуклеации глаза.

32. Опишите этапы оказания доспециализированной помощи больному с химическим ожогом и проникающим ранением глаза.

33. Окажите первую помощь больному при ожогах роговицы.

34. Опишите сроки и принципы лечения последствий
ожогов и травм глаза и его придатков.

35. Окажите первую помощь при ожогах глаза ультрафиолетовыми лучами.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ:

Контузии

При сборе жалоб, анамнеза больного с тупой травмой следует обратить внимание на сроки повреждения, харак­тер ранящих предметов, непосредственные жалобы боль­ного после травмы, вид амбулаторной помощи. Осмотр. Производится наружный осмотр: отмечается гиперемия или бледность кожных покровов, наличие пораженных участков кожи и вид поражения. Измеряют ширину глазных щелей при помощи линейки, отмечают их фор­му. При подозрении на выстояние глазного яблока дела­ют экзоофтальмометрию (методика показывается пре­подавателем). При наличии припухлости век производят их пальпацию (наличие подкожной крепитации при пе­реломе нижне-внутренней стенки орбиты), определяют состояние краев орбиты. Проверяется экскурсия (подвижность) глазных яблок, осматриваются слезные органы и конъюнктива.

Комбинированным фокальным методом осматрива­ют передний отдел глазного яблока. При травмах глаза у детей часто отмечают значительную светобоязнь, слезо­течение, блефароспазм, поэтому перед осмотром в трав­мированный глаз закапывают 1 % раствор дикаина, а затем осторожно, не надавливая на глазное яблоко, раскрывают веки пальцами или при помощи векоподъемника (методика показывается преподавателем). При постановке диагноза по степени тяжести контузионного поражения пользуются вышеописанной классификацией.

Методом осмотра в проходящем свете и офтальмо­скопией* осматривают больных с повреждением хрус­талика, стекловидного тела и сетчатки.

Кардинальные признаки контузий глаза и придатков различ­ных степеней тяжести повреждения

1. Первая степень тяжести контузий глаза может быть
выставлена тогда, когда имеются обратимые повреждения
придатков и переднего отдела глаза. Острота и поле
зрения полностью восстанавливаются.

2. Контузия второй степени выставляется тогда, когда
возможны остаточные явления в ответ на повреждения
придатков, переднего и заднего отделов глазного яблока.
Острота зрения восстанавливается не менее, чем до 0,5,
поле зрения может быть сужено на 10—20°.

3. Третья степень контузии глаза выставляется в тех
случаях, когда имеются выраженные остаточные явления, стойкое падение остроты зрения в пределах 0,05-
0,4, поле зрения сужено более чем на 20°.

4. При тупых травмах IV степени имеются необратимые нарушения целости оболочек глазного яблока.
Зрительные функции утрачиваются почти или полностью.

Клинику отдельных контузий глаза средних и тяже­лых степеней см. в учебнике.

Ранения глаза и придатков

При сборе анамнеза и жалоб у больного с ранениями глаз обращают внимание на сроки получения повреж­дения и характер ранящих предметов (деревянные, ос­колки стекла, частицы металла). У детей ранения чаще бывают инфицированными и тяжелыми. Производится наружный осмотр глаза, осмотр методом фокального ос­вещения, проходящего света, офтальмоскопия. Диагноз ставят в зависимости от анатомической локализации (придатки, глазное яблоко): простые проникающие ранения глазного яблока и слож­ные (без инородного тела, с инородным телом).

Кардинальные признаки проникающих ранений глаза Для роговичного проникающего ранения характерно наличие раны в глазу, проходящей через все слои роговицы. Передняя камера мелкая, но при колотых ранениях может быстро восстанавливаться. Офтальмотонус снижен. При повреждении хрусталика появляется катаракта. При склеральном ранении раны обычно не видно. Имеются косвенные признаки проникающего ранения: глубокая передняя камера, гипотония глаза. В связи с одновремен­ной травмой хориоидеи и сетчатки на глазном дне могут определяться разрывы сетчатки и кровоизлияния соответ­ственно месту ранения склеры. При роговично-склеральном ранении могут быть признаки как роговичного, так и склерального ранения. При сквозных ранениях наряду с входным отверстием в роговице или склере может быть и выходное.

Принципы лечения контузий, ранений органа зрения и их осложнений (халькоз, сидероз, гнойное воспаление, не­гнойное воспаление, симпатическая офтальмия) изложе­ны в учебнике*.

Неотложная офтальмологическая помощь при травмах глаз изложена в учебнике "Глазные болезни"*, с.493.

Ожоги глаза

При сборе жалоб и анамнеза необходимо выяснить, ка­ким веществом (при каких обстоятельствах) получен ожог и как быстро и в каком объеме была оказана неотложная помощь. Наружный осмотр глаза, осмотр ме­тодом бокового освещения, проходящего света произво­дится по описанной выше методике. Диагноз ожога при­датков, как правило, век и глазного яблока в основном конъюнктивы и роговицы ставится по четырем степеням тяжести. Для I степени ожога характерны отек и гиперемия тканей, на роговице — эрозия и отек эпителия; II степень характеризуется образованием пузырей, эро­зии на коже, поверхностных некротических пленок, воз­никает ишемия коньюнктивы, которая приобретает серый оттенок и становится тусклой, в роговице появляются большие участки помутнения (инфильтрации). При III степени ожога появляется некроз со струпом, роговица диффузно мутна (вид матового стекла). При IV степени некротизируются все оболочки глаза, роговица приобре­тает фарфоровый оттенок.

Клиника. Различают четыре стадии течения ожоговой болезни глаз (по А.Б. Кацнельсону):

1. Острая (продолжительность 7—8 дней).

2.Выраженных трофических расстройств (продолжи-­
тельность 2—3 недели).

2. Компенсаторной васкуляризации (4—5 недель).

3. Рубцевания (последующие месяцы).

Тяжесть химического {кислотного) и термического ожогов определяется в первые часы, а щелочного — через несколько дней, ввиду особенностей проникно­вения щелочи вглубь тканей.

Лечениеожогов в зависимости от стадии см. учебник*.