Тактические мероприятие при содружественном косоглазии

1. Оптическая коррекция аметропии. Рефракция исследуется методами скиаскопии и рефрактометрии после
семидневного закапывания 1 % раствора атропина.
Детям до 4—5 лет очки выписывают по данным скиаскопии, детям старшего возраста через 2 недели после закапывания атропина , проведя им субъективную коррекцию.

2. Лечение амблиопии. У детей до 5 лет применяют выключение (окклюзию) хорошо видящего глаза. Занятия
проводятся с перерывами 4—6 месяцев. При неправильной фиксации глаза (обратная окклюзия) на 1,5—2 месяца. Применяют аппаратный метод Аветисова (локальное
"слепящее" раздражение светом центральной ямки сетчатки) (см. учебник Глазные болезни, с.399). Применяют разнообразные зрительные упражнения (раскрашивание мелких деталей рисунков, перерисовывание
картинок и т.д.). При неправильной зрительной фиксации используют методику отрицательных последовательных образов (методика показывается преподавателем).

3. При отсутствии амблиопии или стойком повышении
остроты зрения до 0,4 и более показаны ортоптические
упражнения. Они проводятся при небольшом угле косоглазия (менее 15°). Для ортоптического лечения используют синоптофор. Сначала на нем вырабатывается способность сливать изображения от обоих глаз под углом косоглазия, затем тренируются фузионные резервы (спо­собность к слиянию). Для ортоптических упражнений используется также стереоскоп с зеркалом и хейроскоп (методику см. на с.399). Разделитель полей зрения выписывается ребенку на конечных этапах формирования бинокулярного зрения при правильном по­ложении глазных яблок и при наличии одновременного зрения. Для закрепления бинокулярного зрения проводят стереоптические упражнения и чтение с решеткой.

4. При отсутствии эффекта от очков (не менее года) и
от ортоптических упражнений, а также при значительном угле косоглазия показано оперативное лечение*. Оп­тимальный возраст для операции 4—5 лет. При неболь-ших углах косоглазия (до 15°) предпочтительнее рецессия. При альтернирующем косоглазии оперируют одномоментно оба глаза, а при монолатеральном — чаще один.

5. В послеоперационном периоде проводится весь ком­плекс ортоптического лечения, направленный на уменьшение оставшегося после операции угла косоглазия, на восстановление нормальной корреспонденции сетчаток, на
развитие фузии, ликвидацию амблиопии, т.е. на развитие
и восстановление бинокулярного зрения. Для лечения
косоглазия используются кабинеты охраны зрения детей,
специализированные сады, санатории.

6. Для профилактики осложнений косоглазия необходимо
с первых часов и дней появления косоглазия немедленно
выключать восприятие одного глаза для профилактики
амблиопии. К косоглазию могут приводить кровоизлияния на глазном дне у новорожденных. Необходимо
ускорить их рассасывание. Основная задача борьбы с
косоглазием на современном этапе — не иметь косящих
детей ко времени поступления в школу.

Чтобы определить, как успешно Вы усвоили тему решите ряд задач:

1. Мальчик 5 лет. Косоглазие возникло в 2-летнем возрасте, косит постоянно. При осмотре передние отрезки глаз и глазное дно нормальные. Левый глаз отклонен кнутри (25° по Гиршбергу)- При фиксации левым глазом правый же отклоняется кнутри до 25°, однако длительная фиксация левым глазом затруднена. Движения глазных яблок не ограничены, имеется выраженная гипераддукация.

* Копаева В.Г. "Глазные болезни". М., 2002 г., с. 400.

Дальнозоркость обоих глаз + 4,5 Д. Острота зрения правого глаза 0,7 с коррекцией + 2,5 Д .== 0,9, левого 0,1 с коррекцией + 4,0 Д = 0,2.

Правильный диагноз: постоянное содружественное, неаккомодационное, монолатеральное, сходящееся косо­глазие, амбиопия левого глаза тяжелой степени, дально­зоркость средней стенки.

2. Ребенку 6 лет. У него сходящееся альтернирующее косоглазие. Дальнозоркость + 3,5 Д, угол отклонения — 5° с коррекцией не уменьшается. Функция внутренних прямых мышц усилена. Острота зрения обоих глаз равна 1,0. Необходимо назначить и обосновать предлагаемый порядок лечения.

Правильный ответ: назначаются очки для постоян­ного ношения: проводится ортоптическое лечение на синоптофоре с целью исправления косоглазия; при от­сутствии эффекта необходимо оперативное вмешательст­во одномоментно на внутренних прямых мышцах обоих глаз (учитывая малый угол предпочтительна рецессия); последущее ортоптическое лечение на синоптофоре , пока не будет выработано бино­кулярное зрение.

ЛИТЕРАТУРА

, 1. Копаева В.Г.. Глазные болезни. М., 2002,с. 390.

ПЛАН-СХАЕМА

(ориентировочная основа действий) для практического занятия "Бинокулярное зрение, косоглазие"

Этап работы	Практические элементы	Практический навык
Сбор анамнеза и синтез информации	Жалобы Анамнез заболевания Анамнез жизни
Состояние глаза	Определение остроты зрения с коррекцией. Исследование переднего отрезка глаза. Исследование оптических сред и глазного дна	1. Субъективное определение рефракции. 2. Методика бокового освещения, проходящего света, офтальмоскопии

Исследования бинокулярного зрения	Простейшие методы определе­ния бинокулярного зрения Аппаратные методы определе­ния бинокулярного зрения	1. Три простей­ших метода опре­деления биноку­лярного зрения
Определение характера косо­глазия	Определение монолатерального или альтернирующего косоглазия Определения угла косоглазия	1. Методика Гиршберга 2. Методика Гловина
Исследование состояния наруж-	Определение подвижности глазных яблок	1. Исследование конвергенции
ных мышц
	Коордиметрия	'
Исследование аномальной кор-	Простейшие методы исследования фиксации	1. Упрощенное определение фик-
респонденции сетчаток и фик­сации	Аппаратные методы исследования фиксации	сации
Выделение ве-	Содружественное косоглазие	1
дущих (алгорит­мизирующих) признаков и пост-	Паралитическое косоглазие Нистагм Л
роение нозоло-
гической гипо-

Дифференциальный и клинический диагноз	Косоглазие монолатеральное, альтернирующее с наличием амблиопии
	Содружественное аккомадационное, неакоомадационное
	Постоянное-периодическое. Сходящееся-расходящееся с АКС-ИКС
Лечение	См. тактические мероприятия	Выписывание очков
Прогноз	См. тактические мероприятия

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

ДЛЯ СТУДЕНТОВ

К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 5

'ЗАБОЛЕВАНИЯ РОГОВИЦЫ"

ЦЕЛЬ:необходимо изучить особенности анатомичес­кого и гистологического строения роговицы, классифи­кацию заболеваний роговицы, общие субъективные и объективные симптомы кератитов, клинику, лечение и исходы отдельных видов кератитов. Студенты должны иметь представление об оперативном ле­чении исходов кератитов (операция кератопластика), ознакомиться с работой в перевязочной глазной клиники, уметь: собрать анамез у больного, осмот­реть методом бокового освещения, комбинированным ме­тодом и с помощью биомикроскопа (под контролем пре­подавателя), измерить величину роговицы и проверить ее чувствительность, обосновать и поставить правильный диагноз, провести дифференциальный диагноз кератита от бельма. Студенты на занятиях обязаны показать вла­дение практическими навыками, закапы­вание капель, закладывание мази, наложение монокуляр­ной повязки, уметь выписать рецепт на сульфацил натрия, капли с левомицетином, мазь из антибиотика

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Функции роговицы

2. Назовите основные свойства нормальной роговой оболочки

3. Размеры роговицы у новорожденных и взрослых

4. Назовите гистологические слои роговицы

5. Перечислите аномалии роговицы

6. Ведущая группа признаков при заболеваниях роговицы

7. Кардинальный признак воспаления роговицы

8. Перечислите признаки перикорнеальной инъекции?

9. От чего зависит цвет инфильтрата в роговице при
кератите?

10. Дифференциально-диагностические признаки поверх-­
ностной и глубокой васкуляризации роговицы при
кератите?

11. Назовите наиболее частую этиологию кератитов у
детей.

12. Перечислите лабораторные исследования, необходи-­
мые для этиологической диагностики гнойных кератитов.

13. Назовите основные группы эндогенных кератитов.

14. Перечислите заболевания придатков глаза, предрасполагающие к развитию гнойной язвы роговицы.

15. Перечислите клиническую симптоматику пневмокок­ковой язвы роговицы.

16. Назовите методы введения лекарственных средств при
кератитах.

17. Местное лечение гнойной язвы роговицы.

18. Выпишите рецепты на капли из сульфаниламидов и
антибиотиков для лечения гнойной язвы роговицы.

19. Назовите клинические виды герпетических кератитов.

20. Назовите и охарактеризуйте стадии клинического течения сифилитического кератита..

21. Клинические признаки герпетического кератита.

22. Назовите формы инфильтратов, характерные для герпетических кератитов.

23. Назовите кардинальный клинический признак герпетического кератита.

24. Охарактеризуйте клинику фликтенулезного кератита.

25. При каких общих инфекционных заболеваниях у де­тей может развиться кератит?

26. Назовите возможные исходы кератитов.

27. Назовите кератит, при котором местное применение
кортикостероидов противопоказано.

28. Принцип лечения сифилитического кератита?

29. Принципы лечения герпетического кератита.

30. Назовите средства, повышающие специфический иммунитет при герпетическом кератите.

31. При каких авитаминозах возникают поражения роговицы?

32. Лекарственные средства, применяемые для рассасы-­
вания помутнений роговицы?

33. Принципы оперативного лечения бельм роговицы

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Ознакомление с методикой кератопластики:

Для изучения данной методики студенты просмат­ривают диапозитивы по оперативному лечению бельм роговицы. Здесь студентам необходимо обратить вни­мание на следующие вопросы:

а) показания к кератопластике;

б) виды кератопластик;

в) приоритет отечественных ученых в разработке кератопластики;

г) виды кератопластик по целевой установке;

д) виды кератопластик по технике операций.

При знакомстве с набором капель в перевязочной необходимо обратить внимание на то, что закапывать капли можно только после непосредственного прочтения этикетки на флаконе с каплями. Студенты должны знать, что ошибочно закапанные капли глазному больному мо­гут привести к тяжелым последствиям.

Методика закапывания: больной слегка отклоняет голо­ву назад и смотрит вверх. В левую руку берется влажный ватный шарик или комочек ваты, его прижимают паль­цем левой руки к нижнему веку ближе к его краю и осторожным движением оттягивают так, чтобы была вид­на коньюнктива свода. В правую руку как писчее перо (указательным, большим и средним пальцем) берут глаз­ную пипетку, конец всегда должен быть обращен книзу. В область открывшегося нижнего свода закапывают 1 — 2 капли раствора с расстояния 1,5—2 см. Избыток лекар­ственного вещества убирается ваткой.

Закладывание мази: в правую руку берут стеклянную палочку с небольшим количеством (с просяное зерно) на конце лопаточки мази. В левую руку берут ватный ша­рик, большим пальцем прижимают его к краю нижнего века, веко оттягивают книзу, указательным пальцем при­держивают верхнее веко. Лопаточку с мазью плашмя погружают за нижнее веко. При этом просят больного сразу же сомкнуть веки. Плавно вынимают палочку, и мазь, снимаясь с лопаточки веками, остается в конь-юнктивальной полости. Одновременно необходимо погла­живать шариком по нижнему веку и распределить мазь по коньюнктивальной полости.

Накладывание монокулярной повязки: Бинтующий встает лицом к больному. Бинтование правого глаза производят слева направо, а левого, наоборот, справа налево. Вначале

бинт закрепляют круговым горизонтальным тубом че­рез лоб, сзади бинт ведут вниз на затылок под ухом, затем косо через щеку и вверх, закрывая им глаз. Каж­дый косой ход закрепляют круговым. Каждый последу­ющий косой ход ведут выше предыдущего, постепенно закрывая область глаза.

Умение собрать анамнез у больного с кератитом скла­дывается из некоторых особенностей:

1. При выяснении анамнеза следует уточнить, что
предшествовало заболеванию глаза. Герпетические ке­ратиты начинаются и рецидивируют во время или спустя
несколько дней после общих заболеваний с повышением
температуры тела. Гнойные кератиты чаще связаны с
предшествующей травмой. Весеннее-осенний характер
заболевания свидетельствует чаще в пользу туберкулезно-аллергического кератита. Сифилитический и туберкулезный паренхиматозные кератиты почти всегда сочетаются с изменениями в других органах и тканях.

2. При сборе жалоб необходимо обратить внимание на
типичные жалобы (ощущение инородного тела, боли в
глазу, слезотечение, резь в глазах при взгляде на свет,
невозможность открыть глаз при ярком свете и на жалобы, которые могут свидетельствовать о вовлечении в
процесс переднего отдела сосудистого тракта глаза (силь­ная, чаще ночная боль в глазу и в соответствующей
половине головы).

3. Выяснить, отмечались ли подобные заболевания
глаз в прошлом, если да, то как часто, когда и в связи с
чем.

Осмотр методом бокового освещения и комбини­рованным методом проводится по общепринятой мето­дике*.

При осмотре фиксируют выраженность триады раздра­жения глаза — слезотечения, блефароспазма, светобо­язни. Этот синдром наиболее резко проявляется при токсико-аллергическом (скрофулезном, фликтенулезном) процессе, в меньшей степени — при герпетическом и сравнительно слабо — при паренхиматозных кератитах. Далее при осмотре глазного яблока обращают внимание на характер инъекции глаза. Для кератитов более ха­рактерна перикорнеальная инъекция или смешанный тип инъекции. Наиболее выраженная и диффузная смешанная инъекция встречается при пренхиматозных

*Копаева В.Г.. Глазные болезни. М., 2002, стр. 200

первичном герпетическом кератите, менее выраженная — при послепервичном и скрофулезном кератитах. Описы­вают кардинальный признак кератита — инфильтрат. Фиксируют его величину, цвет, форму, локализацию. Обращают внимание на глубокую и поверхностную вас-куляризацию роговицы. При этом пользуются биомикро­скопом. Техника: включают щелевую лампу. Осветитель устанавливают на место расположения роговицы: слева для левого глаза и справа — для правого. Угол осмотра 45°. Вначале осматривают и делают зарисовку поверхно­стных изменений, затем — глубоких. При определении величины поражения щель должна быть широкая, а при установлении локализации — узкая. Чувствительность роговицы проверяется с помощью специальных волосков или тонким жгутиком ваты. Техника: жгутиком сте­рильной ваты, не придерживая век, касаются роговицы сначала в области верхнего лимба, затем в двух точках на 1 —1,5 мм ниже, затем в трех точках на 2 мм ниже и в 4 точках центра в виде линии. Так же определяется чувствительность нижней половины роговицы. При хоро­шей чувствительности больной закрывает глазную щель при дотрагивании до роговицы; при сниженной чувстви­тельности безусловная реакция на прикосновение к роговице отсутствует и глазная щель не закрывается.

Определение размера роговицы производят с помощью линейки. Техника: край линейки ставится точно по лбу в середине роговицы и размеры роговицы фиксируют по другому краю роговицы.

Кардинальными признаками кератита являются:

а) изменение прозрачности роговицы в виде инфильт-­
рата;

б) изменение ее блеска;

в) при вирусных кератитах страдает чувствительность
роговицы;

г) признаки а, б, в сопровождаются триадой раздра-­
жения глаза и перикорнсальной или смешанной инъ-­
екцией;

д) все перечисленные выше признаки сопровождаются
характерными жалобами и снижением зрения.

Кардинальными признаками бельма роговицы являются:

а) помутнение в роговице имеет белесоватый цвет,
отчетливые контуры;

б) поверхность роговицы гладкая, зеркальная;

в) часто — остатки запустевших сосудов, подходящих
к помутнению;

г) нет триады в виде корнеального синдрома и отсут­- ствует инъекция глаза.

Кардинальными признаками дистрофии роговицы являются:

а) наличие разнообразных по форме, цвету, величине
и глубине залегания помутнений в роговице;

б) отсутствие корнеального синдрома и инъекции глаза;

в) снижение зрения;

г) двусторонний характер поражения.