Ориентировочная основа действия для практического занятия

"Центральное зрение, рефракция и аккомодация

Этап работы	Учебный элемент	Методика определения
Сбор анамнеза и синтез информации	ЖалобыУсловия и режим зрительной работы. Наследственный анализ
Определение остроты зрения	Исследование форменного зрения Исследование остроты зрения у взрослых	Определение остроты зрении
Субъективный метод определения рефракции	Определение вида и силы оп­тического стекла Назначение очков гиперметропу	Субъективное определение рефракции
Назначение очков	Назначение очков миопу Назначение очков при астиг­матизме и при пресбиопии	Выписывание рецепта на очки
Исследование аккомодации	Исследование длины и объема аккомодации Исследование положительного и отрицательного запаса отно­сительной аккомодации	Определение ближайшей точки ясного зрения
Клиника эмметропии, гиперметропии, миолии, Псевдомиопии	Клиника эмметропии Клиника гиперметропии Клиника миопии Клиника псевдомиопии Прогрессирующая близорукость
Клинический диагноз	Псевдомиопия или спазм аккомодации
Консервативное и оперативное лечение прогрес­сирующей близорукости	Консервативное лечение прогрессирующей близорукости Оперативное лечение прогрессирующей близорукости Консервативное лечение псевдомиопии
Профилактика миопии	Режим зрительной работы Санитарно-гигиенические мероприятия Тренировка аккомодации

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 3

ДЛЯ СТУДЕНТОВ

'ЗРИТЕЛЬНЫЕ ФУНКЦИИ ГЛАЗА И ВОЗРАСТНАЯ ДИНАМИКА ИХ РАЗВИТИЯ"

ЦЕЛЬ: научить методике исследования сумеречного, периферического и цветового зрения, познакомиться с динамикой развития функции глаза, с раз­личными видами нарушения зрительных функций, с ме­тодами их выявления.

ГЛАВНОЕ: студентам на занятии необходимо озна­комиться с динамикой развития зрительных функций, знать теоретические вопросы согласно постав­ленным учебным вопросам, усвоить простейшие мето­дики определения основных функций зрительного ана­лизатора в норме и при патологии; овладеть следующими практическими навыками: уметь опре­делить и зарегистрировать цвето- и свстоощущение. Уметь измерить поле зрения контрольным способом, на периметре Ферстера..

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Дайте определение понятия "периферическое зре-­
ние".

2. Объясните основные особенности сумеречного зрения.

3. Объясните термин "цветовой тон".

4. Укажите элементы сетчатки, участвующие в обеспе­-
чении периферического зрения.

5. Опишите наиболее распространенный метод диагнос-­
тики расстройств цветового зрения.

6. Назовите, при каких заболеваниях глаза встречаются
симптоматическая гемералопия.

7. Укажите средние нормальные границы поля зрения
по четырем меридианам.

8. Объясните термин "насыщенность света".

9. Опишите феномен Пуркинье.

10. Назовите средние нормальные границы поля зрения
по четырем меридианам.

11. Объясните термин "протанопия".

12. Назовите приборы для определения темновой адаптации и объясните основной принцип их
действия.

13. Назовите необходимые условия для исследования по-­
ля зрения контрольным методом.

14. Укажите особенности исследования цветоощущения с помощью таблиц Рабкина.

15. Объясните, чем обусловлена функциональная гемера-­
лопия.

16. Опишите основные принципы работы на периметре.

17. Назовите и охарактеризуйте приобретенные расстрой-­
ства цветового зрения.

18. Опишите четыре особенности сумеречного зрения.

19. Нарисуйте схему выпадения полей зрения при пора-
жении правого зрительного тракта.

20. Назовите, какой пол и как часто поражен цветоано-
малиями.

21. Охарактеризуйте темновую адаптацию.

22. Изобразите схематично вид поражений поля зрения
при патологии турецкого седла.

23. Назовите виды скотом.

24. Опишите три вида гемералопии.

25. Дайте определение понятия физиологической скотомы.

26. Назовите, функцией какого аппарата сетчатки явля­-
ется цветовое зрение.

27. Опишите методику исследования темновой адаптации.

28. Опишите характер сужения поля зрения при пигмен-­
тной дистрофии сетчатки.

29. Укажите приобретенные расстройства цветового зре-
ния и назовите их причины.

30. Назовите локализацию патологического процесса при
обнаружении гетеронимной гемианопсии.

31. Назовите факторы, от которых зависит нормальное
формирование цветового зрения.

32. Дайте определение понятий "порог раздражения" и
"порог различения".

33. Назовите наиболее быстрый метод определения поля
зрения.

34. Охарактеризуйте хроматические и ахроматические
цвета.

СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

Периферическое зрение

Контрольный способ. Студенты, разбившись попарно, исследуют поле зрения друг у друга по следующей ме­тодике: исследуемый садится спиной к свету, поле зрения определяется монокулярно, поэтому второй глаз закрыва­ют повязкой. "Врач" находится примерно в 30 см от "больного". Он просит "больного" точно смотреть на его противоположный глаз, другой глаз «врач» закрывает ла­донью. Затем "врач" показывает "больному" свои раз­двинутые пальцы или карандаш, медленно передвигая объект от периферии к центру. Необходимо следить, чтобы объект был на середине расстояния между "вра­чом" и исследуемым. Объект двигается медленно в раз­ные стороны (по вертикали, горизонтали, сверху и в косых направлениях). Сущность метода заключается в сравнении нормального поля зрения "врача" с полем зрения "больного".

Исследование поля зрения на периметре Ферстера. При исследовании левого глаза подбородок исследуемого вво­дят в правое углубление подставки, при этом полулунная вырезка, укрепленная на верхнем конце подставки, дол­жна прижиматься к нижнему краю орбиты исследуемого глаза. Другой глаз закрывают легкой повязкой. По внут­ренней стороне дуги от периферии к центру медленно колебательными движениями перпендикулярными к ее поверхности двигают белый объект. Исследуемого просят сказать, когда он увидит появление или исчезновение объекта, соответственно этому отмечают градус на дуге периметра.

Поле зрения исследуют в восьми направлениях: по вертикали и горизонтали, вверху, и внизу, кнаружи, внутри и в двух косых меридианах. При исследовании верхнего сектора необходимо приподнимать верхнее веко. Результаты измерения поля зрения обычно наносят на специальную схему или изображают в виде цифровых обозначений, полученных при исследовании градусов, на схеме "крест с косыми осями". Нормы. В 3-летнем возрасте границы поля зрения уже чем у взрослых (вверху — 55°, вверху кнаружи — 65°, кнаружи — 90°, книзу кнаружи — 90°, книзу — 65°, внизу кнутри — 50°, кнутри — 55°, вверху кнутри — 50°. У маленьких детей они сужены на 15° и в 12—14 летнем возрасте они почти не отличаются от границ у взрослых

Для унифицированности полученных показателей границ поля зрения необходимо соблюдать ряд условий:

Освещенность. Периметр необходимо помещать про­тив окна так, чтобы рассеянный дневной свет равномерно освещал его дугу.

Пробный объект. При исследовании на периметре Ферстера пробный

объект может быть в виде белого круга диаметром 5 мм на черной дощечке и объектов 1—2 мм при исследовании центральной части поля зрения. При записи результатов исследования центральной части поля зрения необходимо указывать величину объекта и отме­чать часы, когда проводилось исследование.

Правильная фиксация. Главным условием перимет­рии является правильная фиксация центральной (нуле­вой) точки на дуге периметра. Поэтому врач во время исследования поля зрения должен постоянно следить за правильной фиксацией. Исследуются поля зрения на цветные объекты (обычно красный). Диаметр метки сос­тавляет 5 мм. В норме границы поля зрения на красный цвет: кнаружи составляет 50°, по остальным меридианам -40°.

Исследование границ слепого пятна на кампиметре. Боль­ного усаживают перед кампиметром на расстоянии 1 м. Голова его должна находиться на подставке с опорой для подбородка и лба. В центре кампиметра (черного экрана) на уровне исследуемого глаза отмечается точка фиксации в виде белого кружка. Исследуемого просят неотрывно смотреть на фиксационную точку. Второй глаз прикрыва­ется повязкой. Белый объект в виде кружка диаметром 1—2 мм на черной палочке длиной 35—40 см медленно передвигают от наружной части кампиметра к внутрен­ней по горизонтальной линии примерно на 6 см ниже точки фиксации. У обследуемого спрашивают, видит ли он объект и точку фиксации. При передвижении объекта все время совершают легкие колебательные движения. При исчезновании объекта исследуемый должен немед­ленно об этом сообщить. Место исчезновения объекта намечается на кампиметре вкалыванием булавки или мелом. Таким образом определяют остальные меридианы (горизонтальные, носовой, вертикальный, нижний и верхний и два косых). Размеры слепого пятна выражают­ся в линейных величинах. При исследовании полей зрения могут быть получены следующие размеры слепого пятна: по вертикали 8—9° или в линейных величинах — 14—15 см и по горизонтали 5—8° и в линейных величинах 8—14 см

Нарушения границ поля зрения. Может быть в виде скотом (абсолютных и относительных, положитель­ных или отрицательных), скотом различной формы и положений (в виде краевых сужений поля зрения, равно­мерное концентрическое сужение поля зрения, неравно­мерное сужение поля зрения), гемианопсий (одноимен­ная гемианопсия, разноименная гемианопсия). См. стр. 67 учебника "Глазные болезни".

Цветовое зрение

Существуют немые и гласные методы определения цветоощущения. Для исследования гласным методом ис­пользуют полихроматические таблицы Рабкина.

Методика. Исследование производится бинокулярно при хорошем дневном освещении. Исследуемый сидит спиной к свету таким образом, чтобы таблицы были равномерно освещены, и на них не было отсветов. Таб­лицы экспонируются на расстоянии 1 м от исследуемого. Показывают подряд все таблицы, и исследуемый должен назвать видимые им знаки. Каждую таблицу необходимо показать не более 5 сек. Показания при чтении каждой таблицы записывают и потом устанавливают (по спра­вочным таблицам в книге Рабкина) вид цветослепоты или цветоаномалии.

МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ К К ПРАКТИЧЕСКОМУ ЗАНЯТИЮ № 4'БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ,КОСОГЛАЗИЕ ЦЕЛЬ: ознакомиться с клиникой, принципами консер­вативного и оперативного лечения различных видов косо­глазия, с системой учреждений по оказанию помощи детям с этой патологией; знать теоретические вопросы согласно поставленным вопросам; усвоить методики ис­следования бинокулярного зрения, методики обследова­ния детей с косоглазием, овладеть практическими навы­ками определения бинокулярного зрения с помощью "дырки в ладони", с помощью спиц, карандаша при чтении, пробы с установочным движением угла косо­глазия по Гиршбергу, Головину, на синоптофоре, биноку­лярного зрения на четырехточечном цветотесте и на поляроидном диплоскопе, прямой и обратной окклюзии; выбрать и схематически изобразить операцию по поводу косоглазия, решить задачи на коррекцию аметропии при различных видах косоглазия у детей.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Назовите условия, необходимые для развития бино-­
кулярного зрения.

2. Дайте определение понятия "корреспондирующие
точки сетчатки".

3. Назовите причину нарушений состояния глазодвига-­
тельного аппарата глаза.

4. Дайте определение понятия "ортофория".

5. Разъясните термин "диспарантные точки сетчатки".

6. Дайте определение понятия бинокулярного зрения.

7. Назовите возраст, к которому формируется бинокулярное зрение.

8. Объясните термин "мнимое косоглазие".

9. Перечислите заболевания, при которых нарушается бинокулярное зрение.

10. Дайте определение понятия "косоглазие".

11. Назовите способы тренировки бинокулярного зрения.

12. Перечислите основные простейшие пробы для выяв-­
ления бинокулярного зрения.

13. Назовите основные причины и виды косоглазия.

14. Охарактеризуйте первичный и вторичный углы от-­
клонения при косоглазии.

15. Перечислите признаки паралитического косоглазия.

16. Дайте определение понятия "аккомодационное косо-­
глазие".

17. Назовите признаки содружественного косоглазия.

18. Охарактеризуйте частично-аккомодационное косогла­-
зие.

19. Опишите основные способы определения угла косо­-
глазия.

20. Перечислите приборы для закрепления бинокулярно-
го зрения.

21. Назовите степени амблиопии.

22. Дайте определение понятия "аномальная корреспон-
денция сетчаток".

23. Назовите основные принципы современного лечения
косоглазия.

24. Охарактеризуйте термин "плеоптика".

25. Опишите способы лечения амблиопии.

26. Назовите виды оперативного лечения косоглазия.

27. Перечислите меры профилактики содружественного
косоглазия.

28. Укажите основные причины паралитического косо-­
глазия.

29. Назовите принципы лечения паралитического косо­-
глазия.

30. Укажите диагностические методы в определении ни-­
стагма.

31. Опишите лечение аномальной корреспонденции сет­-
чаток.

32. Проведите дифференциальную диагностику между со-
дружественным и паралитическим косоглазием.

33. Назовите принципы комплексного лечения косоглазия

Прежде чем перейти к курации необходимо освоить методики определения бинокулярного зрения. Студен­ты разбиваются попарно и отрабатывают методику опре­деления бинокулярного зрения: (стр. 396 учебника Глазные болезни.)

1. Опыт с "отверстием в ладони". К глазу исследуемо­
го приставляется трубка, через которую он смотрит
вдаль. Со стороны раскрытого глаза к концу трубки
исследуемый приставляет свою ладонь. При нормальном
бинокулярном зрении в центре ладони появляется от­
верстие и в нем видимые через нее предметы.

2. Проба с установочным движением. Исследуемый
фиксирует глазами близко расположенный предмет. Один
глаз прикрывается ладонью. В большинстве случаев выключенный глаз отклоняется и при открытии он сделает
установочное движение для осуществления бинокулярного зрения.

3. Проба с чтением за карандашем. В нескольких
сантиметрах перед глазами читающего помещают карандаш, закрывающий часть букв. Если имеется возможность читать, не поворачивая головы, то значит у обследуемого имеется бинокулярное зрение, так как закрытые
буквы видны другим глазом.

4. Методика определения бинокулярного зрения на
четырехточечном цветотесте и методика исследования на
поляроидном диплоскопе описывается в учебнике Глазные болезни с.397.

Курация

При беседе с ребенком или родителями устанавлива­ется, в каком возрасте проявилось косоглазие. Необ­ходимо выяснить его предполагаемую причину, устано­вить, косил ли с самого начала только один глаз или наблюдалось попеременное косоглазие, проводилось ли лечение косоглазия, какое и насколько оно было эф­фективным. Выясняются наследственные предрасположе­ния (аномалии рефракции, косоглазие у родственников).

Исследуется острота зрения с коррекцией. Тщательно ис­следуется передний отрезок глаза (метод бокового осве­щения простой и комбинированный)*.

Исследуются хрусталик и стекловидное тело (метод иссле­дования в проходящем свете), офтальмоскопия. Об­наруженное снижение зрения свидетельствует о степени амблиопии. При обнаружении помутнений в прозрач­ных средах глаз, наличие патологии на глазном дне может указать как на причину косоглазия, так и свидетельство­вать о плохом прогнозе заболевания.

Исследуется бинокулярное зрение (см. выше). Применяет­ся опыт с последовательными образами, описанный Чермаком. Исследуемый правым глазом смотрит в центр вертикальной светящейся щели в течение 20 сек. После этого правый глаз экранируют, и исследуемый фиксирует центр горизонтально расположенной щели в течение 20 сек. При бинокулярном зрении и нормальной коррес­понденции сетчаток возникает последовательный образ в виде креста. Если крест асимметричен, значит, нет бино­кулярного зрения и существует аномальная корреспон­денция сетчаток. (Глазные болезни,с390).

Определяется характер косоглазия. Для определения мо-нолатсрального или альтернирующего косоглазия ре­бенку предлагают смотреть на какой-либо предмет (зер­кало офтальмоскопа, конец пальца, карандаша) и засло­няют ладонью фиксирующий глаз, например, правый. Когда начинает фиксировать отклоненный левый глаз, ладонь убирают и оставляют открытым правый глаз. Если при этом левый глаз продолжает фиксировать, то, зна­чит, у ребенка альтернирующее косоглазие. Если же больной по включении правого глаза начинает вновь косить левым, то у него монолатеральное косоглазие.

Определяются вид косоглазия — сходящееся, расходяще­еся, вертикальное, и величина отклонения. Используется измерение угла косоглазия по методу Гиршберга. Метод Головина. Исследование проводят на периметре. Неко­сящий глаз должен смотреть вдаль по направлению цент­ральной (нулевой) точки периметра. Перед нулевой точ­кой периметра устанавливается свеча или маленькая электрическая лампочка. Световое отражение от нее находится

*Копаева В.Г. "Глазные болезни". М., 2002г., с. 129. .

в центре роговой оболочки фиксирующего глаза.. Другая свеча или лампочка перемещается по дуге пе­риметра до тех пор, пока световое отражение от нее не займет место в центре роговицы косящего глаза. Отсто­яние второй свечи от нулевой точки дуги периметра покажет угол косоглазия.

Исследуется состояние наружных мышц глаза. Подвижность глазных яблок: при дви­жении глаза кнутри в норме внутренний край зрачка доходит до уровня слезных точек, кнаружи — наружный лимб доходит до наружной спайки век.

Исследование конвергенции. Тонкий предмет держат пе­ред глазами ребенка по средней линии на расстоянии 25—30 см от глаза, приближают его и следят за поло­жением глаз. При нормальном состоянии конвергенции оба глаза следят за движением палочки и на расстоянии 8—10 см один глаз отклоняется кнаружи. При ослаблен­ной конвергенции один глаз раньше отклоняется кнаружи. В сложных случаях для суждения вопроса о состоянии газодвигательного аппарата используется методика координометрии. При пониже­нии остроты зрения исследуют зрительную фиксацию. Для этого используют большой безрефлекс­ный офтальмоскоп с фиксационной иглой (см. методику на с.395 учебника Глазные болезни). Упрощенно состояние фикса­ции определяется по положению рефлекса от офтальмо­скопа на роговице амблиопичного глаза при условии выключения из акта зрения лучше видящего глаза. По величине смещения рефлекса от центра роговицы к пе­риферии судят о состоянии фиксации (парафовеолярная, парамакулярная, околососковая, периферическая). Чере­дование центральной и нецентральной фиксаций свиде­тельствует о наличии перемежающейся фиксации.

Исследование косящего ребенка на синоптофоре.

На нем определяют угол косоглазия, состояние кор­респонденции сетчаток (проводится у детей с высокой остротой зрения обоих глаз при наличии центральной фиксации), исследуют фузионную способность зритель­ного анализатора. В случаях бифовеального слияния оп­ределяют ширину фузионных резервов. (Методика на с.396 учебника Глазные болезни).

Диагноз ставится по следующей схеме: содружествен­ное, постоянное—периодическое, аккомодационное—не­аккомодационное, монолатеральное—альтернирующее, с

наличием амблиопии — без амблиопии, с нормальной и анормальной корреспонденцией сетчаток, сходящееся—расходящееся.

Кардинальными признаками содружественного косоглазия являются:

а) первичный угол косоглазия равен вторичному: угол
отклонения здорового глаза равен углу отклонения боль­ного глаза;

б) отсутствие ограничения в движении глаза;

в) наличие амблиопии.

Кардинальными признаками паралитического косоглазия являются:

а) ограничение движения в сторону пораженной мышцы;

б) вторичный угол отклонения больше первичного;

в) наличие диплопии, головокружения, кажущейся
подвижности неподвижных предметов, промахивания;

г) часто - наличие тортиколлиса (кривошеи).