II. Методические указания к практическим занятиям по оперативной хирургии и топографической анатомии

II. Методические указания к практическим занятиям по оперативной хирургии и топографической анатомии

VI СЕМЕСТР

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

к практическому занятию № 1.

ТЕМА: Методы изучения топографической анатомии и оперативной хирургии. Хирургический инструментарий. Способы разъединения и соединения тканей. Остановка кровотечения.

Учебные цели : студент должен освоить:

а) методы изучения топографической анатомии и научиться их применять;

б) современную классификацию хирургического инструментария и правила пользования;

в) способы разъединения и соединения тканей;

г) теоретические основы способов остановки кровотечения.

Оснащение занятия: влажные и сухие препараты органов, пироговские срезы, набор хирургического инструментария, тренажеры, муляжи, таблицы, учебные видеофильмы.

Самостоятельная работа (под руководством преподавателя)

Студенты осваивают методы топографической анатомии, препарирование областей, «Ледяную анатомию» по Н.И.Пирогову, диоптрографию различных органов и тканей, принципы «Типовой анатомии» по В.Н. Шевкуненко, гистотопографию элементов мягкого остова, принципы рентгенографии и инъекционных исследований (коррозия, наливка различными контрастными растворами), обращая внимание на их прикладное значение (для уточнения диагноза, характера течения патологических процессов, обоснования оперативных вмешательств и.т.д). Знакомятся с классификацией хирургических инструментов и правилами пользования хирургическими инструментами для разъединения и соединения тканей, остановки кровотечения (скальпели, ножницы, пинцеты, хирургические иглы и иглодержатели и др.). Осуществляют на тренажерах разрезы, технически выполняют различные виды швов (узловой, непрерывный, матрацный, обвивной и П-образный). В заключении рассматривают методы временной и окончательной остановки кровотечения, сосудистые швы.

Контрольные вопросы.

1. Определение предмета топографическая анатомия.

2. Определение предмета оперативная хирургия.

3. Методы, применяемые при изучении топографической анатомии.

4. Требования, предъявляемые к разъединению и соединению тканей.

5. Инструменты и аппараты, применяемые для разъединения тканей.

6. Инструменты, применяемые для остановки кровотечения в ране.

7. Инструменты и аппараты, применяемые для соединения тканей.

8. Инструменты, применяемые для фиксации тканей.

9. Инструменты специального назначения.

10. Виды швов, применяемых в хирургии.

11. Виды узлов, применяемых в хирургии.

12. Способы остановки кровотечения.

13. Положение скальпеля в руках хирурга при разъединении тканей.

14. Определение оперативного доступа.

15. Определение оперативного приема.

16. Виды хирургических операций.

17. Венепункция и венесекция.

Топографическая анатомия верхней конечности и принципы операций в этой области

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

к практическому занятию № 2.

Тема : Топографическая анатомия лопаточной, дельтовидной, подключичной и подмышечной областей, области плеча. Плечевой сустав.

Учебные цели: студент должен научиться:

а) ориентироваться в топографо-анатомических взаимоотношениях образований надплечья, плечевого сустава и плеча;

б) определять границы по внешним ориентирам надплечья и плеча;

в) описывать с точки зрения клинической анатомии голотопию, скелетотопию и синтопию сосудов и нервов, фасциально – клетчаточных структур надплечья и плеча;

г) определять локализацию и пути распространения гнойных затеков в областях надплечья и плеча, характер повреждения сосудисто-нервных пучков при переломах костей и вывихах в плечевом суставе;

д) обосновывать осуществление доступов к плечевому суставу, подмышечной и плечевой артериям с учетом коллатерального кровообращения при ее перевязке, правильно использовать разрезы при гнойных процессах, определять точки пункции и катетеризации подключичной вены.

Оснащение занятия: влажные и сухие препараты верхней конечности, пироговские срезы, набор хирургического инструментария, тренажеры, таблицы, муляжи, учебные видеофильмы.

Самостоятельная работа (под руководством преподавателя)

Студенты изучают границы по костным и мышечным ориентирам лопаточной, дельтовидной, подключичной и подмышечной областей и их послойное строение, акцентируя внимание на голотопии, скелетотопии и синтопии сосудисто-нервных пучков, строении лопаточного артериального круга и его значении в формировании коллатерального кровотока, топографии трехстороннего и четырехстороннего отверстий, медиального, латерального и заднего пучков плечевого сплетения, путях лимфооттока в подмышечной области, клиническом значение изучаемых разделов в связи с выполнением пункции и катетеризации подключичной вены, обнажением и перевязкой подмышечной артерии, возможными повреждениями подмышечного нерва, подключичного сосудисто-нервного пучка при переломах ключицы и хирургической шейки плеча, а также вывихах в плечевом суставе. Рекомендуется зарисовать в рабочих тетрадях схемы расположения лопаточного артериального круга, 3–х пучков плечевого сплетения, пироговских распилов плеча в верхней трети. Изучая плечевой сустав, студенты выявляют те его анатомические особенности, которые определяют наибольшую частоту вывихов, и имеют отношение к путям распространения инфекции (места прикрепления и слабые участки капсулы плечевого сустава, локализацию заворотов). Рассматривают клетчаточные пространства лопаточной, дельтовидной, подключичной и подмышечной областей, технику перевязки подмышечной артерии, обращая внимание на пути коллатерального кровотока и точку вкола иглы при осуществлении пункции плечевого сустава.

Далее студенты приступают к изучению границ, костных, мышечных ориентиров, послойного строения, области плеча, голотопии, скелетотопии и синтопии всех сосудисто-нервных образований данных областей. При этом рекомендуется в рабочие тетради зарисовать схемы пироговских распилов плеча в верхней, средней и нижней третях, что позволит усвоению конкретных взаимоотношений сосудов и нервов на разных уровнях и строения фасциальных вместилищ. При этом необходимо акцентировать внимание на строении, расположении и проекции основного сосудисто-нервного пучка плеча, его проекции на кожу, а также на особенности направлений лучевого и подмышечного нервов по отношению к плечевой кости. Рассматриваются показания и техника перевязки плечевой артерии в соответствии с путями коллатерального кровотока.

Контрольные вопросы

1. Границы дельтовидной, лопаточной, подключичной, подмышечной областей и плечевого сустава.

2. Внешние ориентиры дельтовидной, лопаточной, подключичной, подмышечной областей и плечевого сустава.

3. Топографо-анатомические слои дельтовидной, лопаточной, подключичной, подмышечной областей.

4. Границы и содержимое клетчаточных пространств дельтовидной, лопаточной, подключичной, подмышечной областей.

5. Голотопия, скелетотопия и синтопия сосудисто-нервных пучков дельтовидной, лопаточной, подключичной, подмышечной областей.

6. Границы и содержимое надостного и подостного костно-фиброзных лож лопатки.

7. Артериальные анастомозы лопаточной области.

8. Границы и содержимое трехстороннего и четырехстороннего отверстий.

9. Группы лимфатических узлов подмышечной ямки и пути лимфооттока.

10. Прикрепление капсулы плечевого сустава.

11. Завороты синовиальной оболочки плечевого сустава.

12. Этапы пункции и катетеризации подключичной вены.

VII СЕМЕСТР

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

к практическому занятию № 1.

ТЕМА: Шея. Области шеи. Треугольники шеи. Сосудисто-нервные пучки. Голотопия, скелетотопия и синтопия органов шеи. Фасции, клетчаточные пространства шеи и их прикладное значение. Первичная хирургическая обработка ран шеи. Разрезы при флегмонах шеи. Доступы к сонным артериям. Ваго-симпатическая блокада. Трахеостомия, ее виды. Наружное дренирование грудного лимфатического протока. Резекция щитовидной железы по Николаеву. Хирургический доступ к шейному отделу пищевода.

Учебные цели: студент должен научиться:

а) ориентироваться в топографо-анатомических взаимоотношениях образований шеи;

б) определять границы области шеи по внешним ориентирам;

в) описывать с точки зрения клинической анатомии голотопию, скелетотопию и синтопию сосудов, нервов фасциально – клетчаточных структур и органов шеи;

г) определять локализацию и пути распространения гнойных затеков на шее и места наиболее частого повреждения сосудисто-нервных пучков при различного вида её ранениях;

д) обосновывать осуществление доступов к сосудисто-нервным пучкам шеи, правильно использовать соответствующие общепринятые разрезы при гнойных процессах, резекции щитовидной железы, обнажении шейного отдела пищевода, трахеостомии, определять точку вкола иглы при выполнении ваго-симпатической блокады.

Оснащение занятия: влажные и сухие препараты шеи, пироговские срезы, набор хирургического инструментария, тренажеры, таблицы, муляжи, учебные видеофильмы.

Самостоятельная работа (под руководством преподавателя)

Студенты изучают по костным, мышечным и сухожильным ориентирам границы областей шеи, голотопию, скелетотопию и синтопию сосудисто-нервных образований и органов, послойное её строение. При этом рекомендуется в рабочих тетрадях зарисовать схемы пироговских распилов шеи, что позволит усвоению конкретных взаимоотношений фасций, сосудов, нервов и органов, фасциальных вместилищ на разных уровнях. В топографии шеи должны быть рассмотрены расположение фасций и образованные ими влагалища для сосудисто-нервных пучков и органов, стенки и содержимое клетчаточных пространств, имеющих значение при возникновении и распространении флегмон. В сонном треугольнике шеи следует обратить внимание на локализацию основного сосудисто-нервного пучка, его проекцию на кожу, отличительные особенности наружной и внутренней сонных артерий, связь внутренней яремной вены с париетальным листком внутришейной фасции, ход блуждающего нерва и его взаимоотношении с симпатическим стволом, а также расположение шейной петли в связи с выполнением доступов, шейной ваго-симпатической блокады и возможностью возникновения воздушной эмболии при ранениях. Изучая топографию латерального треугольника, необходимо акцентировать внимание на расположение подключичных артерии и вены, плечевого сплетения, проекцию грудного лимфатического протока. В топографии поднижнечелюстного треугольника рассматривается поднижнечелюстная слюнная железа и её фасциальное ложе, в котором расположены лимфатические узлы с сосудами и нервами, треугольник Н.И.Пирогова, подчеркивается его значение при перевязке язычной артерии на протяжении. Изучая лопаточно-трахеальный треугольник, обращают внимание на локализацию трахеи, гортани, глотки и шейного отдела пищевода. После чего студентам предлагается изучить показания и теоретические основы выполнения разрезов при флегмонах, резекции щитовидной железы, обнажении шейного отдела пищевода, трахеостомии. Используя внешние ориентиры, определяют точку вкола иглы при выполнении ваго-симпатической блокады.

Контрольные вопросы

1. Границы и внешние ориентиры шеи.

2. Области шеи.

3. Фасции и клетчаточные пространства шеи

4. Белая линия шеи.

5. Подподбородочный, поднижнечелюстной, сонный, латеральный треугольники шеи.

6. Треугольник Пирогова.

7. Медиальный сосудисто-нервный пучок шеи.

8. Латеральный сосудисто-нервный пучок шеи.

9. Сино-каротидная зона.

10. Голотопия, синтопия и скелетотопия гортани, глотки, пищевода, трахеи и щитовидной железы.

11. Надгрудинное межапоневротическое, превисцеральное, ретровисцеральное, околопозвоночное клетчаточные пространства шеи и их содержимое.

12. Клетчаточные пространства основного сосудисто-нервного пучка шеи и латерального треугольника шеи и их содержимое.

13. Разрезы на шеи.

14. Доступы к сонным артериям и пищеводу на шее.

15. Трахеостомия, назовите виды трахеостомий.

16. Возможные осложнения при трахеостомии.

17. Принцип резекции щитовидной железы по Николаеву.

18. Техника шейной ваго-симпатической блокады.

Производные брюшины.

2. Сальниковая, печеночная и преджелудочная сумки.

3. Правый и левый боковые каналы и брыжеечные синусы.

4. Брюшинные карманы и места их расположения.

5. Голотопия, скелетотопия и синтопия печени.

6. Сегменты печени.

7. Варианты положения печени в верхнем этаже брюшной полости.

8. Ворота печени.

9. Печеночно-двенадцатиперстная связка.

10. Варианты строения внепеченочных желчных протоков.

11. Границы треугольника Кало.

12. Части общего желчного протока.

13. Голотопия, скелетотопия и синтопия желудка.

14. Связки желудка и их содержимое.

15. Голотопия, скелетотопия и синтопия двенадцатиперстной кишки.

16. Отношение двенадцатиперстной кишки к брюшине.

17. Варианты впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку.

18. Голотопия, скелетотопия и синтопия поджелудочной железы.

19. Голотопия, скелетотопия и синтопия селезенки.

20. Принципы выполнения шва печени.

21. Принципы выполнения резекции печени.

22. Основные этапы холецистостомии и холецистэктомии «от шейки» и «от дна».

23. Билиодигестивный анастомоз. Виды билиодигестивных анастомозов.

24. Методы резекции желудка и основные их модификации.

25. Основные этапы резекции желудка.

26. Ваготомия и дренирующие желудок операции.

Операциях

Хирургическая операция - бескровное или кровавое ди­агностическое или лечебное воздействие на органы и ткани, осу­ществляемое физическими (чаще механическими) средствами.

Хирургические вмешательства включают определённые действия, обозначаемые специ­альными терминами.

Incisio - разрез.

Tomia - рассечение (gastrotomia - рассечение стенки желудка).

Stomia - наложение свища (gastrostomia - наложение свища на желудок).

Sectio - сечение (sectio alta - вы­сокое сечение мочевого пузыря).

Punctio - прокол (punctio fomicis posterioris - прокол заднего свода влагалища).

Ectomia - удаление (cholecystectomia -удаление жёлчного пузыря).

Resectio - иссечение органа или конечности с обязательным сохранением периферического отдела (resectio ulcus ventriculi - резекция желудка по поводу язвенной бо­лезни).

Amputatio - отсечение периферической части конечности или органа (костно­пластическая ампутация стопы по Н.И. Пирогову).

Exarticulatio - вычленение периферической части конечности на уровне сустава.

Rhaphia - наложение шва (gastrorrhaphia — наложение шва на стенку желудка).

В зависимости отпризнака, взятого за ос­нову, операции можно разделить на различ­ные группы.

По наличию кровотечения во время вмеша­тельства:

• Бескровные операции: инструментальные (цистоскопия, бронхоскопия, га­строскопия, колоноскопия) и неинструмен­тальные (вправление вывиха бедра, плеча, нижней челюсти) вмешательства.

• Кровавые операции - все операции, сопровождающиеся нарушением целостности тка­ней.

По целям, характеру и объёму вмешательства:

• Радикальная операция - вмешательство, цель которого не только устранить вызванные заболеванием расстройства, но и полностью удалить патологический очаг.

• Паллиативная операция направлена на об­легчение состояния больного и устранение болезненных расстройств, она не ликвиди­рует причину заболевания (при обтурирующей раковой опухоли толстой кишки с метастазами в печень паллиатив­ной следует считать операцию устранения непроходимости кишечника путём наложе­ния колостомы).

По количеству этапов:

• Одномоментные операции производят отначала до конца в один этап.

• Двухмоментные операции производят в тех случаях, когда состояние здоровья боль­ного или опасность осложнений не по­зволяет закончить хирургическое вмеша­тельство одномоментно, поэтому одну часть операции делают в один день, а дру­гую - после того, как позволит состояние больного. Например, в запущен­ных случаях аденому предстательной же­лезы удаляют в два этапа: сначала вскрывают мочевой пузырь путём высокого сечения (sectio alta) и формируют цистостому, а через 2-3 месяца удаляют предста­тельную железу (adenomectomia).

• Многоэтапные операции широко распрост­ранены впластической и восстановитель­ной хирургии, когда формирование или вос­становление какой-либо повреждённой части осуществляют в несколько этапов, например путём перемещения кожного лос­кута на ножке {филатовский стебель) для замещения дефекта.

По срокам выполнения:

• Экстренные операции — операции, без ко­торых больной неминуемо погибнет в са­мое ближайшее время (например, останов­ка кровотечения из крупных сосудов, трахеотомия и т.д.).

• Срочные операции - операции, выполнение которых можно отложить лишь на не­большой срок, необходимый для уточне­ния диагноза и подготовки больного к операции.

• Плановые операции - хирургические вмешательства, выполняемые после полного посистемного обследования больного и про­ведения полной предоперационной подго­товки.

По целевой направленности:

• Лечебные операции - удаление очага заболевания или восстановление нарушенных функций органов.

• Диагностические операции направлены на уточнение диагноза (например, биопсия, пункция плевральной полости и суставов, лапароскопия, в некоторых случаях лапаротомия или торакотомия).

Если хирургическое вмешательство про­изводят несколько раз по поводу одного и того же заболевания, операцию называют по­вторной.

Также различают операции выбора (альтер­нативные). Например, при стенозирующей язве двенадцатиперстной кишки можно сделать ре­зекцию желудка с выключением двенадцати­перстной кишки по Бильрот II..

Каждая операция может быть представлена в виде элементарных дей­ствий.

Первый элемент операции - разъединение тканей, которое может со­вершаться двумя способами:

1) разрез, рассечение тканей «острым» способом с помощью скальпеля, электроножа, плазменного скальпеля и т. д.;

2) расслоение, разволокнение тканей «тупым» способом с помощью зон­да, лопаточки для разъединения тканей и др.

Второй элемент операции — соединение тканей, восстановление не­прерывности их структур, нарушенных в процессе операции, при разъеди­нении тканей или в результате патологического процесса, травмы и т.д.

Третий элемент операции — остановка кровотечения из поврежден­ных сосудов.

Для выполнения каждого действия в процессе операции необходимо использовать соответствующие инструменты.

X. ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Наиболее распространенными и надежными способами окончательной остановки кровотечения являются:

1. Перевязка артерии в ране, которую произво­дят в экстренных случаях при травмах или огне­стрельных ранениях.Перевязка со­суда в ране - наиболее распространённый метод остановки кровотечения, его цель - закрытие просвета сосуда на месте повреждения. При этом для лигирования мелких сосудов (в подкожной клетчатке, мышцах) используют, в основном, кетгут. Для перевязки сосудов среднего и крупно­го калибров применяют шелк или синтетические нити. После наложения кровоостанавливающего зажима конец артерии на участке длиной 1-2см необходимо тщательно выделить с помощью пинце­та из окружающей жировой и соединительной ткани. Важным условием надежности остановки кровотечения с помощью перевязки артерии в ране является обязательное наложение лигатур, как на центральный, так и на периферический конец артерии.

2. Перевязка артерии на протяжении чаще всего производится вкачестве предварительного этапа перед удале­нием органа или части тела. Перевязку сосуда на протяжении производят проксимальнее ме­ста повреждения для уменьшения притока кро­ви к повреждённому отделу органа или конеч­ности. Показания:

· Невозможность перевязкисосуда вране при сильном повреждении тканей.

· Опасность обострения инфекционного про­цесса в результате манипуляций в ране.

· Наличие травматической аневризмы.

· Необходимость ампутации конечности нафоне анаэробной инфекции, когда наложе­ние жгута противопоказано.

· Опасность эрозивного кровотечения.

3. Сосудистый шов, к которому предъявляют следующие требования:

· Сшиваемые концы сосудов должнысопри­касаться по линии швов своей гладкой внут­ренней поверхностью (эндотелием).

· Наложение сосудистого шва следует прово­дить без травмирования эндотелия сшивае­мых сосудов.

· Соединение краёв повреждённого сосуда должно быть с минимальным сужением его просвета.

· Создание абсолютной герметичности сосу­дистой стенки.

· Профилактика образования тромбов: мате­риал, используемый для сшивания сосудов, не должен находиться в просвете и сопри­касаться с кровью.

В настоя­щее время известно более 60 модификаций ручного сосудистого шва. Их можно разделить на четыре группы.

I группа - наиболее широко применяемые обвивные швы Карреля, Морозовой и др.; анастомоз между отрезками сосудов созда­ют непрерывным швом.

II группа - выворачивающие швы; непрерыв­ным матрацным швом удаётся добиться луч­шего соприкосновения интимы.

III группа - инвагинационные швы, предло­женные Мерфи .

IV группа - различные способы укрепления анастомозов при помощи рассасывающих­ся протезов.

Вмешательств

1. Инструменты для разъединения мягких тканей:

· скальпель (брюшистый, остроконечный);

· ножницы (прямые, изогнутые, остроконечные);

· зонд Нелатона желобоватый;

· зонд Кохера.

2. Инструменты для соединения мягких тканей: иглодержатель;

• пинцеты (хирургический, анатомический);
• хирургические иглы (колющие, режущие, атравматические);
• шовный материал.

3. Инструменты для остеотомии:

• остеотом;
• молоток;
• долото (желобоватое, плоское);
• костодержатель Фарабефа;
• лопаточка Буяльского;
• элеватор Квервейна.

4. Инструменты для секвестрэктомии.

• щипцы секвестральные Оллье, Листера;
• долото Штилле желобоватое;
• молоток;
• костодержатель Фарабефа;
• ложка острая Брунса, Виллигера.

5. Инструменты для скелетного вытяжения:

• дрель ЦИТО;
• спица Киршнера;
• скоба ЦИТО, Киршнера;
• клемма Павловича;
• шина для фиксации шейных позвонков.

6. Инструменты для накостного (экстрамедулярного) остеосинтеза:

• крючок Кохера однозубый, для репозиции и удерживания костных отломков;
• шпатель-подьемник;
• элеватор Квервейна, для вправления костных отломков и фрагментов;
• лопаточка Буяльского;
• распатор Фарабефа;
• костодежатель Фарабефа;
• кусачки Люэра, Листона, для скусывания концов отломков;
• ложка острая Брунса, Виллигера;
• пластинка Лена с металлическими винтами;
• углообразная балка.

7. Иструменты для внутрикостного (интрамедулярного) остеосинтеза:

• костное шило с насадкой;
• молоток;
• распатор Фарабефа;
• костодержатель Фарабефа;
• крючок Кохера однозубый;
• элеватор Квервейна;
• лопаточка Буяльского;
• ложка острая Фергюссона с элеватором; шпатель-подьемник;
• штифт Беркугова;
• стержень Богданова;
• гвоздь Смит-Петерсена трехлопастной;
• пластинки-фиксаторы Новикова;
• ложка острая Брунса, Виллигера;
• экстрактор для извлечения металлических штифтов.

8. Инструменты для чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза и эндопротезирования суставов:

• кольца, дуги и соединительные стержни (резьбовые);
• спица Киршнера;
• дрель ЦИТО;
• эндопротез тазобедренного сустава Сиваша;

9. Инструменты для ампутации:

• нож ампутационный; ретрактор ампутационный;
• распатор Фарабефа;
• пила Хариера, Швабе;
• крючок Бергмана тупой для оттягивания мягких тканей;

10. Инструменты для трепанации черепа:

а) костно-пластической

• трепан с набором фрез;
• проводник Поленова;
• пила Джильи-Оливекрона;
• ножницы Де-Бейки;
• элеватор Квервейна для отслоения твердой мозговой оболочки; шпатель мозговой.

б) резекционной

• трепан с наборм фрез;
• кусачки Дальгрена, Кервена;
• элеватор Квервейна для отслоения твердой мозговой оболочки; ранорасширитель Гарвея-Джексона черепно-мозговой;
• шпатель мозговой.

11. Инструменты для трахеостомии.

• канюля Люэра трахеостомическая;
• крючки Коттле, Шассеньяка однозубые для фиксации трахеи и гортани;
• расширитель трахеи Труссо.

12. Инструменты для операций на грудной стенке и легких:

а) инструменты для торакотомии;

• скальпель;
• кровоостанавливающие зажимы;
• ранорасширитель Финочетто, Госсета;
• реберные кусачки Штилле;
• проволочная пила Джильи-Оливекрона для стернотомии;

б) инструменты для резекции ребра

• скальпель;
• распатор Фарабефа;
• реберный распатор Дуайена;
• реберные кусачки Штилле, Герца-Штилле для первого ребра, Зауэрбруха-Фрея.

в) инструменты для операций на легких

• УКЛ;
• окончатый зажим Люэра;
• кровоостанавливающие зажимы;
• диссектор Гюйона;
• щипцы для сближения ребер.

13. Инструменты для операций на сосудах и сердце:

а) инструменты для сосудистого шва

• иглодержатель сосудистый Халсея, Уика;
• атравматический шовный материал;
• протез сосудистый синтетический;
• зонд Нелатона желобоватый;
• аппарат Гудова;
• сосудистые зажимы: Блелока, Дитриха, Гловера, Сатинского, Поттса, Долиотти-Вишневского, Гепфнера и др.

б) инструменты для операций на сердце:

• вальвулотом с раздвижными ножками;
• комиссуротом копьевидный, односторонний с кольцом;
• резектор циркулярный для стенозэктомии;
• ножницы Стралли для кардио- и нейрохирургии.

14. Инструменты для лапаротомии и операций на печени, желчевыводящих путях:

а) инструменты для лапаротомии

• скальпель;
• кровоостанавливающие зажимы:
• крючок Фарабефа;
• ранорасширитель Финочетто, Госсета:
• брюшное зеркаю;
• зажим Микуличадля фиксации париетальной брюшины;
• брюшинно-бельевой зажим Дуайена:
• лопатка Ривердена.

б) инструменты для операций на печени и желчных путях

• щипцы Надеждина (прямой, изогнутый) для извлечения желчных конкрементов;

• печеночное зеркало:
• игла Кузнецова для печеночного Шва:
• зажим Федорова; диссектор Гюйона;
• зонд Мойнихена пуговчатый для зондирования желчных протоков, для проведения тампо­нов и дренажей;
• зонд Нелатона желобоватый для рассечения на нем спаек при операциях на желчных путях;
• ложка острая Керте для извлечения желчных конкрементов.

15. Инструменты для кишечного шва.

• жом Пайера жесткий (желудочный, кишечный);
• жом Кохера эластический (прямой, изогнутый);
• жом Мейо-Робсона кишечный жесткий:
• иглодержатель с атравматичсскими иглами и шовным материалом;
• анатомический пинцет.

16. Инструменты для операций на ночках, мочевом пузыре, матке и прямой кишке,

• зажим Люэра окончатый
• зажим Федорова
• шпатель Туффиера;
• ложка острая Каспара, Буша. Лемперта для извлечения мочевых конкрементов;
• цистоскоп с биопсийными щипцами:
• трубка Веника уретроскопическая с обтуратором (прямая, изогнутая);
• катетер Черрьерера металлический (мужской, женский);
• пулевые щипцы однозубые Бергмана;
• зажим окончатый изогнутый Френкеля;
• зажим окончатый Бергмана;
• зажим геморроидальный Гегара;
• ректальное зеркало.

17. Инструменты для пункции полостей, лапаро- и торакоцентеза.

а) инструменты для пункции плевральной полости:

• игла (12 - 16 см);
• шприц;
• резиновая трубка;
• зажим.

б) инструменты для пункции брюшной полости, суставной полости:

• игла(12 - 16) см;
• шприц;

в) инструменты для пункции перикарда:

• игла (12 - 16 см);
• шприц;
• троакар Потейна с краном: скальпель.

г) инструменты для лапаро- и торакоцентез:

• скальпель;
• троакар;
• резиновая трубка-катетер.

Операций

Операционный микроскоп - оптический медицин­ский прибор, предназначенный для производства операций под увеличением (Рис.40). Применяется при микрохирургических вмеша­тельствах в отоларингологии, офтальмологии, нейрохирургии и дру­гих хирургических специальностях.

Применяемые в микрохирургии инструменты име­ют тонкие рабочие поверхности и позволяют нежно и точно захватывать весьма мелкие детали, видимые под микроско­пом. Замки и пружины этих инструментов изготавливаются так, чтобы при работе

Н

ене требовалось прилагать больших уси­лий. Микрохирургические инструменты можно разделить на те же группы, что и общий хирургический инструментарий.

Режущие инструменты представлены скаль­пелями и ножницами. Для вскрытия просвета полого органа (сосуда) применяются специальные скальпели. Эти инструменты выпол­няются в виде копья и бывают разных размеров.

Ножницы для микрохирургии изготавливаются с браншами без колец, обычно, в виде пружин, что облегчает управление ими.(Рис.43).

Иглодержатель(рис. 41) для микрохирургических игл и нитей является очень важным в микрохирургии. К нему предъявляются следую­щие требования: легкость при­лагаемых усилий, плавность, гладкость, точность движений бранш, прочность удержания иглы. Движения при наложе­нии швов во время выполнения микрососудистого анастомоза должны осуществляться без отрыва глаз от микроскопа, т. е. только движениями кончиков пальцев. В настоящее время из­вестны иглодержатели Барраке, О'Брайена и др.

Во время микрохирургичес­кой операции применяются так­же специально созданные удер­живающие и вспомогательные микрохирургические инстру­менты. Пинцеты (рис.42), применяе­мые в микрохирургии, разде­ляются на употребляемые для препаровки тканей и завязывания нитейпод микроскопом. Пинцеты для препаровки тка­ней имеют специальную на­кладку и могут удерживать даже самую тонкую нить. Для работы в глубоких полостях применяются удлиненные пин­цеты с изогнутыми рукоятками.

Эндоскопических операций.

Эндоскопическая операция (от греч. endo - внутри и греч. skopeo - смотреть, рассматривать) - хирургическая опера­ция, выполняемая с помощью эндоскопических аппаратов и ин­струментов через прокол стенки тела: грудной клетки - тора-коскопическая операция (от греч thorax — грудь); брюшной стенки - лапароскопическая операция (от греч lapara - пах, бок, pi живот); капсулы сустава - артроскопическая операция (от греч. arthron - сустав).

Преимущества эндохирургии:

1. Малая травматичность, что проявляется в виде сниже­ния послеоперационных болей, быстрого (1-2 суток) восста­новления физиологических функций.

2. Короткий госпитальный период: многие операции вы­полняются амбулаторно, либо они требуют лишь 2-3-дневно­го пребывания в хирургическом стационаре.

3. Снижение срока утраты трудоспособности в 2-5 раз.

4. Косметический эффект: следы от 5-10 мм проколов несравнимы с рубцами, остающимися после традиционных операций, что особенно важно косметически.

5. Снижение частоты и тяжести осложнений — раневой инфекции, послеоперационного пареза кишечника, спайкообразования, эвентрации и формирования грыж.

6. Экономическая эффективность: несмотря на то, что стоимость эндохирургического инструментария очень высока, лечение оказывается более рентабельным за счет экономии медикаментов, уменьшения длительности госпитального пе­риода и сроков реабилитации пациента.

Комплект эндохирургического оборудования включает (1) эндовидеосистему и (2) набор специ­альных хирургических аппаратов и инструментов.

Эндовидеосистема(рис.44) состоит из телекамеры, телемони­тора, видеомагнитофона и блока обработки сигналов. Она предназ­начена для формирования сигна­лов цветного изображения с ме­дицинских эндоскопов и видеоза­писи эндохирургического вмеша­тельства. В набор входят также аппарат для подачи газа (инсуффлятор) и аппарат для отсасыва­ния содержимого из внутренней полости и промывания ее стериль­ными растворами (аквапуратор). Подробное описание устрой­ства данных аппаратов, подготов­ки их к эксплуатации и техники работы с ними изложено в соот­ветствующих инструкциях фир­мы-изготовителя .

Рис.44. Комплект эндохирургических приборов (эндохирургический комплекс): 1 - ви­деомонитор; 2 - видеомагни­тофон; 3-видеокамера, со­вмещенная с осветителем; 4 - инсуффлятор; 5 - аспиратор-ирригатор; 6 - электрохирур­гический генератор; 7 - транс­форматор

Набор специ­альных эндохирургических инструментов.

Игла Вереша (Рис.45) предназначена для прокалыва­ния брюшины и первоначальной подачи газовой смеси в объе­ме 2,0-3,0 л при лапароскопических операциях (рис.47).

Рис.45. Игла Вереша

Троакар - хирургический инструмент (Рис.46), предназ­наченный для прокола брюшной (грудной и др.) стенки с це­лью введения в нее эндохирургических инструментов и газа (рис.48).

Различают троакары клапанные и плунжерные диаметром 5 и 10мм, комплектуемые пирамидальным и конусовидным стилетами. 10-мм троакар состоит из стилета-гвоздя с рабочим концом конусовидной или пирамидальной формы, а также соб­ственно троакара.

Рис.46. Клапанный троакар для эндоскопических операций

Рис.47. Техника введения иглы Вереша в полость брюшины

Рис.43. Техника введения троакара

Лапароскоп (Рис.49) предназначен для осмотра брюш­ной и грудной полостей и передачи через видеокамеру на мо­нитор цветного изображения процесса проведения операции. Лапароскоп имеет торцевую оптику, свет к нему подается че­рез гибкий волоконно-оптический кабель (световод). Аппарат неразборный.

Рис.49. Лапароскоп

Рис.50.Эндохирургические ножницы

Эндохирургические ножницы (Рис.50)предназначены для разъединения тканей при работе с троакаром диаметром 5мм.

Рис.51. Эндохирургический зажим

Тканевый эндохирургический зажим (Рис.51) предназначен для захватывания тканей при операции; отличается формой губок, работает с троакаром диаметром 5 мм и снабжен механизмом фиксации губок (кремальерой).

XIV.ЛИТЕРАТУРА

I. Основная

1. Бобрик И.И., Минаков И.И. Атлас анатомии новорожденного, Киев, 1990*

2. Большаков О.П., Семенов Г.М. Лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. Санкт-Петербург, 2000

3. Большаков О.П., Семенов Г.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Практикум.- СПб.: Питер, 2001

4. Большаков О.П., Семенов Г.М. Оперативная хирургия и топографическая анатомия: Учебник. - СПб: Питер, 2004