Супратенториальные опухоли головного мозга. Особенности клинической картины, диагностика, лечение, прогноз.

Топографоанатомическая классификация новообразований головного мозга, учитывающая локализацию нейроонкологического процесса в полости черепа и в головном мозге, основана на известном предложении Кушинга (1935) делить все внутричерепные новообразования на две группы. Первую группу составляют супратенториальные опухоли, располагающиеся над мозжечковым наметом, а вторую – субтенториальные, располагающиеся подмозжечковым наметом, в задней черепной ямке.

Супратенториальные новообразования составляют у взрослых около 2/3 всех опухолей головного мозга, у детей – около 1/3. К ним относятся объемные образования больших полушарий (интра- и экстрацеребральные), составляющие 5052% всех новообразований мозга, а такжеопухоли гипофизарной области (аденомы гипофиза, краниофарингиомы, глиомы хиазмы идр.), составляющие 910%. Церебральные новообразования больших полушарий, топическиподразделяются по долям мозга – опухоли лобной, теменной, височной и затылочной доли,боковых и III желудочков, мозолистого тела, полосатого тела, зрительного бугра, межуточного и среднего мозга с шишковидной железой

В целях проведения ранней диагностики опухолей головного мозга необходимо знать

характерные для данной патологии симптомы.

Одной из главных, особенностей новообразований головного мозга является то, что онирасполагаются в жестко ограниченном, замкнутом пространстве полости черепа. Следовательно,опухолевый рост приводит к изменению объемов внутричерепных структур, что выражается,прежде всего, в повышении внутричерепного давления (ВЧД) и развитии дислокационных син-дромов. Кроме того, опухоль оказывает непосредственное воздействие на те области мозга, гдеона развивается.

В соответствии с этими патогенетическими механизмами все клинические проявлениявнутричерепного новообразования принято делить на три группы: 1) общемозговые симптомы, вы-званные, главным образом, повышением ВЧД; 2) локальные (очаговые) и 3) симптомы «на отдале-нии», возникающие в результате смещения мозга и сдавления его стволовых отделов в тенториаль-ном и большом затылочном отверстиях.

Общемозговые симптомы.

Головная боль (ГБ)— нередко первый симптом опухоли, обусловленный повышениемВЧД. Она отмечается более чем у 80% больных (по И.Я. Раздольскому - у 84%), при локали-зации новообразования в задней черепной ямке (ЗЧЯ), частота её достигает 94%, в переднейчерепной ямке - 78%.

Клинический опыт показывает, что ГБ, возникающие преимущественно ночью илиранним утром, «распирающего характера», сопровождающиеся тошнотой и рвотой, требуютисключения объемного образования головного мозга.ГБ при опухоли мозга обычно стойкая, тупая, с обострениями. В поздних стадиях бо-лезни она становится постоянной и неуклонно прогрессирует не только по интенсивности, нои по длительности приступов. Необходимо подчеркнуть, что в отдельных случаях под влия-нием дегидратационной или противоотечной терапии (снижающей ВЧД) болезнь как бы«останавливается», наступает даже некоторое улучшение состояния больного. Однако вдальнейшем клиническая картина усугубляется.Важно отметить, что нередко бывает несоответствие локализации новообразования иобласти распространения боли. Признаком опухоли головного мозга может быть рецидиви-рующая ГБ, впервые возникающая у взрослого. Прогрессирование цефалгии всегда должнонаводить врача на мысль об объемном (опухоль, абсцесс, киста, гематома) внутричерепномпоражении.

Рвота - один из характерных симптомов повышения ВЧД и наблюдается у 60-70%больных. Это обычно утренняя, «легко» возникающая рвота (рвота «фонтаном»), не связан-ная с приемом пищи. Она бывает многократной, часто на высоте ГБ. При субтенториальныхопухолях часто возникает при перемене положения головы и тела. Рвота большей частьюнаблюдается в начале заболевания, и главным образом, при объемном процессе ЗЧЯ. Следу-ет также отметить, что рвота может быть локальным симптомом опухоли, воздействующейна дно IV желудочка при брунсоподобном приступе.

Застойные диски зрительных нервов - одно из типичных и ярких проявлений внут-ричерепной гипертензии и наблюдаются у 70-80% больных. При опухолях мозжечка их об-наруживают у 95% больных, при расположении в лобных и теменных долях - у 50%, а в ви-сочных – у 65% пациентов. Сначала возникают обнубиляции (кратковременное затуманива-ние зрения), усиливающиеся при напряжении, физической нагрузке, преимущественно вутренние часы. Затем начинает снижаться острота зрения. Конечный результат – слепотавследствие, так называемой, вторичной атрофии зрительных нервов.При новообразованиях, локализующихся вблизи зрительного нерва (на границе пе-редней и средней черепной ямки), иногда развиваются первичная атрофия его на сторонеопухоли и снижение зрения вплоть до полной слепоты, а также застойные изменения дисказрительного нерва на противоположной стороне (синдром Фостера-Кеннеди).

Головокружение - отмечается у 50-60% больных и является амбивалентным симпто-мом церебральных новообразований. Амбивалентность его заключается в том, что в однихслучаях головокружение может выступать в качестве общемозгового симптома, в других (ре-же) - в качестве очагового.Как общемозговой симптом головокружение наступает под влиянием острого повы-шения внутричерепного и ликворного давления с развитием застойных явлений в лабиринтеи повышения давления эндолимфы в полукружных каналах. В этих случаях головокружениесопровождается шумом в ушах, снижением слуха, другими гипертензионными симптомами -ГБ, рвотой.

Как очаговый симптом головокружение наблюдается при опухолях мостомозжечко-вого угла, ЗЧЯ, в частности при невриномах VIII нерва, опухолях мозжечка и моста. Прилокализации опухоли в ЗЧЯ (особенно в области IV желудочка и височных долей) голово-кружения часто носят системный характер. Иногда возникает чувство «дурноты», неустой-чивости, которое определяется как несистемное, или «ложное» головокружение.

Эпилептические припадки встречаются приблизительно в 30,2 % случаев убольных с объемными образованиями мозга. При опухолях головного мозга астроцитарногоряда больше чем у половины больных (69%) заболевание начинается с появления эпилепти-ческих припадков. При этом наиболее часто они отмечены при астроцитомах типической 16структуры (в 85,3%), реже – анапластических астроцитомах (47%), при глиобластомах – в32% случаев.

Повышение ВЧД и сопутствующие изменения кровообращения мозга, могут явиться

причиной общих эпилептических припадков. Однако чаще появление припадков, особеннофокальных, является результатом местного воздействия очага на мозг.Существенным диагностическими признаком эпилептических пароксизмов при опу-холях мозга, имеющим дифференциально-диагностическое значение, является наличие илиотсутствие в структуре припадка феномена постприпадочного выпадения - моторногоили речевого (Тодда паралич – появление после судорожного эпилептического припадкагемипареза или гемиплегии; иногда наблюдаются преходящие пароксизмальные параличи, ккоторым часто присоединяются судорожные явления). Именно симптомы выпадения, помнению А.И. Болдырева (1976) и А. А. Телегиной (1982), служат кардинальным дифферен-циально-диагностическим признаком, позволяющим разграничить эпилепсию и эпилептиче-ский синдром при новообразованиях мозга.

Опухоли головного мозга с эпилептическим синдромом отличают от эпилепсии

травматической или инфекционной этиологии следующие признаки:

1) удлинение времени, в течение которого преходящие симптомы выпадения держатся от припад-

ка к припадку; 2) углубление преходящих симптомов выпадения по мере повторения пароксизмов;

3) переход преходящих выпадений в постоянные; 4) нарастание постоянных симптомов выпадения

при повторении припадка; 5) появление преходящих и постоянных выпадений сначала в одной,

а затем и в другой гомолатеральной конечности (Телегина А.А., 1982).

Психические расстройства - наблюдаются у 75% больных. Довольно частый симптомопухолей головного мозга, частота которого в значительной мере обусловливается гистострукту-рой и локализацией новообразования. Психические нарушения являются нарушениями интегра-тивной деятельности головного мозга. Развиваются постепенно, вместе с другими общемозговы-ми симптомами в результате нарастания внутричерепной гипертензии (ВЧГ), нарушения гемо- иликвородинамики, отека, набухания и гипоксии мозга, и, как следствие этого, дистрофиче-ских изменений в нервных клетках мозга. При злокачественных новообразованиях, особенно приметастазах рака, немаловажную роль в патогенезе психических нарушений играет фактор интокси-кации.

Чаще всего наблюдаются психические расстройства в виде вялости, апатичности, раздра-жительности, снижения памяти и трудоспособности. Особенно характерны своеобразное оглуше-ние, безынициативность, отрешенность от окружающего, «загруженность психики» - симптомы,формирующие так называемый туморозный психический статус. Могут возникать сумеречныесостояния, делириозные, маниакальные, галлюцинаторные проявления, бред. Нередко отмечаютсянедооценка тяжести своего состояния и эйфория.

Следствием ВЧГ могут быть изменения сердечно-сосудистой деятельности (повышение

артериального давления, брадикардия) и дыхательные нарушения.

Брадикардия - обычно наблюдается при резком повышении ВЧД, преимущественно во

время гипертензионных кризов. Последние сопровождаются также различными нарушениями

функции ствола мозга. Гипертензионные кризы нередко носят характер синдрома Брунса (воз-

никают при изменениях положения головы) и обусловлены опухолями в области ЗЧЯ.