Полиневропатии. Особенности дифтерийной, диабетической, алкогольной полиневропатии. Клиника, диагностика, лечение

Полиневропатии (полирадикулоневропатии) — множественное по-ражение периферических нервов, проявляющееся периферическимипараличами, нарушениями чувствительности, трофичесюти и вегето-478 Неврология и нейрохирургиясосудистыми расстройствами. Это распространенный симметричныйпатологический процесс, обычно вовлекающий дистальные отделы ко-нечностей и постепенно прогрессирующий в проксимальном направле-нии. Течение полиневропатий чрезвычайно разнообразно в зависимостиот их этиологии и состояния организма. Выделяют острые, подострые ихронические полиневропатии.

Алкогольная полиневропатия наблюдается у злоупотребляющих спирт-ными напитками. Алкогольная поли невропатия развивается в позднихстадиях заболевания. В патогенезе основную роль играют токсическоедействие алкоголя на нервы и нарушение в них обменных процессов. Из-менения развиваются не только в спинальных и черепных нервах, но и вдругих отделах нервной системы (головном и спинном мозге).Клинические проявления. Алкогольная полиневропатия чаще развива-ется подостро, реже — остро, обычно после значительного переохлажде-ния. Появляются парестезии в дистальных отделах конечностей, болез-ненность в икроножных мышцах. Боли усиливаются при сдавлениимышц и надавливании на нервные стволы (один из ранних симптомов ал-когольной полиневропатии). Вслед за этим развиваются слабость и пара-личи конечностей, более выраженные в ногах. Поражаются преимущественно разгибатели стопы. В паретичных мышцах быстро возникают атро-фии (рис. 14.1). Сухожильные и периостальные рефлексы в начале заболе-н-шmi могут быть повышенными, а их зоны расширены. При выраженнойк цинической картине имеется мышечная гипотония с резким снижениеммишечно-суставного чувства. Возникает расстройство поверхностнойЧувствительности по типу «перчаток» и «носков».Расстройства глубокой чувствительности приводят катактическим нарушениям. В сочетании с|Ыпадением сухожильных и периостальных рефлексов клиническая кар-пи in напоминает сифилитическую сухотку спинного мозга. Могут наблю-i,i i ься вазомоторные, трофические и секреторные расстройства в виде ги-пергидроза, отеков дистальных отделов конечностей, нарушений ихi юрмальной окраски и температуры. Из черепных нервов могут поражать-СЯ глазодвигательный, зрительный, реже — блуждающий нервы.Стадия нарастания болезненных явлений обычно продолжается не-дели и даже месяцы. Затем наступает стационарная стадия, а при лече-нии — стадия обратного развития. В общей сложности заболевание про-цолжается от нескольких месяцев до нескольких лет. При исключенииалкоголя прогноз обычно благоприятный. Прогноз становится серьез-ным при вовлечении в процесс сердечных ветвей блуждающего нерва, агакже диафрагмального нерва.Лечение. Обязательный отказ от алкоголя. Назначают витамины С,Группы В, тиоктовую, липоевую и альфа-липоевую кислоты, физиоте-р.шию, массаж.

Дифтерийная полиневропатия. Через 1—2 нед после начала заболева-нии возникают признаки поражения черепных нервов бульбарнойГруппы: парез мускулатуры мягкого неба, языка, расстройства фона-ции, глотания; возможно нарушение дыхания, особенно при вовлече-нии it процесс диафрагмального нерва. Поражение блуждающего нерва может обусловить бради- или тахикардию, аритмию. Нередко вовлека-НИО1 п процесс глазодвигательные нервы, что проявляется расстрой-i i ном аккомодации. Реже наблюдается парез наружных глазных мышц,Нннервируемых III, IVH VI черепными нервами.Полиневропатия в ко-пгчпостях обычно проявляется поздними (на 3—4 неделе) вялыми паре-шми с расстройством поверхностной и глубокой чувствительности, чтоПриводит к сенситивной атаксии. Иногда единственным проявлениемПоздней дифтерийной полиневропатии служит выпадение сухожиль-ных рефлексов.Если ранние проявления невропатии черепных нервов при дифтериисвязаны с непосредственным попаданием токсина из очага поражения,то поздние проявления невропатии периферических нервов объясняю!ся гематогенным распространением токсина. Лечение этиотропнос исимптоматическое.Подострые демиелинизирующие полиневропатии. Это приобретенныеневропатии гетерогенного происхождения; их течение волнообразное,рецидивирующее. От острых демиелинизирующих полиневропатийони отличаются темпом развития, течением, отсутствием четких прово-цирующих моментов.Хронические демиелинизирующие полиневропатии встречаются чаще,чем подострые. Это наследственные, воспалительные, лекарственныеневропатии, а также другие приобретенные формы при сахарном диабе-те, гипотиреозе, диспротеинемиях, множественной миеломе, раке,лимфоме и др. Часто при указанных заболеваниях, особенно при сахар-ном диабете, электрофизиологическое исследование дает картину сме-шанных аксон ал ьно-демиелинизирующих процессов.

Диабетическая полиневропатия развивается у больных сахарным диа-бетом. Полиневропатия может быть первым проявлением сахарного ди-абета или возникает через много лет после его начала. Синдром поли-невропатии встречается почти у половины больных сахарным диабетом,

Патогенез. Наиболее существенными механизмами развития невро-патии являются ишемия и метаболические нарушения в нерве вслед-ствие гипергликемии. Выраженность неврологических нарушений со-ответствует степени расстройств углеводного обмена. Имеется генети-ческая предрасположенность к развитию невропатии при сахарномдиабете.Клиническая картина может проявляться поражением отдельныхнервов (мон о невропатия, множественная невропатия), в том числе че-репных (краниальная невропатия), или диффузным симметричным по-ражением периферических нервных стволов или корешков (сенсорная,моторная, вегетативная полиневропатия). Ранними проявлениями по-линевропатии могут быть ослабление вибрационной чувствительностии снижение ахилловых рефлексов. Эти явления могут существоватьмногие годы. Возможно острое или подострое поражение отдельныхнервов, чаще бедренного, седалищного, локтевого или срединного, атакже глазодвигательного, тройничного и отводящего. Нарушения ин-нервации взора чаще наблюдаются у больных старше 50 лет. У больныхотмечаются боли, нарушения чувствительности и парезы мышц, иннервируемых соответствующими нервами. У ряда больных имеется выра-ftflliioc поражение многих нервов конечностей с чувствительными на-рушениями и парезами, преимущественно в ногах. Боли часто обостря-inh >i мод влиянием тепла и в покое. Нередко нарушается вегетативнаяИннервация. Если процесс прогрессирует, боли нарастают, становятсяHI им носимыми, появляются участки кожи, окрашенные в фиолетовыйи черный цвет, гангрена тканей.Часто возникают трофические язвы иiiii'iciiiHi остеоартропатии, сопровождающиеся деформацией стоп.

Лечение диабетической полиневропатии обычно прогрессирующее.llimiHii ей сопутствуют признаки так называемой висцеральной поли-И1 ироматии в виде нарушения иннервации внутренних органов с появ-Мнисм ортостатической гипотензии, нейрогенного мочевого пузыря,Импотенции.U-чаше. Эффективная терапия сахарного диабета важна для предуп-реждения начальных проявлений диабетической полиневропатии. Це-|цч иоЬразно введение витаминов С, группы В, антиагрегантов (пенток-I ифиллин, ксантинола никотинат и др.), ангиопротекторов (ангинин),антихолипэстеразных препаратов (пиридостигмин, галантамин), антиоксидантов (препараты витаминов А, Е), препаратов тиоктовой и альфа-НИткчюй кислот. Сложная проблема — лечение полинейропатическихOum-il у больных сахарным диабетом. С этой целью используют антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин), антидепрессанты. Положитель->ффскт дают физиотерапевтические процедуры, массажиЛФК.