Синдром поражения зрительного бугра (метода см)
Зрительный бугор (thalamus opticus — рис. 55, 777) представляет собой мощное скопление серого ве- щества, в котором можно различить ряд ядерных образований. Существует деление зрительного бугра на собственно thalamus, hupothalamus, metathalamus и epithala- mus. T h a l a m u s — основная масса зрительного бугра — состоит из переднего, наружного, внутреннего, вентрального и заднего ядер. H y p o t h a l a m u s имеет целый ряд ядер, расположенных в стенках III желудочка и его воронке (in- fundibulum). Последняя весьма тесно связана с гипофизом как в анатомическом, так и функциональном отноше- нии. Сюда же относятся сосковидные тела (corpora mamillaria). M e t a t h a l a m u s включает в себя наружные и внутренние коленчатые тела (corpora geniculata later- ale et mediale). E p i t h a l a m u s включает в себя эпифиз, или шишковидную железу (glandula pinealis), и заднюю ко- миссуру (comissura posterior).
Симптомы поражения зрительного бугра При поражении зрительного бугра могут возникать симптомы выпадения его функций или симптомы раздраж ения.
В первом случае наблюдается (на противоположной стороне) гемианестезия, касающаяся всех видов чувствительности, как поверхностной, так и глубокой. Расстройства чувствительности более выражены в ди- стальных отделах конечностей; выпадения суставно-мышечного чувства выражены, обычно, особенно резко. Поэтому в анестезированных конечностях наблюдается и сенситивная гемиатаксия. Вследствие поражения подкорковых зрительных центров (corpus geniculatum laterale) возникает также и гемианопсия — утрата зрения в противоположных поражению полях зрения.
Наконец, при поражении зрительного бугра может наблюдаться парез мимической мускулатуры, тоже на противоположной стороне, сказывающийся только при эмотивных мимических движениях, например при улыбке или смехе. При движениях «по заданию» нарушений иннервации может не отмечаться. При раздражении зрительного бугра возникают жестокие, подчас невыносимые боли в противополож- ной стороне тела. Характер этих «центральных» болей с трудом описывается больными; чаще это — мучитель- ное ощущение жжения, холода, нестерпимой боли. Локализуются они неясно и обычно диффузны. Интенсив- ность их усиливается в зависимости от внешних раздражении и, особенно, эмоций. Нередко наблюдается по- вышенная аффективность, насильственный смех и плач.
Возможно присоединение ряда вегетативных рас- стройств. Все эти симптомы легко объясняются ролью и значением зрительного бугра, о чем было сказано вы- ше.
При раздражении зрительного бугра (возможно, при частичном поражении некоторых его ядер) возни- кают не только описанные своеобразные таламические боли, но и расстройства чувствительности на противо- положной стороне тела, носящие характер гиперпатии (резкое чувство неприятного, с неточной локализацией при уколе и температурных раздражениях, иногда извращенное восприятие раздражения, неточность локализа- ции его, иррадиация, длительное ощущение раздражения, или так называемое последействие, и т.д.). Импульсы, исходящие из раздраженного зрительного бугра в направлении тесно связанной с ним стрио- паллидарной системы, могут иногда вызывать непроизвольные насильственные движения, или гиперкинезы, типа хореи или атетоза, описание которых дано ниже. Наконец, в отдельных случаях могут присоединяться и церебеллярные расстройства, так как в зритель- ном бугре заканчиваются волокна от мозжечка и красных ядер.
Синдром поражения конуса
7. Синдром конуса SIII – SV, С0-I:
диссоциированное нарушение чувствительности в области промежности в виде «седла» по сегментарному типу;
отсутствие анального рефлекса, импотенция и анэякуляция;
нарушение мочеиспускания по периферическому типу (пародоксальная ишурия).
8. Синдром конуса и эпиконуса SI – SV:
парез или паралич в дистальных отделах ног (обычно стоп) с появлением патологических стопных рефлексов;
нарушения чувствительности в области промежности, пальцев стоп, внутренней поверхности бедер и голеней (по типу кавалерийских лей);
задержка мочеиспускания и дефекации;
нарушение трофики в области ягодиц и стоп.
*Синдром эпиконуса (от L4 до S2). В эпиконусе же (сегменты L4-S2) локализуются клетки, иннервирующие мышцы каудальных отрезков тела, по существу мышцы, иннервируемые седалищным нервом и его ветвями. При поражении эпиконуса возникает парез стопы, ягодичных мышц, выпадает ахиллов рефлекс. Расстройства чувствительности при синдроме конуса ограничиваются аногенитальной областью, при синдроме же эпиконуса они распространяются на зону «штанов наездника». Рассмотрим более подробно синдром эпиконуса. Синдром эпиконуса относительно редок. В отличие от синдрома конуса высота уровня поражения при этом синдроме определяет, разовьется ли парез или вялый паралич. Полностью или частично нарушаются наружная ротация (от L4 до S1) и тыльное сгибание в тазобедренных суставах (L4, L5), а также сгибание в коленных суставах (от L4 до S2) и сгибание и разгибание в суставах стоп и пальцев (от L4 до S2). Ахилловы рефлексы отсутствуют, коленные сохранены (L3 - интактен). Имеются чувствительные нарушения в дерматомах L4 - S2. Опорожнение мочевого пузыря и прямой кишки происходит только рефлекторным путем. Иногда наблюдается приапизм, хотя потенция отсутствует. Возможен преходящий паралич вазомоторов и отсутствие потоотделения. При патологии эпиконуса к симптомам поражения его серого вещества присоединяются симптомы проводников, могут появляться и соответствующие нарушения со стороны сфинктеров типа задержки мочи с последующим периодическим недержанием мочи и кала.
Синдром конуса (от S3 до С0). Часть спинного мозга, называемая конусом, изображена на рисунке. Синдром также встречается довольно редко и может быть вызван такими патологическими процессами, как интрамедуллярная опухоль, метастазы рака или недостаточность кровоснабжения. Таким образом, в конус входят нижние 3-4 крестцовые сегменты (S3 – S4) и копчиковый отдел (Co), т.е. сегменты, которые обеспечивают вегетативную иннервацию тазовых органов, но уже не содержат двигательных клеток для мышц ног. Симптомы изолированного пораженияконуса следующие:Вялый паралич мочевого пузыря в сочетании с недержанием мочи (непрерывное выделение мочи по каплям – истинное недержание мочи). Недержание прямой кишки (недержание кала). Импотенция. Анестезия в области «седла» (S3 – S5). Отсутствие анального рефлекса. Отсутствие паралича в ногах и сохранность ахилловых рефлексов (L5 - S2).
* б) поражение эпиконуса (S1-S2): атрофические параличи мышц дистальных отделов ног (голеней и стоп), выпадение ахилловых рефлексов, расстройства всех видов чувствительности по наружной поверхностям голеней и бедер и в области промежности.
в) поражение мозгового конуса (S3-S5): выпадение чувствительности в области промежности и задненижних отделов ягодиц; нарушение мочеиспускания и дефекации (истинное недержание мочи); утрата анального рефлекса; трофические расстройства в виде пролежней в области крестца.
По методе см
На уровне эпиконуса спинного мозга L IV –S II : симметричный периферический паралич мышц в соответствующих миотомах(мышцы задней группы бедер, мышцы голени, стоп, ягодичной области); параанестезия всех видов чувствительности в соответствующих дерматомах (на голени, стопах, ягодицах, промежности); нарушение функции органов малого таза по центральному типу; вегетативные нарушения в соответствующих сегментах с двух сторон (паховая область).
На уровне конуса спинного мозга S III –S V :
периферический паралич в мышцах соответствующих миотомов (наружные поперечно-полосатые сфинктеры мочевого пузыря и прямой кишки); анестезия по сегментарному типу в аногенитальной зоне ("седловидная анестезия"); нарушение функции органов малого таза по периферическому типу при поражении периферических мотонейронов передних рогов спинного мозга, из которых осуществляется сегментарная иннервация органов малого таза, в виде истинного недержания мочи (incontinentia urinae vera) и кала (incontinentia alvi vera, энкопрез). При истинном недержании моча или кал все время выделяется по каплям, наружные поперечно-полосатые сфинктеры зияют. Парадоксальное недержание мочи (ischuria paradoxa) и кала развивается при поражении сегментов ниже L II . Нейроны, иннервирующие внутренний гладкомышечный сфинктер мочевого пузыря, треугольник мочевого пузыря и средний отдел прямой кишки, расположены выше уровня повреждения (в боковых рогах сегментов L I –L II ), поэтому нарушается их взаимодействие с парасимпатическими центрами, которые расположены на уровне боковых рогов сегментов S III –S V и иннервируют детрузор мочевого пузыря и верхний отдел прямой кишки. Внутренние сфинктеры остаются закрытыми, при переполнении мочевого пузыря или прямой кишки моча или кал все время начинает выделяться по каплям вследствие механического перерастяжения сфинктера. Постоянно существующее препятствие для полного опорожнения мочевого пузыря приводит к его переполнению и нередко разрыву стенки мочевого пузыря с формированием уроперитонита. При стабильно высоком мышечном тонусе среднего отдела прямой кишки за счет сохранности симпатического центра регуляции органов малого таза (боковые рога спинного мозга на уровне L I –L II ), имеют место атония, снижение перистальтики и секреции желез верхнего отдела прямой кишки, за счет поражения парасимпатических центров регуляции органов малого таза (боковые рога спинного мозга на уровне S III –S V ); кроме того, в прямой кишке идет процесс активного всасывания воды, поэтому создаются условия для формирования парадоксальных запоров (наружный поперечно-полосатый сфинктер зияет), каловых камней, каловых пролежней и, как осложнение, – калового перитонита; вегетативные нарушения сосудисто-трофического характера в соответствующих сегментах (крестцовая область).