Мозжечок, его связи, симптомы поражения.

Функции мозжечка — обеспечение координации движений, регуляция мышечного тонуса, согласование действия мышц агонистони антагонистов, поддержание равновесия. Мозжечок и ствол мозгазанимают заднюю черепную ямку,отграниченную от больших полушарий наметом мозжечка. Мозжечок соединяется со стволом мозга тремя парами ножек: верхние мозжечковые ножки соединяют мозжечок сосредним мозгом, средние ножки переходят в мост, нижние мозжечковыеножки соединяют мозжечок с продолговатым мозгом.

Каждое полушарие мозжечкаимеет 4 пары ядер: ядро шатра, ша-ронидное, пробковидное и зубчатое

Мозжечок получает информацию от рецепторов, заложенных в мыш-цах, сухожилиях, суставных сумках и глубоких тканях, по переднему изаднему спинномозжечковым путям

Мозжечок имеет связи с другими отделами нервной системы. ЧерезНижние мозжечковые ножки (веревчатые тела) проходят афферентныеПути от:

1) вестибулярных ядер (вестибуломозжечковый путь, оканчиваю-

щийся в клочково-узелковой зоне, связанной с ядром шатра);

2) нижних олив (оливомозжечковый путь, начинающийся в контралате-

ральных оливах и оканчивающийся на клетках Пуркинье мозжечка);

3) спинномозговых узлов одноименной стороны (задний спинно-

мозжечковый путь);

4) ретикулярной формации ствола мозга (ретикулярно-мозжечковый);

5) дополнительного клиновидного ядра, волокна от которого присо-

единяются к заднему спинно-мозжечковому пути.

Через нижние ножки мозжечка проходит эфферентный церебелло-Вульбарный путь, направляющийся к вестибулярным ядрам. Его волок-ил представляют эфферентную часть вестибуломозжечкового модули-рующего кольца обратной связи, посредством которого мозжечококазывает влияние на состояние спинного мозга через преддверно-шинномозговой путь и медиальный продольный пучок.

Мозжечок получает информацию от коры больших полушарий. Во-локна от коры лобных, теменных, височных и затылочных долей нап-равляются к мосту мозга, формируя корково-мостомозжечковые пути.Лобно-мостовые волокна локализуются в передней ножке внутреннейкапсулы. В среднем мозге они занимают медиальную четверть ножекмозга вблизи межножковой ямки. Волокна, идущие из теменной, ви-сочной и затылочной долей коры, проходят через заднюю часть заднейножки внутренней капсулы и зад нелатеральную часть ножек мозга. Всекорково-мостовые волокна образуют синапсы с нейронами в основа-ния моста мозга, где расположены тела вторых нейронов, посылающиеаксоны к контралатеральной коре мозжечка, попадающие в него черезсредние мозжечковые ножки (корково-мостомозжечковый путь).

Верхние мозжечковые ножки содержат эфферентные волокна, начина-ющиеся в нейронах ядер мозжечка. Основная масса волокон направляетсяк контралатеральному красному ядру (перекрест Фореля), часть из них -к таламусу, ретикулярной формации и стволу мозга. Волокна от красногоядра совершают второй перекрест (Вернекинка) в покрышке, формируютмозжечково-красноядерно-спинномозговой (денторубро-спинальный)путь, направляющийся к передним рогам одноименной половины спинно-го мозга. В спинном мозге этот путь располагается в боковых столбах.

Таламокортикальные волокна достигают коры больших полушарий,от которой нисходят корково-мостовые волокна, таким образом замы-кается важный круг обратной связи, идущий от коры большого мозга кядрам моста, коре мозжечка, зубчатому ядру, а оттуда назад к таламусу икоре большого мозга. Дополнительный круг обратной связи идет открасного ядра к нижним оливам через центральный покрышечный путь,оттуда к коре мозжечка, зубчатому ядру, назад к красному ядру. Такимобразом, мозжечок опосредованно модулирует двигательную активностьспинного мозга через свои связи с красным ядром и ретикулярной фор-мацией, от которых начинаются нисходящие красноядерно-спинномоз-говые и ретикулярно-спинномозговые пути. Вследствие двойного пе-рекреста волокон в этой системе мозжечок оказывает на поперечнопо-лосатую мускулатуру ипсилатеральное действие.

Все импульсы, приходящие в мозжечок, достигают его коры, под-вергаются обработке и многократной перекодировке вследствие мно-гократного переключения нейронных цепей в коре и ядрах мозжечка.

Методика исследования

Исследуют координацию, плавность, четкость и содружественностьдвижений, мышечный тонус. Координация движений — тонкодифференцированное последовательное участие ряда мышечных групп в любомдвигательном акте. Координация движений осуществляется на основании информации, получаемой от проприорецепторов. Нарушение координации движений проявляется атаксией — утратой способности к выполнению целенаправленных дифференцированных движений присохраненной мышечной силе. Различают динамическую атаксию (нарушение выполнения произвольных движений конечностями, особенноверхними), статическую (нарушение способности к поддержанию равновесия в положении стоя и сидя) и статиколокомоторную (расстройствастояния и ходьбы). Мозжечковая атаксия развивается при сохраненной глубокой чувствительности и бывает динамической или статической.

Мозжечковая атаксия не усиливаетсяпри закрытых глазах в противоположность атаксии, вызванной понижением задних канатиков спинНого мозга.

Нарушение плавности, четкости, содружественности движений проявляется в пробах на выявление дисметрии (гиперметрии). Дисметриянесоразмерность движений. Движение имеет чрезмерную ампдитуду,заканчивается слишком поздно, выполняется порывисто, с излишнейбыстротой. Первый прием: больному предлагают взять предметы различного объема. Он не может заранее расставить пальцы соответственно объему того предмета, который нужно взять. Если больному предлагают предмет малого объема, он слишком широко расставляет пальцы исмыкает их гораздо позднее, чем требуется. Второй прием: больномупредлагают вытянуть руки вперед ладонями вверх и по команде врачасинхронно вращать руки ладонями вверх и вниз. На пораженной стороне движения совершаются медленнее и с избыточной амплитудой, т.е.выявляется адиадохокинез.

При поражении мозжечка появляется интенционное дрожание (тремор), при выполнении произвольных целенаправленных движений оноусиливается при максимальном приближении к объекту (например,при выполнении пальценосовой пробы по мере приближения пальца кносу тремор усиливается).

Нарушения координации тонких движений и дрожание проявляю!ся также расстройством почерка. Почерк становится неровным, линии — зигзагообразными, одни буквы слишком маленькие, другие, наоборот, большие (мегалография).

Миоклонии — быстрые клонические подергивания мышц или их отдельных пучков, в частности мышц языка, глотки, мягкого неба, возникают при вовлечении в патологический процесс стволовых образований и их связей с мозжечком вследствие нарушения системы связейзубчатые ядра — красные ядра — нижние оливы.

Речь больных с мозжечковым поражением становится замедленной,растянутой, отдельные слоги произносятся громче других (становятсяударными). Такая речь называется скандированной.

Нистагм — непроизвольные ритмичные двухфазные (с быстрой имедленной фазами) движения глазных яблок при поражении мозжечка. Как правило, нистагм имеет горизонтальную направленность.

Гипотония мышц проявляется вялостью, дряблостью мышц, избыточной экскурсией в суставах. Могут быть снижены сухожильные рефлексы. Гипотония может проявляться симптомом отсутствия обратноготолчка: больной держит руку перед собой, сгибая ее в локтевом суставе,в чем ему оказывается сопротивление. При внезапном прекращениисопротивления рука больного с силой ударяет в грудь. У здорового человека этого не происходит, так как быстро включаются в действие антагонисты — разгибатели предплечья (обратный толчок). Гипотониейтакже обусловлены маятникообразные рефлексы: при исследованииколенного рефлекса в положении пациента сидя со свободно свисающими с кушетки голенями после удара молоточком наблюдается несколько качательных движений голени.

Изменение постуральных рефлексов также является одним из симптомов поражения мозжечка. Пальцевой феномен Дойникова: если сидящему больному предложить удерживать в положении супинации кисти рукс разведенными пальцами (положение на коленях), то на стороне мозжечкового поражения происходят сгибание пальцев и пронация кисти.Недооценка тяжести предмета, удерживаемого рукой, также является своеобразным симптомом на стороне поражения мозжечка.

Семиотика мозжечковых расстройств

При поражении червя отмечаются нарушение равновесия и неустойчивость при стоянии (астазия) и ходьбе (абазия), атаксия туловища, нарушение статики, падение больного вперед или назад.

В силу общности функций палеоцеребеллума и неоцеребеллума их поражение обусловливает единую клиническую картину. В связи с этимin i многих случаях невозможно считать ту или иную клиническую симп|пм;ммку проявлением поражения ограниченной области мозжечка. Поражение полушарий мозжечка приводит к нарушению выполнении локомоторных проб (палъценосовой, пяточноколенной), интенн in HI пому тремору на стороне поражения, мышечной гипотонии. Порнжсние ножек мозжечка сопровождается развитием клиническихi имптомов, обусловленных повреждением соответствующих связей.

При поражении нижних ножек наблюдаются нистагм, миоклонии Мягкого нёба, при поражении средних ножек — нарушение локомоГорных проб, при поражении верхних ножек — появление хореоатетоатетоза,. рубрального тремора

(Триумфов)

Мозжечок расположен в задней черепной ямке над продолговатым мозгом и варолиевым мостом.

Кверху от него находятся затылочные доли большого мозга; между ними и мозжечком натянут tentorium

(намет) cerebelli. Мозжечок состоит из среднего отдела, или червя (vermis), и двух полушарий (hemispheria).

Поверхностным слоем его является кора (серое вещество).

Кроме того, в белом веществе имеются еще скопления серого вещества — ядра мозжечка, из которых

более важными являются nuclei dentati и nuclei tecti или fastigii (рис. 19). С другими отделами центральной

нервной системы мозжечок связан тремя парами ножек (рис. 20):

1) нижниеножки, или corpora restiformia (brachia cerebelli ad medullam oblongatam), веревчатыетела; 2)

средниеножки, или brachia pontis (brachia cerebelli ad pontem), 3) верхние, илипередниеножки, или brachia con

junctiva (brachia cerebelli ad corporam quadrigeminam).

Филогенетически более древний отдел мозжечка (palaeocerebellum) — червь, тесно связанный с вести

булярным аппаратом.

Полушария мозжечка являются более новым образованием (neocerebellum), развившимися параллельнос развитием коры головного мозга и в связи с усложнением и совершенствованием двигательных актов.Включение мозжечка в систему координации движений обеспечивается афферентными связями его смногочисленными проприоцепторами, заложенными в органах движения, и с вестибулярным аппаратом, воспринимающим изменения положения тела (головы) в пространстве. Эфферентные влияния мозжечка на поперечнополосатую мускулатуру осуществляются через специальные пути, оканчивающиеся у клеток периферического двигательного нейрона. Связи коры головного мозга с мозжечком обеспечивают включение последнегов регулирующую систему, осуществляющую «произвольные» движения (рис. 21).

Поражения мозжечка или его связей сопровождаются расстройствами координации движ ений, мышечного тонуса и равновесия.