Токсикодистрофический синдром
Определение
Токсикодистрофический синдром (ТДС) развивается у детей с малой массой тела (дефицит > 20 %), болеющих ОКИ бактериальной природы с явлениями колита более 2 недель и имеющих интоксикацию, дегидратацию соледефицитного типа, гипокалиемию, гипопротеинемию, метаболический ацидоз и дыхательный алкалоз. Анемия при этом неотложном состоянии наблюдается у каждого четвертого больного.
Патогенез
На развитие гипотрофии (малой массы тела) при ТДС влияют три фактора.
Первый фактор – это низкая калорийность питания: 42 – 43 ккал/кг вместо 110 – 115 ккал/кг. Причина этого – дефицит нутриентов от 59 до 66% за счет сниженных возможностей энтерального питания.
Второй фактор - нарушение мембранного пищеварения и всасывания, о чем свидетельствуют низкий рН кала (5,2), большое количество нейтрального жира и повышенное количество крахмала, мышечных и пищевых волокон в диарейных массах. Нагрузочные пробы с контролем уровня аминного азота и общих липидов в плазме выявили снижение абсорбционных способностей кишечника в 2 - 4 раза по сравнению с нормой относительно аминного азота и триглицеридов. Следовательно, нарушение нутритивного статуса у больных с ТДС связаны с развитием синдрома мальабсобции, что сопровождается потерей массы тела.
Третьим фактором является высокий катаболизм с увеличением активности мембранных и цитоплазматических ферментов АСТ, АЛТ, ГГТ и ЩФ, примерно, в 3,5 раза по сравнению с их уровнем у здоровых детей. Но концентрация КФК у них находилась на низком уровне. Такой характер изменений активности перечисленных ферментов свидетельствует об общем усилении цитолиза клеток в условиях дефицита энергии, проявляющегося дистрофическими изменениями в ряде органов.
Таким образом, при ТДС основным патогенетическим звеном является белково – энергетическая недостаточность и длительная интоксикацияс локальным поражением печени, кишечника и миокарда.
Клиника
Дети с токсико-дистрофическим синдромом клинически узнаваемы на расстоянии: у них снижена масса тела, жировой слой может практически отсутствовать, кожа сухая, эластичность ее низкая, цвет - серый, кожная складка долго не расправляется, животвздут, частые срыгивания после еды. Крик слабый. Стул скудный, по типу колитного.
Лабораторные данные: стойкий метаболический ацидоз (ВЕ = -10 – 12), гипонатриемия (120 – 128 ммоль/л), гипокалиемия (2,5 - 2,9 ммоль/л), но может быть резко выражена, даже менее 1 ммоль/л, железодефицитная анемия .
Лечение
Основными задачами патогенетической терапии являются:
1.Коррекция и поддержание водно-солевого гомеостаза;
2.Обеспечение потребностей больных в энергии и нутриентах;
3.Улучшение пищеварения и абсорбционной способности кишечника для восстановления полноценного энтерального питания.
Собственно, задачи отражают этапность интенсивной терапии токсико – дистрофического синдрома. На первом этапе больным проводят коррекцию водно – солевого баланса и анемии. Обычно коррекция проводится медленно, продолжаясь 2 – 2,5 дня без фазы экстренной коррекции, со скоростью 20–30 мл/час во избежание развития отеков и острой сердечной недостаточности. Коррекция гипонатриемии проводится таким образом, чтобы увеличение натрия в плазме не превышало 6 – 8 ммоль/л/сутки. Инфузионную терапию следует проводить под мониторным контролем общепринятых функциональных и лабораторных показателей. Обычно больным с ТДС в 1 сутки требуется 160 – 165 мл/кг жидкости, из которых 100 мл/кг должны быть введены внутривенно. Остальное в виде питания per os.. Коррекцию проводят изотоническим глюкозо-полиионным раствором с содержанием натрия 70 – 80 ммоль/л и калием - 25 ммоль/л. или стерофундин. В качестве дезинфекционного средства используют сукцинатсодержащий раствор 1,5% реамберинв дозе 10 мл/кг в сутки.На этом же этапе проводится коррекция анемии эритроцитарной массой, если в этом есть необходимость ( при Нв < 80 г/л). Необходимо иметь в виду, что при регидратационной инфузионной терапии концентрация гемоглобина может дополнительно снижаться за счет «разведения».
К 3 дню, когда дети прибавляли в весе 4 – 8 % за счет ликвидации эксикоза,метаболический ацидоз уменьшался, а концентрация основных электролитов в плазме достигала хотя бы нижней границы нормы, начинался второй этап интенсивной терапии ввиде частичного парентерального сбалансированного питания. Нутриенты вводились автоматическими шприцами. Скорость введения составляла: для глюкозы – 0,4 – 0,5 г/кг/час, аминокислот- 0,15 г/кг/час и для эмульгированных жиров - 0,2 мг/кг/час. При такой скорости введения аминный азот и глюкоза успевают усвоиться и не выводятся с мочой. Перед введением нутриентов, необходимо определить потребности каждого ребенка в дополнительном парентеральном питании. Оптимальные результаты достигаются, когда больные суммарно (с питанием и парентерально) получают: 106 – 108 ккал/кг/сутки, углеводов – 9 г/кг/сутки, жиров 4,8 г/кг/сутки, что на 7 – 8% ниже нормы здорового ребенка. Но потребности в белках у детей с ТДС превосходят норму в 1,8 раза и составляют 3,95 г/кг/сутки (имеется в виду сумма комплексных белков и аминного азота). Большая потребность в белках больных ОКИ с токсико-дистрофическим синдромом вполне объяснима с точки зрения патогенеза ТДС. Относительно низкие потребности в энергии, жирах и углеводах можно объяснить гипометаболизмом, в котором находится больной в условиях голодания. Определенную роль играет и тот факт, что часть нутриентов при парентеральном питании поступает в готовом виде, «экономя» энергию, которая в обычных условиях затрачивается на полостное пищеварение и всасывание. Критерием адекватности частичного парентерального питания считается показатель, когда ребенок прибавляет 70 г/кг в неделю. Из клинических симптомов учитывается день нормализации стула, неврологического статуса и формулы крови. В среднем частичное парентеральное питание проводят 6 – 8 дней. К 5 дню лечения у больных появляется эмоциональная активность, восстанавливается мышечный тонус, к 8-му дню нормализуется стул и исчезает дефицит буферных оснований. Гемограмма нормализуется на 10 – 11 день.
Улучшение пищеварения и всасывания – третий этап - у детей достигается диетотерапией. Принимается во внимание, что ребенок ел накануне заболевания, и наличие или отсутствие лактазной недостаточности, которая, как правило, выявляется у больных ОКИ с токсикодистрофическим синдромом. Поэтому, детям назначают низколактозные смеси или привычные для них смеси в разведении рисовым отваром («Б» или «В» - смеси).
Параллельно необходимо назначить ферментные препараты, включая лактазу, ориентируясь на характер стула и данные копрограммы. Примерно, у трети больных с ТДС в периоде реконвалесценции может выявляться возникшая непереносимость белков коровьего молока, соевых смесей или куриного яйца. Элиминационная диета или гипоаллергенные смеси позволяют решить проблему пищевой непереносимости у подавляющего большинства больных.
Нейроинфекции
Определение
Нейроинфекции – это заболевания инфекционной природы бактериальной, вирусной или грибковой этиологии с преимущественным поражением мягкой мозговой оболочки головного и спинного мозга, сопровождающееся общим инфекционным, общемозговым и менингеальным синдромом с воспалительными изменениями в цереброспинальной жидкости. Они бывают первичными и вторичными (отогенные, как проявление септических очагов и т.д.). Серозные или гнойные. Клинически нейроинфекции могут протекать в виде менингита, менингоэнцефалита и молниеносного септического шока (менингококцемия) и сочетанной формы - менингококцемии с гнойным менингитом.
Этиология
Возбудителяминейроинфекций могут быть бактерии, вирусы, грибы рода Candida, спирохеты, (в том числе, боррелии и лептоспиры), токсоплазмы, малярийные плазмодии и другие патогены. Но в 80 – 90 % наблюдений в детское отделение интенсивной терапии поступают пациенты с нейроинфекцией бактериальной природы, обусловленной менингококком, пневмококком или гемофильной палочкой Пфейфера.
Менингококковая инфекция наблюдается преимущественно у детей до 5 лет. Она наблюдается наиболее часто, вызывается менингококком Вексельбаума, который представляет собой грамотрицательный диплококк, представленный 13 серологическими типами, изкоторых ведущими в настоящее время являются серотипы B/C и Y/ Основным фактором патогенности является эндотоксин (липополисахарид), кроме этого возбудитель вырабатывает ферменты – гиалуронидазу и нейраминидазу.Менингококк неустойчив
в любых условиях окружающей среды. Генерализованные формы менингококковой инфекции возникают, когда возбудитель преодолевает гематоэнцефалический барьер.
Менингит пневмококковой этиологии в основном развивается у больных старше 10 лет, а гемофильная палочка (тип b) может быть причиной заболеваний у детей от 6 месяцев до 1,5 лет, но может наблюдаться у отдельных больных до 4 летнего возраста.
Преимущественный механизм передачи воздушно – капельный, но может быть и любой другой. Чаще болеют дети раннего возраста.
Патогенез
Входными воротами для возбудителей являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей или желудочно–кишечного тракта. В дальнейшем возбудитель гематогенным путем или per contuitatum преодолевает гематоэнцефалический барьер и проникает в мягкие мозговые оболочки, вызывая их воспаление, в результате которого возникает отек, полнокровие и гиперемия оболочек и вещества головного мозга. При серозном воспалении экссудат скапливается в цистернах по ходу борозд, сосудов и представляет собой скопление лимфоцитов и моноцитов с небольшим содержанием белка. Накопление гнойного экссудата при гнойном менингите происходит большей частью на основании мозга в виде «шапочки» и оболочках спинного мозга. Состав гноя преимущественно полинуклеарный с большим содержанием белка. Воспаление увеличивает ликворопродукцию, повышает внутричерепное давление. Развивается гипертензионно – гидроцефальный синдром, который обуславливает проявления общих мозговых явлений, кульминацией которых может быть развитие отека головного мозга.
Клиника
Гнойный менингит
Заболевание начинается остро с гипертермии и озноба. Ребенок становится вялым, бледным, капризным, отказывается от еды. Отмечается приглушенность тонов сердца и частый пульс, головокружение. Так может начинаться любое инфекционное заболевание с выраженной интоксикацией, например, скарлатина.
Но при менингите на первый план быстро выходят общемозговые симптомы: сильная головная боль, повторная рвота, нарушения сознания, судороги (от эквивалентов до припадка клоникотонических судорог). У грудных детей обращает на себя внимание монотонный крик, выбухание большого родничка. Параллельно появляются менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, выражены парестезия и светобоязнь. Далеко не всегда можно определить у ребенка все перечисленные менингеальные знаки. Но ригидность затылочных мышц – симптом наиболее постоянный.
К концу первых суток в цереброспинальной жидкости при люмбальной пункции выявляется нейтрофильный плеоцитоз и небольшое повышение белка. Жидкость мутная, молочно-белого цвета, вытекает под давлением.
В структуре нейроинфекций у детей гнойные менингиты составляют более 30% наблюдений.
Менингоэнцефалит
Отличается от описанной выше типичной клиники гнойного менингита тем, что при нем больше выражен энцефалитический синдром, который проявляется двигательным беспокойством, судорогами, потерей сознания, поражением черепных нервов, гемипарезами и снижением мышечного тонуса. Менингеальные знаки умеренновыражены и находятся как бы «на втором плане».
Менингококкцемия– молниеноснаяформа сепсиса, протекающая в виде септического шока.
По патогенезу - это распределительный (дистрибутивный) шок, возникший и протекающий в полном соответствии с концепцией синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Обычно он наблюдается у детей раннего возраста, которые еще до установления диагноза по тяжести состояния поступают из приемного покоя прямо в отделение реанимации. Менингеальные знаки в день заболевания не выражены, и доминирует общий инфекционный синдром: гипертермия, резко выраженная одышка и тахикардия, снижение артериального давления, вздутие живота, бледность, «мраморность» кожных покровов, холодные конечности и акроцианоз. Заболевание развивается стремительно. В течение 8 – 12 часов у больных возникает олигурия, декомпенсированный метаболический ацидоз, появляется геморрагическая «звездчатая сыпь», в первую очередь на голенях, затем и на других частях нижней половины туловища, нарушается сознание (кома 11 степени), возможны судороги. Пульс нитевидный, систолическое давление очень низкое.
При люмбальной пункции ЦСЖ вытекает под давлением, прозрачность ее сомнительная, нейтрофилы или лимфоциты в значимом количестве в жидкости отсутствуют (они появятся позже, если у ребенка разовьется гнойный менингит).
Воспалительные изменения цереброспинальной жидкости.
Продукция спинномозговой жидкости в сутки у ребенка, образуемая сосудистыми сплетениями мозга, превышает по объему количество жидкости взрослого человека.
Это значит, что ликворообмен у грудных детей происходит в два раза быстрее. В положении лежа нормальное давление ЦСЖ составляет 10 – 15 см вод. ст. При люмбальной пункции ЦСЖ выделяется у детей частой каплей (30 – 40 кап/мин.), хотя число капель зависит также от вида и величины пункционной иглы. Жидкость у пациента без нейроинфекции прозрачна и бесцветна. Она содержит: белок – 0,1 – 0,33 г/л, сахар – 0,45 – 0,65 г/л, хлориды - 7, - 7,5 г/л, количество клеток у грудных детей 10 – 15 кл./мкл. После года в ЦСЖ имеются 1 – 5 кл./мкл.
Воспаление оболочек сопровождается следующими изменениями в ЦСЖ:
- Прозрачность и цвет – жидкость мутная, белая, желтоватая, зеленая и др. (цвет определяется видом возбудителя).
- Ликворное давление – повышено, жидкость вытекает струей или частыми каплями.
- Плеоцитоз с преобладанием нейтрофилов, или лимфоцитов, или смешанного типа
- Повышенное содержание белка;
- Изменение содержания сахара и хлоридов.
Характер изменений в ликворе может существенно меняться в зависимости от этиологического фактора. Поэтому люмбальная пункция - очень значимый метод ранней диагностики характера и вида нейроинфекции, а также критерий отличий нейроинфекций от инфекционных заболеваний, которые могут протекать с явлениями менингизма.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика генерализованных форм нейроинфекций у детей проводится с гипертоксическими формами гриппа «А», бактериальной дизентерии, фульминантными формами септического шока другой этиологии (пневмококк, иерсиниоз)и геморрагическими лихорадками
Лечение
Все пациенты с подозрением на генерализованные формы нейроинфекций госпитализируются в полубокс реанимационного отделения. В первую очередь у них купируют судороги, если таковые имеются (седуксен, мидазолам) и вводят литическую смесь, пытаясь снизить температуру (анальгин с дипразином или с папаверином). После этого можно дополнительно прибегнуть к физическим методам охлаждения, в том числе и к церебральной гипотермии с помощью головного шлема и аппарата для гипотермии, контролируя температуру больного с помощью электротермометра в слуховом проходе или в прямой кишке. Антибактериальная терапия больных с менингококцемией и бактериальными менингитами должна быть начата максимально рано и в адекватных дозах с внутривенным путем введения. Препаратами выбора являются цефалоспорины 111 поколения: цефотаксим и цефтриаксон. Появление парентеральных форм азитромицина позволяет надеяться, что он сможет занять свое место в ряду эффективных антибактериальных средств. Антибиотики пенициллинового ряда чаще других дают аллергические реакции и развитие кандидоза, а левомицетина сукцинат, кроме известных побочных влияний на лейкоцитарный росток крови, относится к бактериостатическим препаратам. Поэтому его действие проявляется медленней, и он не в состоянии прервать развитие септического шока. Интерес к левомицетину, как стартовому
антибактериальному средству, в прежние времена базировался на том основании, что бактерицидные пенициллиновые препараты вызывают дополнительное увеличение эндотоксина в плазме и тем самым способствуют усилению шока. Однако, исследования содержания эндотоксина показали, что его количество в плазме под влиянием терапии бактерицидными препаратами уменьшается, и через 1 – 2 дня он может в плазме перестать определяться, но системный ответ уже запущен, и шок продолжает развиваться. Есть определенная закономерность между максимальным содержанием эндотоксина в плазме в момент поступления и прогнозом заболевания. Если его содержание не превышает 700 нг/мл – прогноз, скорее всего благоприятный. Содержание эндотоксина в плазме 1500 нг/мл и выше резко сокращает вероятность положительного исхода заболевания. Антибактериальная терапия при других формах генерализованной менингококковой инфекции тактически не отличается, от описанной выше.
Инфузионная терапия при менингококкцемии также важна для восстановления и поддержания артериального давления и адекватной перфузии органов и тканей. Восполнить ОЦК при этой форме шока особенно трудно, так как жидкость в данном случае не теряется, а перераспределяется в другие сектора. Восполняя ОЦК, мы создаем ситуацию, когда у больного быстро развиваются отеки, а артериальное систолическое давление снижается. Можно пробовать перераспределить жидкости в обратном направлении и использовать параллельно с инфузией жидкости вазопрессорные препараты – добутрекс с норадреналином с пошаговым увеличением дозы. Схематично это выглядит следующим образом. Ребенку вливают за 15 минут 100 мл 3% раствора поваренной соли, затем продолжают инфузию изотонического раствора и одновременно помпой вводят добутрекс в начальной дозе от 2 мкг/кг/мин, увеличивая каждые 15 минут дозу на 2 – 3 мкг/кг/мин до эффекта, но не более, чем до 20 мкг/кг/мин. Обычно это дает эффект, хотя он может быть временным и неполным. Тогда добутрекс дополняют или заменяют норадреналином в дозе 0,1 – 0,5 – 1,0 мкг/кг/мин.
Патогенетическая терапия включает также переливание коллоидных растворов в ограниченном количестве, мочегонные препараты при условии стабилизации гемодинамики, противосудорожные средства и дезагреганты (трентал, курантил)
Большое значение имеет общий уход за больным нейроинфекцией и диета.
В восстановительном периоде лечение ребенка осуществляют под контролем невролога.
Грибковые инфекции
Определение
Микозы – группа инфекционных заболеваний, вызываемая микроскопическими грибами у детей и новорожденных. Они нередко встречается у пациентов ОРИТ, благодаря факторам риска, которые присущи этой категории больных. Инвазивные диагностические и лечебные процедуры, массовое применение антибактериальных препаратов без достаточных оснований, цитостатическая и иммуносупрессивная терапия, Вич-инфекция и ряд других причин привели к увеличению популяции иммуноскомпроментированных пациентов с высоким риском развития инвазивных грибковых поражений внутренних органов, осложняющих течение основного заболевания . Диагностика и лечение глубоких микозов у детей нередко вызывают трудности: клинические признаки часто не специфичны и маскируются проявлениями бактериальных инфекций, серологические методы лабораторной диагностики разработаны не для всех видов микозов, локализация очага бывает трудно доступной.
Этиология и патогенез
Более 78% микозов вызываются дрожжеподобными грибами рода Candida, которые насчитывают около 30 видов и относятся к условно – патогенным микроорганизмам. Их антигены являются сильными аллергенами.
В зависимости от формы поражения кандидоз бывает поверхностный (орофарингеальная, кожная и мочеполовая локализация), когда преимущественно поражаются слизистые оболочки, и глубокий или инвазивный (фунгемия, диссеминированный кандидоз и кандидоз отдельных органов), встречающийся наиболее часто у больных с резко сниженным иммунитетом.
Основными возбудителями микозов легких являются грибы рода Aspergillums, они могут вызывать и диссеминированные формы. Основные факторы риска – длительная нейтропения и онкогематологические заболевания. В связи с увеличением количества детей с Вич – инфекции в последние десятилетия отмечен рост больных с криптококкозом (Cryptococcus spp/). Криптококкоз - возникает преимущественно у больных с
«Т»-клеточным иммунодефицитом и чаще всего проявляется менингоэнцефалитом. Хотя возможны и диссеминированные формы, криптококкоз легких и другие органные поражения. Среди факторов риска кроме ВИЧ – инфекции, имеет значение длительный прием иммуносупрессоров, острый лимфобластный лейкоз и трансплантация органов
В интенсивной терапии нуждаются распространенные поражения слизистых оболочек, а главное, инвазивные формы микозов, которые могут проявляться в виде менингита, перитонита, эндокардита или пневмонии. У детей раннего возраста чаще наблюдается кандидозный сепсис, которому нередко предшествует генерализованный бактериальный процесс. К факторам риска относятся недоношенность, гипотрофия, анемия и пациенты, в лечении которых длительно использовались антибактериальные препараты. Немаловажную роль играет тяжелая сопутствующая патология: сахарный диабет, болезни крови, онкологические заболевания и и другие факторы снижения общей реактивности организма.
Например, сенсибилизация больного продуктами метаболизма грибов рода кандида, которая существенно изменяет реактивность организма ребенка.
Инфекция проникает как экзогенным, так и эндогенным путем. Проникновение гриба в ткани происходит за счет ферментов фосфолипаз и протеаз, а также эластазы и коллагеназы. Факторы агрессии, выделяемые грибами рода Candida, обладают гемолитической, протеолитической, плазмокоагулирующей и уреазной активностью. Кроме того, они продуцируют белковый, гликопротеиновый и ряд низкомолекулярных токсинов. Ферменты некоторых штаммов этих грибов способны активировать факторы свертываемости крови и способствовать тромбозам, с развитием ДВС – синдрома.
В зависимости от формы поражения кандидоз бывает поверхностный (орофарингеальная, кожная и мочеполовая локализация), когда преимущественно поражаются слизистые оболочки, и глубокий или инвазивный (фунгемия, диссеминированный кандидоз и кандидоз отдельных органов), встречающийся наиболее часто у больных с резко сниженным иммунитетом.
Клиника
Клиника поверхностного кандидоза ротовой полости и глотки, кожи и пищевода проявляется в виде желтоватых налетов, которые легко снимаются. Слизистая оболочка под налетами гиперимирована, изъязвлена и легко кровоточит. Поражение пищевода грибковой инфекцией сопровождается дискомфортом и болью при глотании и приеме пищи. Кандидоз мочевых путей проявляется клиникой пиелонефрита или цистита и подтверждается кандидурией.
Клинические признаки фунгемии неспецифичны и не отличаются от симптомов бактериального сепсиса. Также как и клиника глубоких микозов отдельных органов повторяет в большей части признаки воспаления, соответствующие очагам локализации грибковой инфекции: пневмонии, эндокардита, менингита и т.д. Клинические проявления глубоких микозов, обусловленные разными видами возбудителей, еще меньше отличаются друг от друга.
Однако, если у больного имеет место повышение температуры более 38о, рефрактерное к антибактериальной терапии препаратами широкого спектра действия, при наличии очагов инфекции или полиорганной недостаточности и факторов риска развития микоза, то это является показанием к обследованию ребенка на наличие очагов диссеминации и назначению соответствующей терапии.
Диагностика
Малая специфичность общеклинических симптомов кандидоза обусловливает приоритет в диагностике лабораторных данных и прежде всего микробиологии. При микроскопической диагностике оценивают все возможные биологические среды и ткани: кровь, ликвор, моча, фекалии, биоптаты органов и тканей, отделяемое свищей, содержимое полостей, мокроту. Материал высевают на специализированные среды Сабуро и сусло-агар –2 раза в день в течение трех дней.
Цитогистологические методы диагностики позволяют получить прямое подтверждение грибковой этиологии развития инфекционного процесса. Иммунологическое определение в крови специфических антител и их титра помогает дифференцировать кандидоносителей от больных кандидозом. У больных с гемобластозами и выраженной нейтропенией используют в диагностике определение метаболитов грибов в крови с помощью хроматографии.
Лечение
Интенсивная терапия инвазивных микозов в отделении интенсивной терапии, как правило, проводится параллельно с основной патологией, которая послужила причиной госпитализации ребенка в ОРИТ и стала сама по себе важным фактором развития грибковой инфекции у ребенка. Основой лечения микозов, конечно, является подбор и грамотное применение антимикотических препаратов. Но только с их помощью подавить грибковую инфекцию удается далеко не всегда. Большую роль играет и резистентность организма, естественные звенья иммунной защиты, которые практически всегда страдают у пациентов ОРИТ и которым необходимо уделять должное внимание. Необходимо заметить, что цели и методы влияния на иммунную систему при бактериальных и грибковых инфекциях могут носить взаимоисключающий характер. С точки зрения интенсивного лечения микозов важно максимально снизить или отменить дозу кортикостероидных гормонов и других иммуносупрессивных препаратов. Удалить или заменить все катетеры, обеспечивающие внутрисосудистый доступ, обеспечить нутритивную поддержку, сбалансировав адекватное получение ребенком энергии и нутриентов.
Эффективность применения иммуностимулирующих, модулирующих препаратов и заместительной терапии в интенсивном лечении инвазивных микозов не доказана.
Исключение составляет применение гамма-интерферона для лечения инвазивного аспергиллеза у больных с хроническим гранулематозом криптококкового менингоэнцефалита, при которых эффективность терапии подтверждена.
В некоторых случаях важно своевременное хирургическое удаление пораженных участков тканей для предупреждения рецидивов или профилактики кровотечения. Чаще показания для хирургического лечения возникают при микозах легких.
Этиотропная терапия
Необходимость в интенсивной этиотропной терапии возникает при распространенном поражении кожи и слизистых оболочек, у детей с глубоким массивным поражением грибами, с вовлечением в патологический процесс сразу нескольких органов и систем, либо при сепсисе грибковой этиологии. Чаще других в детской практике применяются флюконазол, амфотерицин «В» липидный комплекс. каспофунгин, вориконазол, изредка - флуцитозин.
1. Этиотропное лечение кандидозов, вызванных candidaspp, проводят флуконазолом (дифлюканом).
Препарат назначают внутрь или внутривенно: при поражении кожи и слизистых у новорожденных и детей до 3-х лет – 5-6 мг/кг 1 раз в сутки в течение 5 дней. До 10 мг/кг 1 раз в сутки - при сепсисе и до 15 мг/кг 1 раз в сутки - при менингите в течение 10-14 дней,
У больных старше 3-х лет – до 1 мг/кг в сутки однократно в течение 5 дней при поражении кожи и слизистых. При кандидемии и диссеминированном кандидозе назначают до 3-6 мг/кг в сутки однократно в течение 12-28 дней.
Препарат используют при поверхностном и инвазивном кандидозе, криптококкозе и для эмпирической антифунгальной терапии. Флюконазол не активен против плесневых микромицетов, в том числе рода Aspergillums.
2. Лечение аспергиллеза и криптококкоза, вызванных Aspergillums spp.и Cryptococcus neoformans, целесообразно проводить амфотерицином «В» в дозе не более 0,5-1,5 мг/кг в сутки на 5% растворе глюкозы однократно или через день.
Препарат высоко токс ичен, плохо проникает через гематоэнцефалический барьер. Его концентрация в СМЖ и в моче – низкая. При инфузии препарата часто имеют место нежелательные побочные реакции. Менее токсична липосомальная формула амфотерицина «В» (амбизом), которая успешно применяется при микроабсцессах в печени, головном мозге и других органах в дозе 2-3-5 мг/кг в сутки. Недостатком препарата является высокая стоимость
3. Каспофунгинприменяется у детей от 3 мес. до 12 лет в виде инфузии. Его нагрузочная доза составляет 70 мг/м2 в сутки за одно ведение. В последующие дни вводят 50 мг/м2 в сутки. Препарат хорошо переносится. Нежелательные побочные реакции при нем наблюдаются редко. При лечении инвазивного кандидоза он является препаратом выбора. Каспофунгин активен и против инвазивного аспергиллеза
4 Вориконазол–препарат выбора для лечения инвазивного аспергиллеза,
Он применяется при терапии кандидоза и для профилактики микозов у детей с гематологическими заболеваниями. Он хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Способ применения существенно не влияет на фармакокинетику препарата. Вориконазол применяется внутривенно или через рот у детей от 3 месяцев до 12 лет. Доза для парентерального введения составляет 7 мг/кг х 2 раза в сутки, per os назначают 0,2 г – два раза в сутки.
К недостаткам препарата следует отнести необходимость коррекции дозы, вплоть до отмены, при выраженной почечной и печеночной недостаточности. Следует также учитывать индивидуальные особенности фармакокинетики пациентов и в случае недостаточного эффекта уточнять концентрацию вориконазола в сыворотке крови.
Все остальные методы интенсивной терапии у больных с микозами: респираторная и нутритивная поддержка, метаболическая коррекция, управление гемодинамикой, поддержание почечной функции и др. – принципиально не отличаются от мероприятий, проводимых больным с любой инфекцией при аналогичных состояниях
Осложнения
Осложнения могут быть обусловлены системной и органной недостаточностью вследствие поражения грибами, или применяемыми медикаментозными средствами и методами лечения.
В частности, применение амфотерицина «В» может сопровождаться тяжелейшими пиретическими реакциями, ознобом, генерализованными кожными высыпаниями,
аллергическими реакциями, поражением почек и печени.
Литература
1. Воротынцева Н.В., Мазанкова Л.Н. Острые кишечные инфекции у детей. – М.: Медицина, 2001. – стр. 419 – 458.
2. Жданов Г.Г., Зильбер А.П. Реанимация и интенсивная терапия. – М. Академия, 2007, - 394 стр.
3. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей. – М.: Издатель Мокеев, 2001. – 369 стр.
4. Инфекционные болезни у детей: Учебник для пед.фака мед. вузов / под ред. В. Н.Тимченко. – СПб.: СпецЛит, 2012. – 612 стр.
5. Интенсивная терапия: Национальное руководство / под ред. Гельфанда Б.Р., Салтанова А.И. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009, Т.11. – 784 стр.
6. Диагностика и лечение микозов в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Российские национальные рекомендации, Отв. ред. Климко Н.Н. - М.,2010, 92 стр.
22.2 Интенсивная терапия при ботулизме(Быков М.В.)
Определение
Ботулизм – тяжёлая инфекционная болезнь, вызванная действием на нервную систему сильнейшего из всех известных бактериальных токсинов.
Распространенность
В странах Западного мира распространенность ботулизма составляет один больной на 2000000 жителей. Заболеваемость ботулизмом чаще всего регистрируется в зимнее-осенний период, когда отмечается массовое употребление законсервированных впрок продуктов питания.
Этиология
Возбудителем ботулизма является анаэробная спорообразующая палочка Cl. Botulinum. Известно 7 видов возбудителя – A, B, C, D, E, F, G, различающиеся по антигенной cтруктуре выделяемого токсина. На территории России встречаются преимущественно типы A, B, E. Строгие анаэробные условия для токсинообразования требуются не всегда, особенно для серотипа Е. Споровые формы бактерий выдерживают температуру 6°С в течение нескольких месяцев, 100°С в течение нескольких часов, 120°С - в течение 30 мин. Вегетативные формы бактерий малоустойчивы во внешней среде, погибают при температуре 60°С. Ботулотоксин (Б.Т.) – самый сильный из природных ядов (летальная доза для человека 5-50 нг/кг массы тела). Разрушается при температуре 80°С в течение 30 мин, при температуре 100°С- в течение 10 мин, хорошо нейтрализуется в щелочной среде.
Патогенез
Вегетативные формы возбудителя и ботулотоксин попадают в организм человека при употреблении инфицированной пищи. Б.Т. не разрушается ферментами пищеварительного тракта. Его особенностью является всасываемость через слизистую оболочку желудка и кишечника, после чего последний разносится током крови по всему организму. Токсин избирательно поражает холинергические отделы нервной системы. Характерные для ботулизма параличи различных групп мышц связывают с прекращением выделения ацетилхолина в нервных синапсах, в то время как холинэстеразная активность существенно не нарушается. Параличи мышц гортани, глотки, дыхательных мышц и парез ЖКТ приводят к нарушению глотания, пассажа по ЖКТ и дыхательным расстройствам.
Особенностью развития ОДН при ботулизме является то, что она может быть вызвана не только парезом дыхательной мускулатуры, но и обструкцией дыхательных путей паретическими языком, надгортанником и другими мягкими тканями гортаноглотки, а также аспирацией желудочного содержимого.
Клиника
Инкубационный период может длиться от 2 часов до 7 суток.
Первые симптомы поражения ЖКТ: тошнота, рвота, жидкий стул, боли в эпигастрии. С дальнейшим развитием пареза ЖКТ при тяжелых формах заболевания. Параллельно с этим наблюдается прогрессирующая неврологическая симптоматика. Для ботулизма характерно: птоз, мидриаз, диплопия, гнусавость голоса, попёрхивание (парез мягкого неба), выраженная вялость, снижение брюшных рефлексов, чаще тахикардия, сухость слизистых (в редких случаях может быть гиперсаливация из-за нарушения глотания, но не характерно) белый дермографизм (за счет гиперкатехоламинемии).
Для ботулизма не характерно: при адекватной вентиляции легких нарушение сознания, анизокория и др. очаговая неврологическая симптоматика, снижение сухожильных рефлексов, восходяшие парезы и параличи.
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании анамнеза, осмотра больного и данных лабораторных исследований на наличие ботулотоксина в крови, моче и возбудителя ботулизма в промывных водах желудка (рвотных массах), а так же продуктах питания, предположительно являющихся источником ботулизма.