Интенсивная терапия острых кишечных инфекций

Определение

Острые кишечные инфекции (ОКИ) — большая группа инфекционных заболеваний, обусловленная патогенными или условно-патогенными грамотрицательными энтеробактериями, вирусами, простейшими или микстинфекциями. Для любой формы ОКИ существуют общие симптомы: дегидратация, диарея, рвота, повышение темпера­туры тела и электролитные нарушения. Различают водянистые формы ОКИ, при которых велики потери жидкости с диарейными массами, и инвазивные, когда больше выражены симптомы интоксикации и клинические признаки энтероколита или колита.

По клинической картине и характеру стула можно предположить вид ОКИ, локализацию процесса в желудочно-кишечном тракте, а также механизм диареи.

Среди детей первых 2 лет жизни с бактериальными или смешанными инфекциями примерно в 10% наблюдений развиваются тяжёлые формы заболеваний, которые сопровождаются развитием неотложных состояний и служат показанием к интенсивной терапии в условиях ОРИТ. Можно выделить шесть неотложных состояний, стадии, формы и осложнения которых приведены ниже (табл. 2).

Таблица 2. Классификация неотложных состояний у детей с ОКИ.

Неотложное состояние	стадии и формы	Осложнения
Кишечный эксикоз	11 и 111стадии эксикоза	Гиповолемический шок
Инфекционный токсикоз	Энцефалическая форма Синдргом Кишша	ОПН, ДВС – синдром Кардиогенный шок Отек мозга
Септический шок	Компенсированная стадия	ОПН, Отек легких
Декомпенсированная стадия	Сердечно-сосудистая недостаточность
Острая почечная недостаточность (ОПН)	Группа риска по ОПН Преренальная Органическая ОПН при ГУС	Острая сердечная Недостаточность
Токсико – дистрофический синдром	Гипотрофия II-III степени	Кахектический маразм
Синдром Рейе	Стадии 1 – V	Кома, жировая дистрофия печени

Сепсис, инфекционный токсикоз, ОПН и синдром Рейе, представлены в соответствующих главах. Кишечный эксикоз и токсико – дистрофический синдром мы рассмотрим в этом разделе. Из приведённых неотложных состояний одни встречаются часто (до 50%) среди всех поступивших больных с ОКИ), например, кишечный эксикоз II-III степени, но имеют при своевременном лечении благоприятное течение. Другие - развиваются реже, но отличаются более высокой летальностью. Это относится к септическому шоку и токсико-дистрофическому синдрому.

Кишечный эксикоз (КЭ)

Определение

Кишечный эксикоз (КЭ) – неотложное состояние, при котором имеет место острое нарушение водно-электролитного обмена, возникающее в связи с поражением желудочно – кишечного тракта возбудителями острых кишечных инфекций

Патогенез

В основе патогенеза кишечного эксикоза лежит потеря жидкости и электролитов

а также буферных оснований с диарейными массами под действием термолабильного и термостабильного энтеротоксинов грамотрицательных бактерий и некоторых вирусов на энтероциты. Это приводит к развитию обезвоживания, метаболического ацидоза, нарушениям центрального и периферического кровообращения и кислородотранспортной функции крови.

Различают три степени эксикоза в зависимости от острой потери массы тела: до 5 % - первая степень, до 8% - вторая степень , 10 – 12 % - третья степень.

По концентрации натрия в плазме можно судить о виде эксикоза: изотонический, вододефицитный (натрий в плазме более 145 ммоль/л) и соледефицитный (когда натрий в плазме менее 135 ммоль/л). Особенностью раннего детского возраста (дети до 5 лет) является развитие только изотонической формы дегидратации, связанной с ОКИ, что можно объяснить гиперальдостеронизмом и низким содержанием натрия в диарейных массах. В зависимости от объёма потерь жидкости со стулом и вида ОКИ, ребёнок теряет от 60 до 80 ммоль/л натрия в сутки, в то время как взрослый больной теряет 140-145 ммоль/л. Но, в отличие от взрослых, ребёнок теряет с диарейными массами вдвое больше калия (25 ммоль/л). По этой причине при изотонической форме эксикоза и нормальном содержании натрия в плазме у детей раннего возраста всегда существует относительная (при эксикозе II степени) или абсолютная (при эксикозе III степени) гипокалиемия. При инфузионной регидратационной терапии эти особенности нужно учитывать.

Клиника

Наиболее характерные признаки кишечного эксикоза 2 – 3 степени у детей раннего возраста следующие:

- водянистая диарея;

- западение большого родничка;

- симптом «стоячей» складки;

- снижение диуреза;

- сухость кожи и слизистых оболочек;

- холодные конечности;

- одышка;

- гипокапния;

- нулевое или отрицательное ЦВД;

- декомпенсированный метаболический ацидоз.

Контролем достоверности диагностированной степени эксикоза может служить ретроспективная оценка увеличения массы тела больного, в процентах спустя 2-3 дня после корригирующей терапии при условии нормализации в плазме концентрации основных электролитов, показателей КОС и ликвидации симптомов эксикоза.

Прибавка массы тела на 3-5% соответствует эксикозу II степени, а 5-8 % — эксикозу III степени.

Лечение

Основные требования к патогенетической интенсивной терапии больного с кишечным эксикозом II-III степени следующие:

1. возмещение потерянных солей и жидкости;

2.увеличение буферной ёмкости крови;

3.уменьшение патологических потерь с помощью энтеросорбентов.

Сведения о потребностях детей с кишечным эксикозом 2 – 3 степени в жидкости и электролитах приведены в таблице 3.

Таблица 3. Суточная потребность в жидкости (мл/кг) и основных электролитах (ммоль/кг) у больных с кишечным эксикозом 2-3 степени на этапах лечения.

Степень эксикоза и этап коррекции	Общий объем жидкости	Объём для в/в инфузии	Натрий	Калий
II степень
1-й этап	180-195	110-115	8-8,5	2,3-2,6
2-й этап	150-160	60-70	4,5-5,0	1,8-2
III степень
1-й этап	220-240	150-160	10-11	3-3,5
2-й этап	160-170	70-75	4,5-5,0	2-2,5

Патологические потери — результат трёх слагаемых: дефицита жидкости, физиологических потребностей конкретного больного и продолжающихся патологических потерь (рвотные массы и испражнения), объём которыхопределяют взвешиванием белья.

Для регидратационной терапии применяют следующий глюкозополиионный раствор: натрий — 78 ммоль/л; калий — 26 ммоль/л; хлор — 61 ммоль/л; натрия гидрокарбонат — 11,8 ммоль/л; натрия ацетат — 31,6 ммоль/л; глюкоза – 20 г., вода — 1 л. Раствор изотонический, нейтральный ( pH=7,4.). Из официнальных готовых растворов наиболее близок по глюкозо-электролитному составу препарат «стерофундин» (Германия), Надо отметить, что высокоэффективным препаратом в терапии кишечных инфекций зарекомендовал себя сукцинатсодержащий раствор 1,5% реамберин, обладающий помимо дезинтоксикационных свойств антиоксидантной активностью.

Из общего объёма жидкости, рассчитанного на первые сутки, 25-30% ребёнок в состоянии усвоить энтеральным путём. Остальные 70 – 75% потребностей больной получит внутривенно. Дефицит жидкости компенсируют достаточно быстро, примерно за 6 ч, если позволяет состояние больного. Это – фаза экстренной коррекции. В первые два часа вводят 50% потерянной жидкости со скоростью 40-50 капель в минуту, вторую половину — за 4 часа (20 капель в минуту). После покрытия дефицита жидкость вводят со скоростью 10-14 капель в минуту для покрытия физиологических потребностей и патологических потерь. Скорость инфузии на данном этапе меняется в зависимости от объёма патологических потерь.

Степень патологических потерь:

• выраженная диарея — потери до 3 мл/кг/час;

• сильная диарея — потери от 3 до 5 мл/кг/час;

• холероподобная, профузная диарея — потери более 5 мл/кг/час.

Регидратационная, корригирующая терапия обычно продолжается в среднем

два дня. Критериями её эффективности служат:

- прибавка в массе тела на 3-7% за первые сутки;

- нормализация концентрации электролитов в плазме и уменьшение метаболического ацидоза;

- положительное ЦВД;

- снижение температуры тела, увеличение диуреза, прекращение (урежение) рвоты, и улучшение общего состояния ребёнка.

Параллельно проводят этиотропную и симптоматическую терапию, которая включает:

- антибактериальные средства из группы аминогликозидов или цефалоспоринов III поколения (парентерально и внутрь), в случаях бактериальной или смешанной ОКИ, и энтеросорбенты (смекта*, неосмектин*, энтеросгель* и др.);

- диету — дробное питание в соответствии с возрастом ребенка;

- дозированный приём жидкости без водно-чайных пауз (в случае повторной рвоты предварительно промывают желудок);

- пробиотики, биопрепараты и ферментные препараты (по показаниям) в период реконвалесценции.

Прогноз

Для детей с кишечным эксикозом прогноз благоприятный, а сроки интенсивного

лечения в острых случаях не превышают 2-3 сут.