Координация действий персонала
Один врач должен быть определен в качестве руководителя группы. На этапе организации транспортировки необходимо обеспечить выполнение следующих задач:
ñ Уточнить и проверить точное время выезда, место встречи, продолжительность иммобилизации пациента.
ñ Выяснить перед началом транспортировки фамилию врача в месте назначения и наличие там необходимых и готовых к работе для поддержания жизнедеятельности пациента технических средств.
ñ Перед началом транспортировки на намеченном пути желательно иметь работников обеспечивающих доступность проезда в коридорах и лифтах. Приоритет отдается по возможности самому короткому и безопасному маршруту.
ñ Информировать врача в месте назначения о предстоящем прибытии пациента.
ñ Записывать показатели, регистрируемые при мониторинге на листе мониторинга (транспортировки) и в дальнейшем добавить к медицинской карте пациента. Предпочтительной является печатная версия отслеживаемых показателей.
ñ Если врач в месте назначения достаточно квалифицирован для того, что бы обеспечить наблюдение за пациентом, команда осуществляющая транспортировку передает этому врачу всю необходимую информацию.
ñ Если в месте назначения отсутствует квалифицированный врач — команда осуществляющая транспортировку остается во главе наблюдения за пациентом.
ñ Организация транспортировки должна быть заложена в специализированный протокол.
После определения ключевых задач руководитель группы должен передать их конкретным лицам. Важно, чтобы каждый член бригады транспортировки понимал, что от него требуется и сосредотачивался на выполнении поставленной перед ним задачи. Следует помнить, что «деятельные» члены команды, проявляющие без надобности активность вне зоны своей ответственности, порой создают больше проблем, чем пользы. Кроме этого руководитель группы транспортировки должен учитывать опыт и навыки каждого из ее участников. Бригада транспортировки должна быть способна справиться со всеми возможными сценариями развития клинической ситуации пациента без помощи из вне. Это необходимо не только для обеспечения хорошего ухода за пациентом, но и для поддержания морального духа бригады, взаимной уверенности между ее членами.
Связь
Устойчивая связь без помех является основой для выполнения транспортировки безопасно и эффективно. Все потоки информации должны быть направленны на руководителя группы, но он может при необходимости поручить часть переговоров одному из специалистов бригады транспортировки. Во время передачи пациента необходимо помнить, что чрезмерная информация может отвлечь внимание от ключевых проблем и привести к ошибкам.
Хорошей практикой считается подготовка двух экземпляров выписки из истории болезни пациента с указанием причин и условий транспортировки и текущих его потребностей. При приеме пациента бригадой транспортировки руководителю бригады следует повторить всю полученную информацию, что очень важно в случае малого опыта работы ее членов. Таким образом уменьшается риск непреднамеренного пропуска важной информации при передаче больного. Ключевые факты должны быть сообщены устно и подтверждены подробными письменными документами с копиями всех сделанных пациенту исследований, включая снимки и видеозаписи.
Клиническая оценка пациента
Процесс клинической оценки пациента тесно связан со сбором основной информации.
Перед транспортировкой необходимо оценить клиническое состояние пациента и соотношение риск-польза. Результаты этих оценок должны быть зафиксированы в медицинской карте пациента.
Обязательно необходимо проверить отсутствие противопоказаний к дополнительным процедурам возможным при транспортировке.
Пациента желательно обеспечить идентификационным браслетом.
Если имеются сомнения о целесообразности транспортировки, то это должно быть обсуждено руководителем бригады транспортировки перед ее началом с врачом, отвечающим за пациента. После принятия решения необходимо определиться в том, как быстро необходимо транспортировать пациента.
Иногда для больших расстояний используются самолеты и вертолеты. Изменение физиологических параметров во время полета менее выражено, чем во время транспортировки в машине скорой помощи [1,5]. Однако риски и задержки связанные с необходимостью нескольких пересадок между транспортными средствами нивелируют преимущества в скорости и безопасности самолета.
Подготовка, укладка пациента и установка оборудования
Хорошая подготовка с последующей тщательной укладкой пациента и установкой оборудования гарантируют, что у бригады транспортировки будет все необходимое, а при движении сведет к минимуму вероятность смещения жизненно важных катетеров и воздуховодов.
Подготовка включает в себя три компонента:
Стабилизация состояния больного
Подготовка оборудования
Подготовка персонала
Стабилизация больного достигается за счет обеспечения адекватной вентиляции и поддержания стабильной гемодинамики. В случае самостоятельной вентиляции дыхательные пути должны быть свободны.
1. Если пациент находится на искусственной вентиляции, необходимо подключить портативный аппарат ИВЛ к пациенту за 5-10 минут, прежде чем покинуть палату интенсивной терапии. Питание аппарата электроэнергией и обеспечение медицинскими газами может проводиться от госпитальной сети с целью экономии автономных ресурсов.
1. Необходимо установить, по крайней мере, один доступ к венозному руслу, при необходимости устанавливаются дополнительные. Все линии доступа к венозному руслу должны быть хорошо фиксированы.
2. При необходимости следует продолжать введение инотропных препаратов для поддержания адекватного сердечного выброса.
3. Электрические шприцевые насосы должны быть маркированы наименованием и количеством препарата, заряд аккумуляторов соответствовать продолжительности транспортировки, кабели электроснабжения быть доступны во время транспортировки. При первой возможности электрические шприцевые насосы следует подключать к электросети.
4. У неврологических пациентов мониторинг церебрального перфузионного давления необходимо продолжить во время транспортировки.
5. Оптимальное положение пациента, которое было на кровати, желательно сохранить во время транспортировки.
6. Любые болезненные ощущения, которые могут быть вызваны транспортировкой, следует предусмотреть и провести их профилактику. Седация и аналгезия должны быть продолжены во время транспортировки.
7. Перемещать пациента находящегося под действием мышечных релаксантов следует с особенной осторожностью.
8. Каждый раз после перемещения пациента следует тщательно проверять правильность размещения всех инвазивных устройств и линий сосудистого доступа.
9. Во время транспортировки следует избегать переохлаждения путем контроля температуры тела пациента.
10. Использовать предпочтительнее расходные материалы и технические средства одноразового применения.
11. Во время транспортировки пациента необходимо иметь полный набор оборудования и препаратов для реанимации и интенсивной терапии, а также комплект для внутрикостной инфузии. Раннее использование внутрикостного доступа вполне уместно при необходимости внутривенного введения препаратов и невозможности установить сосудистый доступ из-за технических трудностей или отсутствия навыков.
12. Если ребенок доставлен с установленной внутрикостной иглой, то должны быть приняты меры для надлежащего ухода за ней, так как даже незначительные удары или смещение иглы могут привести к нарушению ее работы.
Подготовка оборудования
1. Выбирая оборудование для обеспечения транспортировки, следует обращать внимание на его размеры и продолжительность автономной работы.
2. Минимальный мониторинг во время транспортировки включает в себя
2.1. ЭКГ
2.2. Регистрация ЧСС
2.3. Пульсоксиметрия
2.4. Неинвазивное измерение артериального давления
2.5. Термометрия
3. Перед началом транспортировки следует проверить все соединения между мониторами и датчиками.
4. У пациентов с самостоятельным дыханием его необходимо контролировать через регулярные промежутки времени (в идеале - непрерывно).
5. Пациентам с неврологическими нарушениями рекомендуется мониторинг содержания углекислого газа в конце выдоха еtCO2
6. Запредельное изменение регистрируемых показателей должно сопровождаться включением сигнализации, а их пограничные значения иметь возможность изменения с целью адаптации к конкретному пациенту.
7. Специальное оборудование должно быть доступно персоналу, участвующему в транспортировке пациента.
8. Аппараты ИВЛ используемые при транспортировке должны быть оборудованы визуальными и звуковыми сигналами для основных контролируемых параметров вентиляции.
9. Для всех пациентов, находящихся на ИВЛ, следует заранее подготовить устройство для аспирации (в идеале переносной электрический аспиратор).
10. Контрольно-измерительные приборы должны быть адаптированы к типу транспортировки, состоянию пациента и проводимой терапии и соответствовать протоколу.
11. Автономность работы всех устройств должна быть адаптирована к приблизительной продолжительности транспортировки. Заряд аккумулятора и запасы медицинских газов следует проверять перед транспортировкой. Необходимо заранее определить объем потребления используемых медицинских газов вентилятором.
12. Хорошей практикой считается учет времени автономной работы как двойное время транспортировки.
13. Количество кислорода в баллоне можно определить, умножив вместимость баллона в литрах на давление газа в мегапаскалях (по манометру) и на коэффициент 10 (или умножив вместимость баллона в литрах на давление газа в килограмм-сила на квадратный сантиметр).
14. Ручной ИВЛ во время транспортировки следует избегать и пользоваться только в случае выхода из строя аппарата ИВЛ.
15. Переносной аппарат ИВЛ должен позволять регулировать те же параметры вентиляции, что и аппарат ИВЛ в отделении интенсивной терапии, включая возможность выполнения неинвазивных режимов вентиляции.
16. В течение всего времени транспортировки должна быть возможность перехода на ИВЛ ручным методом через интубационную трубку или лицевую маску.
17. Возможности портативного аппарата ИВЛ должны быть известны персоналу участвующему в транспортировке до ее начала.
18. Существуют три категории переносных вентиляторов:
‒ Базовые вентиляторы (для экстренной помощи) обеспечивают вентиляцию контролируемую по объему (VC), режим положительного давления в конце выдоха (РЕЕР), ограниченный мониторинг.
‒ Вентиляторы средней производительности позволяют обеспечить вспомогательную вентиляцию по объему (VAC), режим положительного давления в конце выдоха (PEEP), возможность регуляции потока или соотношения вдох/выдох (I:E), проведение спирометрии, возможность изменения концентрации кислорода в дыхательной смеси (100% или смесь воздух/кислород).
‒ Высокопроизводительные вентиляторы обеспечивают режимы с контролем по объему или давлению, в том числе спонтанные и вспомогательные режимы вентиляции, режим положительного давления в конце выдоха (PEEP), широкий диапазон настройки содержания кислорода в дыхательной смеси, регуляцию потока вдоха, триггеры потока и/или давления, спирометрию (в идеале с соблюдением схемы компенсации), режим неинвазивной вентиляции.
19. Тип аппарата ИВЛ, мониторинг и сигнализация тревог должны быть адаптированы к состоянию и потребностям пациента:
‒ Пациенты с выраженной гипоксемией (например, острый респираторный дистресс синдром) требуют высокопроизводительного аппарата ИВЛ.
‒ Пациенты, нуждающиеся в строгом контроле PaCO2 или триггерной вентиляции, должны быть обеспечены аппаратами ИВЛ средней или высокой производительности.
‒ Пациентам, имеющим потребность в неинвазивной вентиляции, следует предоставлять высокопроизводительные вентиляторы с данным режимом.
20. Тип электрического питания и подзарядки аппарата ИВЛ и мониторов должна быть совместима с электрической сетью на пути транспортировки. Аппаратура должна иметь достаточный резерв электроэнергии для выполнения запланированной транспортировки.
21. Портативный аппарат ИВЛ должен иметь звуковой сигнал для сообщения о прекращении подачи газа или электричества.
22. Интерфейс портативного аппарата ИВЛ должен исключать случайное изменение настроек вентиляции.
23. При равных уровнях производительности предпочтение отдается аппаратам с простым интерфейсом и с простым контуром пациента.
24. Портативный аппарат ИВЛ хранится с полными комплектами контура пациента и тепловлагообменниками в легко доступном месте, известном всем потенциальным пользователям.
25. Контур пациента должен быть использован в соответствии с рекомендациями завода-изготовителя, при несоответствии размеров коннекторов применяют специальные адаптеры.
26. Для обеспечения адекватного увлажнения дыхательных путей пациента и защиты вентилятора устанавливают влагосберегающий антибактериальный фильтр между интубационной трубкой и дыхательным контуром пациента.
27. Минимальный мониторинг вентиляции включает измерение давления вдоха с отображением пикового давления и спирометрию.
28. Эффективность мониторинга капнометрии и/или спирографии должна быть таковой, чтобы позволить немедленно обнаружить возникшую экстубацию трахеи.
29. Режим постоянного положительного давления в дыхательных путях не может считаться оптимальным, к тому же при нем расходуется много кислорода.
30. Инвазивные устройства для непрерывного измерения артериального давления должны быть использованы во время транспортировки, если пациент гемодинамически нестабилен и/ или получает инотропные препараты.
31. Мониторинг центрального венозного давления не рекомендуется во время транспортировки.
32. Дефибриллятор-кардиостимулятор должен быть легко доступен во время транспортировки. В идеале он должен быть интегрирован в монитор.
33. Если пациент зависит от внешнего кардиостимулятора, то необходимо проверить и адаптировать к пациенту пороги срабатывания кардиостимулятора, а также проверить батареи. Во время транспортировки должен быть доступен запасной внешний кардиостимулятор.
34. В случае проведения ручной вентиляции у пациента с эндотрахеальной интубацией рекомендуется мониторинг еtCO2.
35. Оборудование используемое для транспортировки должно регулярно проверятся на его соответствие заранее определенному контрольному списку.
Специализированные бригады транспортировки имеют в своем арсенале каталки, которые оснащены всем необходимым при передвижении оборудованием. Неспециализированные бригады, создаваемые периодически, не имеют такого оснащения. Но в любом случае всем членам бригады транспортировки следует знать, какое оборудование имеется в наличии, и быть знакомым с его работой. Перед выездом необходимо рассмотреть все возможные случаи, которые могут произойти во время передвижения и взять необходимые для этого препараты. Оборудование должно быть уложено и легко доступно для решения возникающих задач.
Подготовка персонала
4. Для всех сотрудников осуществляющих транспортировку пациентов обязательно начальное и регулярное обучение использованию оборудования и мониторинга.
5. Подготовка персонала, ответственного за транспортировку, может быть предоставлена в форме моделирования ситуации транспортировки.
6. Оценка риска и конкретных условий транспортировки находится в ведении ответственного за больного врача (лечащего врача).
7. Бригады транспортировки должна включать одного опытного врача и одного из сотрудников специально обученного транспортировке.
8. Процедура оказания экстренной помощи в случае возникновения каких-либо проблем при транспортировке должна быть известна всем сотрудникам.
Транспортировка
На всех этапах транспортировки, когда ребенок перемещается с кровати на носилки или между транспортными средствами есть повышенный риск смещения инфузионных линий, катетеров и датчиков. Необходимо удостоверится в правильном их функционировании путем осмотра до и после каждого перемещения пациента. Большое внимание следует уделить линиям инфузии и дыхательному контуру, чтобы убедиться, что они не свисают с кровати(каталки) и не могут за что-нибудь зацепиться.
Во время всего периода перемещения больного члены бригады транспортировки должны соблюдать настороженность к возможным значимым (неблагоприятным) и незначимым (мелким) инцидентам.
Незначимые(мелкие)инциденты без серьезных последствий для безопасности пациента при транспортировкепроисходят практически регулярно.
Значимые (неблагоприятные) инциденты, возникающие во время транспортировки делятся на 2 группы в зависимости от уровня угрозы для безопасности пациента (таблица 1):
Серьезные осложнения ‒ инциденты, непосредственно связанные с наблюдением за пациентом и его лечением, которые могут привести к ситуации угрожающей жизни, необходимости выполнения инвазивных процедур, увеличению длительности пребывания в стационаре или иметь серьезные последствия.
События высокого риска ‒ все инциденты, которые в момент их возникновения не являются угрожающими для жизни пациента, не требуют значительных изменений в лечебной тактике больного и не имеют последствий для больного, т.е. незначительные нарушения в оборудовании или организации медицинской помощи.
Таблица 1. Разделение событий высокого риска и серьезных осложнений.
| События высокого риска | Серьезные осложнения |
| Снижение сатурации крови кислородом, требующее увеличения процентного содержания кислорода во вдыхаемой газовой смеси или любых других настроек вентилятора | В случае если ситуация остается неисправленной или лечение не достигает цели поставленной врачом |
| Снижение артериального давления, требующее лечебных мероприятий | Сохраняющееся снижение артериального давления, несмотря на проводимое лечение |
| Состояние возбуждения или отсутствие синхронизации с вентилятором, требующее лечебных мероприятий | Состояние возбуждения или отсутствие синхронизации с вентилятором не купированное после лечебных мероприятий |
| Любое событие, связанное с ИВЛ (изменение параметров, переход на ручную вентиляцию, смена оборудования и т.п.) | Любое событие, связанное с ИВЛ (изменение параметров, переход на ручную вентиляцию, смена оборудования и т.п.) осложнившее клиническую ситуацию |
| Отсоединение оборудования (катетеры, дренажи, датчики внутричерепного давления и т.п.) без клинических последствий | Отсоединение оборудования (катетеры, дренажи, датчики внутричерепного давления и т.п.) повлекшее развитие осложнений |
| События высокого риска осложненные экстубацией трахеи и/или остановкой сердца |
1. В случае, если транспортировка выполняется в соответствии с протоколом, осложнение, происходящее во время нее расценивается как неизбежное.
2. Любое неблагоприятное событие, произошедшее во время транспортировки должно быть зафиксировано для последующего анализа.
3. В случае возникновения какой-либо проблемы в первую очередь следует исключить причину связанную с пациентом. Необходимо выполнить клиническое обследование и решать проблемы по мере их выявления.
Везде, где это возможно, целесообразно минимально использовать технические средства, чтобы исключить возможное нарушение работы оборудования. Если нет проблем с состоянием пациента, то должно быть проверено оборудование, обеспечивающее активную поддержку ребенку. При нормальной работе оборудования следует проверить работу монитора.
При транспортировке в автомобиле скорой помощи следует помнить о безопасности, как ребенка, так и персонала. В настоящее время, с целью защиты бригады транспортировки, и находящихся в окружении людей машина скорой помощи должна двигаться при адекватных скоростях с соблюдением правил дорожного движения. Использование специальных звуковых и световых сигналов разрешено для преодоления транспортных заторов. В случае возникновения проблемы с пациентом в автомобиле следует попросить водителя выехать из потока движения и остановиться в безопасном месте. До остановки автомобиля рекомендовано выполнять только реанимационные мероприятия.
Литература
1. Будянский В.М., Степанова О.В., Гагарин А.В. и др. Влияние авиационной транспортировки на основные физиологические параметры больных в критическом состоянии. Отделение экстренной медицины, International SOS, г. Москва. Круглый стол - транспортировка больных. 2002 г. доклад.
- Братищев И.В., Буров Н.Е., Каверина К.П. Принципы безопасного внутрибольничного транспортирования пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой. Кафедра анестезиологии и реаниматологии РМАПО, г. Москва Городская клиническая больница им.С.П.Боткина, г.Москва Круглый стол - транспортировка больных. 2002 г. доклад.
- Waydhas C. Intrahospital transport of critically ill patients. Crit Care 1999, 3:R83–R89
- Quenot Jean-Pierre, Milési Christophe, Cravoisy Aurély et al. Intrahospital transport of critically ill patients (excluding newborns) recommendations of the Société de Réanimation de Langue Française (SRLF), the Société Française d'Anesthésie et de Réanimation (SFAR), and the Société Française de Médecine d'Urgence (SFMU). Annals of Intensive Care 2012, 2:1.
- Fortune Peter-Marc, Playfor Stephen. Transporting critically ill children. Аnaesthesia and Intensive Care Medicine. 2008 10:10 510-513.
- Guidelines for the inter- and intra-hospital transport of critically ill patients. Critical Care Medicine, 2004,v. 32(1), p.256-262.
- Schwebel C, Clec'h C, Magne S, at al. Safety of intrahospital transport in ventilated critically ill patients: a multicenter cohort study.Crit Care Med. 2013 Aug;41(8):1919-28.
- Blakeman TC, Branson RD. Inter- and intra-hospital transport of the critically ill. Respir Care. 2013 Jun;58(6):1008-23.
9. Parmentier-Decrucq E, Poissy J, Favory R at al. Adverse events during intrahospital transport of critically ill patients: incidence and risk factors. AnnIntensiveCare. 2013 Apr 12;3(1):10.
Глава 12. Правовые и этические вопросы работы врача в области анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (Лазарев В.В., Яковлева Е.С.)
«Все профессии от людей, и только
три от Бога – врач, учитель и судья»
Сократ.
Профессия врача исключительна. Она требует не только профессионализма, но и определённых личностных и моральных качеств, ведь все представители медицинских специальностей в той или иной степени несут ответственность за самое дорогое – жизнь человека. Специалисты, оказывающие помощь в области анестезиологии, интенсивной терапии и реанимации, работают в условиях высокой моральной и юридической ответственности за жизнь пациента и относятся к группе самого высокого риска в медицине с позиции юридического права. Это влечет необходимость знания этических норм и законодательства в области здравоохранения и медицины критических состояний (МКС).
Сложность и многогранность работы специалистов в области медицины неотложных и критических состояний обуславливает необходимость траты ими значительного количества времени на поддержание на должном уровне теоретических и практических знаний и умений, изучению же правовых аспектов не уделяется должного внимания. Тем временем, актуальность данной проблемы растёт, поскольку наряду с уголовной и административной ответственностью все большее значение придается «материальному компоненту» в виде выплат в пользу пострадавшего больного или его родственников денежной компенсации причиненного вреда здоровью и жизни.
Основными источниками правового регулирования деятельности медицинских организаций являются Конституция РФ и Федеральный Закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"- ст. 20, 31, 40, 41, «Уголовный кодекс Российской Федерации» от 13 июня 1996 года №63-ФЗ, «Трудовой кодекс Российской Федерации» (ТК РФ) от 30.12.2001 N 197-ФЗ, «Гражданский кодекс Российской Федерации» (ГК РФ) от 30.11.1994 N 51-ФЗ.
Основные положения Конституции РФ, касающиеся медицинской деятельности, представлены в статье 20 (право на жизнь), статье 21 (охрана государством достоинства личности) и статье 41, в которой наибольшее значение имеют пункты 1 и 3:
1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
3. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом.
Федеральный Закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" является основным документом, регламентирующим профессиональную деятельность врача, его права и обязанности, права и обязанности медицинских организаций, пациентов, а также взаимоотношения, в том числе правовые врача и пациента.
Около 97% «врачебных дел» рассматриваются в порядке гражданско-правового судопроизводства, то есть иски от пострадавших пациентов или их родственников подаются организации-работодателю, то есть лечебно-профилактическому учреждению (ЛПУ), которое выступает в судебном процессе ответчиком. Однако, ЛПУ может также взыскать сумму ущерба с медицинского работника, допустившего ошибку в работе, которая повлекла за собой судебный процесс, что предусмотрено ст.241 и ст.243 Трудового Кодекса РФ. Статья 241 Трудового кодекса РФ «Пределы материальной ответственности работника» и ст.243 «Случаи полной материальной ответственности» регулируют правовые и материальные взаимоотношения врача и ЛПУ. Ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав в области охраны здоровья, повлекших причинение вреда здоровью граждан или их смерть вследствие недобросовестного выполнения ими своих обязанностей, предусмотрена Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан.
Наиболее суровым видом юридической ответственности является уголовная ответственность, которая наступает лишь за те действия или бездействие, которые определены уголовным законодательством как преступные. В отличие от гражданских дел, в случае наступления уголовной ответственности врача, наказание назначается непосредственно медицинскому работнику, допустившему профессиональный дефект и квалифицированный судом как уголовно-наказуемое деяние.
Уголовная ответственность - ответственность за нарушение уголовного законодательства. Безопасность больного охраняется законом, в случаях опасных последствий анестезии и интенсивной терапии виновный подлежит уголовной ответственности в соответствии с Уголовным кодексом (УК). Медицинские работники могут быть привлечены к уголовной ответственности, как за профессиональные, так и за должностные преступления.
Под профессиональным преступлением в медицинской деятельности понимается умышленное или по неосторожности совершенное медицинским работником в нарушение профессиональных обязанностей такое общественно опасное деяние (действие или бездействие), которое причинило вред здоровью или жизни человека. К преступлениям, связанным с профессиональной деятельностью врача также относят заражение ВИЧ-инфекцией и неоказание медицинской помощи.
Наказание за заражение ВИЧ-инфекцией предусматривает ст. 122 УК "Заражение ВИЧ-инфекцией" и предполагает два самостоятельных преступления: "заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией" (п. 1 ст. 122 УК) и "заражение другого лица ВИЧ-инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей" (п. 4 ст. 122 УК). Объективная сторона преступлений может выражаться в совершении активных действий (таких как использование нестерилизованных шприцев и других инструментов, некачественная проверка донорской крови или крови лиц, проходящих освидетельствование) или в бездействии (несоблюдении обязательных мер асептики и антисептики).
УК предусматривает ответственность за неоказание помощи больному (ст.124 УК РФ) в случаях, когда это повлекло по неосторожности смерть или причинение тяжкого и средней тяжести вреда здоровью больного. Объективная сторона преступления характеризуется бездействием, неоказанием без уважительных причин помощи больному. Это отказ в госпитализации, неявка к больному по вызову, полное отсутствие помощи больному, находящемуся в стационаре, неоказание помощи на улице, за городом, при дорожно-транспортном происшествии и пр. Под уважительными причинами неоказания медицинской помощи понимаются обстоятельства непреодолимой силы (стихийное бедствие), крайнюю необходимость (например, оказание помощи другому тяжело больному), болезнь самого медицинского работника, отсутствие инструментов, лекарств.
Однако следует отметить, что умышленно, как правило, преступления медицинскими работниками не совершаются, и поэтому наиболее часто к медицинской деятельности применяются две статьи Уголовного кодекса РФ: 109, ч.2 («причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей») с санкцией до 3-х лет лишения свободы и 118, ч. 2 («причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей») – до 1 года лишения свободы. Именно по этим статьям наиболее часто привлекаются к ответственности врачи, работающие в области медицины неотложных и критических состояний (в частности врачи скорой помощи, врачи анестезиологи-реаниматологи).
В таблице 1. приведены формы вины (извлечение из ст. 25 и 26 УК РФ):
| Характер преступления | |||
| Умышленное | По неосторожности | ||
| С прямым умыслом | С косвенным умыслом | По легкомыслию | По небрежности |
| Общественную опасность своих действий (бездействия) лицо | |||
| Осознавало | Осознавало | Предвидело, но без достаточных оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение последствий | Не предвидело, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должно и могло предвидеть последствия |
| Предвидело | Предвидело | ||
| Желало | Не желало, но сознательно допускало эти последствия, либо относилось к нему безразлично |
Совершенным по легкомыслию признается преступление, при котором лицо, совершившее его, общественную опасность своих действий (бездействия) предвидело, но без достаточных оснований самонадеянно рассчитывало на предотвращение последствий.
Совершенным по небрежности признается преступление, при котором лицо, совершившее его, общественную опасность своих действий (бездействия) не предвидело, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности могло предвидеть последствия.
Право на здоровье гарантируется УК РФ гл. 25 "Преступления против здоровья населения и общественной нравственности", которая предусматривает уголовную ответственность за «Незаконное осуществление медицинской деятельности или фармацевтической деятельности» (ст. 235), за «Нарушение санитарно-эпидемиологических правил» (ст. 236), за «Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здоровья людей» (ст. 237).
Согласно ст. 45 Федерального Закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ запрещается удовлетворять просьбы больного об ускорении его смерти. Лицо, которое побуждает больного к эвтаназии и (или) ее осуществляет, несет уголовную (ст. 105 УК) и гражданскую ответственность.
Учитывая специфику права на здоровье, государство предоставляет гражданам также защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний. Лица, виновные в нарушении этого права, несут уголовную, административную и гражданскую ответственность (ч. 2 ст. 5 Федерального Закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).
Право на здоровье гарантируется и нормами других отраслей права. Так, ст. 323 Трудового кодекса РФ (ТК) говорит о гарантиях медицинского обслуживания. Гражданский кодекс РФ (ГК) предусматривает гражданско-правовую ответственность за причинение вреда здоровью.
Право на охрану здоровья гарантируется не только российским законодательством, но и нормами международного права. В частности, право на здоровье вытекает из содержания Европейской конвенции о защите прав человека и основных свобод от 4 ноября 1950 г. Так, Конвенция запрещает жестокое и бесчеловечное обращение (ст. 3), запрещает произвольно лишать человека жизни (ст. 2), гарантирует право на информацию (ст. 10), запрещает дискриминацию (ст. 14), гарантирует судебную защиту прав пациентов (ст. 5 и 6), гарантирует защиту врачебной тайны (ст. 8)
Необходимо сказать и о других правах, которые также являются частью права на здоровье, иными словами, обеспечивают данное право. К таким важным правам, которые неразрывно связаны с правом на здоровье, относятся: право граждан на благоприятную экологическую среду, право граждан на получение достоверной и своевременной информации о факторах, влияющих на здоровье, право на охрану здоровья в связи с вредной профессиональной деятельностью, право на особую охрану здоровья беременных женщин и матерей.
Следует отметить, что в сфере защиты прав пациентов с 1996 г. в соответствии с новым УК РФ впервые в отечественном уголовном праве предусмотрена ответственность медицинских работников за ненадлежащее исполнение своих профессиональных обязанностей, повлекших вред здоровью пациента средней тяжести или более высокой степени:ч. 2 ст. 109 «Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей»; ст. 118 «Причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности».
Степень наказания за правонарушения возрастает, если преступление по неосторожности совершено вследствие ненадлежащего выполнения лицом своих профессиональных обязанностей.
Таким образом, наиболее актуальным для врачей, работающих в области медицины неотложных и критических состояний (врач скорой помощи, врачи анестезиологи-реаниматологи) являются правонарушения, относящиеся к преступлениям по неосторожности - невыполнение или ненадлежащее выполнение своих обязанностей вследствие легкомысленного или небрежного к ним отношения (должностная халатность).
В медицинской литературе юридической направленности есть такой термин, «врачебная ошибка», который определяется как незлоумышленное заблуждение врача (или любого другого медицинского работника) в ходе его профессиональной деятельности, если при этом исключается халатность и недобросовестность. Однако, в законодательстве данный термин «врачебная ошибка» не определён, поэтому юристы его, как правило, не употребляют. Он имеет распространение преимущественно в медицинской литературе, но и здесь не существует общепринятого понятия этого термина. В каждом случае, который называют «врачебной ошибкой» (с юридической точки зрения это очень широкое понятие), необходимо определить наличие или отсутствие состава преступления. Поэтому, когда речь идёт о врачебной ошибке, преступление рассматривается в свете ст.109 (причинение смерти по неосторожности), ст.118 (причинение тяжкого или средней тяжести вреда здоровью по неосторожности), а также ст.124 (неоказание помощи больному).
Кроме того, важным моментом в работе врача является соблюдение врачебной тайны. Врачебная тайна это медицинское, правовое, социально-этическое понятие, представляющее собой запрет медицинскому работнику сообщать третьим лицам информацию о состоянии здоровья пациен<