Долгосрочный сосудистый доступ
Центральный венозный катетер потенциально может быть источником инфицирования, что является одной из причин ограничения длительного его использования. Одним из способов снизить риск инфицирования является удаление места входа катетера под кожу от места входа его в центральную вену.
С 1981 года в клинической практике стали применяться полностью имплантируемые под кожу системы (порт-системы). С 1990 года в практику вошли центральные венозные катетеры, вводимые через периферическую вену (Peripherally inserted Central Catheter-PiCC или PiCC-line).
Выбор типа устанавливаемого катетера (системы) зависит от сосудистого доступа, предполагаемой продолжительности терапии (табл. 1) и особенностей пациента.
Таблица 1. Временные характеристики применения катетеров (систем) долгосрочного сосудистого доступа.
| Тип катетера (системы) | Продолжительность использования |
| Периферически вводимый центральный венозный катетер (PiCC-line) | до 6 месяцев |
| Туннелируемый катетер типа Broviac/Hickman | от 6 мес до 1 года |
| Полностью имплантируемая порт-система | от 1 года |
Показания: аналогичны катетеризации ПВ.
Выбор основного сосудистого бассейна
Поскольку длительный сосудистый доступ устанавливается с целью введения концентрированных растворов, раздражающих интиму сосудов необходимо обеспечить нахождение дистального (внутрисосудистого) катетера в наиболее оптимальной позиции. Такими позициями являются:
- нижняя треть верхней полой вены, над входом в правое предсердие – при катетеризации сосудов бассейна верхней полой вены
- нижняя полая вена от места впадения ее в правое предсердия до пересечения ее с диафрагмой – в случае катетеризации сосудов бассейна нижней полой вены.
Поскольку катетеризация сосудов бассейна нижней полой вены более часто приводит к тромбозам бедренных и подвздошных вен рекомендуется использовать их только при невозможности катетеризации сосудов бассейна верхней полой вены.
Точная установка дистального конца катетера в требуемую позицию возможна только при использовании рентгенологического контроля непосредственно во время процедуры имплантации катетера.
Выбор диаметра катетера
При выборе диаметра катетера необходимо помнить, что для предотвращения катетер-ассоциированного тромбоза диаметр катетера не должен превышать одной трети от минимального диаметра вены, поэтому перед установкой длительного сосудистого доступа необходимо выполнить ультразвуковую визуализацию требуемых сосудов с измерением их диаметра. Для обозначения размеров наружного диаметра катетеров используют внесистемные еденицы «французской шкалы» French (Френч, Fr) или Шарьер (Ch), которые соотносятся к системе СИ таким образом: 1мм = 3 Fr или 1 Fr = 0,33 мм. Использование этой шкалы очень удобно, поскольку максимально возможный для безопасной имплантации диаметр катетера в еденицах Fr, будет равен диаметру сосуда, выраженному в мм. Например: в сосуд диаметром 7 мм можно безопасно установить катетер диаметром 7 Fr.
Выбор катетеризируемой вены
Выбор вены зависит от различных клинических условий и опыта врача. Так выбор внутренней яремной вены обеспечивает более простое введение катетера в вену, однако при формировании подкожного тоннеля следует предусматривать необходимость создания пологой дуги при перемене направления катетера из тоннеля и входе его в вену. Подключичная вена более удобна для формирования тоннеля, но при входе катетера медиальнее 1/3 ключицы высока вероятность развития синдрома пережатия катетера (Pinch-off синдрома) вплоть до его отрыва.
Таблица 2. Характеристика преимуществ и недостатков выбора венозного доступа при установке катетера (системы) долгосрочного сосудистого доступа.
| Вена | Преимущества | Недостатки |
| Периферические вены (PiCC-line) | Практически отсутствует риск развития жизнеугрожающих осложнений Возможность визуализации без применения специального оборудования Пациент может сидеть во время установки Низкий риск инфицирования | Средний риск тромбоза периферической вены. Вероятность развития флебита периферической вены |
| Внутренняя яремная вена | Может визуализироваться клинически или с ультразвуком Установка катетера справа позволяет выполнять имплантацию у взрослых без рентген контроля Снижен риск развития жизнеугрожающих осложнений по сравнению с подключичной веной. Больший диаметр по сравнению с подключичной веной. | - Риск кровотечения Неудобства при формировании тоннеля |
| Наружная яремная вена | Удобна для УЗИ навигации Низкий риск кровотечения | Может быть затруднен переход в подключичную вену. |
| Подключичная вена | Низкий риск инфицирования Возможность установки порт системы из «одного» разреза. Удобна для подкожного туннелирования | Высокий риск пункции артерии Высокий риск пневмоторакса Затруднено использование ультразвука (нет визуализации) Риск развития синдрома пережатия катетера (Pinch-of) |
| Бедренная вена | Низкий риск кровотечения Удобна для УЗИ навигации | Высокий риск тромбирования |
PiCC-line– представляет из себя силиконовый или полиуретановый катетер длинной 45-70 см. Может иметь несколько каналов.
Техника установки PiCC-line
Визуализируется периферическая вена достаточного диаметра. В вену вводится расщепляемый интрадьюсер по Сельдингеру или методом «катетер на игле». Затем через расщепляемый интрадьюсер вводится PiCC-lineи под контролем рентгеноскопии проводится до уровня нижней трети верхней полой вены. Катетер фиксируется на конечности.
Broviac/Hickman – силиконовый катетер с открытым дистальным концом и дакроновой манжетой вшиваемой в кожу. В течение 3-4 недель после установки манжета врастает в подкожную клетчатку, что создает затруднения для проникновения инфекции от места выхода катетера из кожи к месту входа его в вену. Катетер может иметь от 1 до 3 каналов.
Техника установки туннелируемого катетера
После пункции центральной вены и введения в нее J- образного проводника выполняется один разрез кожи длинной 5-8 мм в месте выхода проводника и на расстоянии 8-10 см от места первого разреза. Через оба разреза с помощью специального стилета проводится катетер к месту пункции вены, так чтобы дакроновая манжета была погружена под кожу на расстояние не менее 1 см от края разреза. Катетер отмеряется с помощью стерильной бумажной линейки или с помощью рентгеноскопии и отрезается до необходимой длины. В вену вводится расщепляемый интрадьюсер, через который затем проводится катетер и производится рентгенологический контроль положения катетера. На кожные разрезы накладываются швы.
Порт-система представляет собой силиконовый или полиуретановый катетер соединенный со специальной камерой. Катетер может иметь один или два канала. Корпус камеры изготовлен из титана или специального прочного пластика, «крышка» камеры изготовлена из силикона который выдерживает от 1000 до 2000 проколов специальной иглой. Игла Губера изготовлена таким образом, что она не разрывает силикон. После введения иглы в порт она может находиться там до 7 дней.
Техника установки порт-системы
Порт система может поставляться в собранном виде или разделена на камеру и катетер. В случае раздельной поставки сбор порт-системы можно произвести как до ее имплантации, так и во время нее.
После пункции центральной вены и введения в нее J- образного проводника выполняется один разрез кожи длинной равной ширине порта на расстоянии 5-10 см от места пункции вены, второй разрез выполняется в месте пункции вены и выхода J – образного проводника. (Возможна установка порта и через один кожный разрез) Через первый разрез производится тупая отслойка подкожно-жировой клетчатки и формируется карман для камеры порта. Камера порта укладывается в карман и фиксируется швами к мышцам. От подкожного кармана с камерой к месту пункции вены формируется подкожный тоннель через который выводится катетер от камеры порт-системы. Катетер отмеряется с помощью стерильной бумажной линейки или с помощью рентгеноскопии и отрезается до необходимой длины. В вену вводится расщепляемый интрадьюсер, через который затем проводится катетер и производится рентгенологический контроль положения катетера. На кожные разрезы накладываются швы.
Установка диализных катетеров (ДК)
Особенностью установки 2-х просветных диализных ЦВК является их большой размер относительно диаметра пунктируемой вены и более жёсткая структура, чем обычных ЦВК. Это обусловлено необходимостью обеспечения больших скоростных потоков крови при проведении различных методов экстракорпоральной детоксикации (ЭКД). Диаметр диализного катетера по возможности не должен превышать 1/2 диаметра пунктируемой вены. Как правило, время нахождения такого катетера в вене от нескольких суток до 2-х недель. При отсутствии показаний для продолжения методов ЭКД такие катетеры должны немедленно удалятся и не использоваться для рутинной инфузионной терапии из-за чрезвычайно высокого риска тромботических осложнений. В связи с этим при установке ЦВК для проведения методов экстракорпоральной детоксикации особенно полезно использовать УЗ ассистирование и производить пункцию вены периферическим катетером на игле (флексюли) в связи с высоким риском перфорации задней стенки вены обычной пункционной иглой. Далее через, установленный в вену периферический катетер (после удаления иглы) проводится проводник и по методике Сельдингера устанавливается диализный ЦВК.
В ряде случаев у детей грудного возраста полезно использовать поэтапную установку диализного катетера (табл 3). Для этого необходимо иметь 2 проводника: один проводник из набора диализного катетера, другой на размер меньше и 2 периферических катетера-флексюли соответствующего этим проводникам размера. Пункция вены осуществляется наименьшим периферическим катетером на игле. После удаления иглы по катетеру в вену устанавливается проводник меньшего размера, далее катетер извлекается и по проводнику устанавливается периферический венозный катетер большего размера. Затем извлекается тонкий проводник и по находящемуся в вене катетеру устанавливается проводник непосредственно из набора диализного ЦВК. После чего из вены удаляется периферический венозный катетер и по общепринятой методике Сельдингера после дилатации в вену устанавливается диализный ЦВК.
Таблица 3. Последовательность установки диализного катетера у детей грудного возраста.
| Диаметр вены (по данным УЗИ) | Выбор набора для установки диализного ЦВК | Диаметр пункционной флексюли (№ 1) | Диаметр 1-го проводника (№1 ) | Диаметр флексюли для стандартного проводника (№ 2) | Диаметр стандартного проводника | Установка выбранного на 2-м этапе диализного ЦВК | |
| Диаметр ЦВК | Диаметр иглы в наборе | ||||||
| 1 этап | 2 этап | 3 этап | 4 этап | 5 этап | 6 этап | 7 этап | |
| 3 мм | 4,5 Fr 1,5 мм | 21 G | 22 G | 0.46 мм. | 20 G | 0.63 мм. | 4,5 Fr 1,5 мм |
| 4 мм | 6 Fr 2 мм | 20 G | 22 G | 0.46 мм. | 20 G | 0.63 мм. | 6 Fr 2 мм |
| 5 мм | 7 Fr 2,5 мм | 18 G | 22-20 G | 0.63 мм. | 18 G | 0.89 мм. | 7 Fr 2,5 мм |
| 6 мм | 8-9 Fr 2,7-3 мм | 18 G | 22-20 G | 0.63 мм. | 18 G | 0.89 мм. | 8-9 Fr 2,7-3 мм |
| 7 мм | 9,5 Fr 3,5 мм | 18 G | 20 G | 0.63 мм. | 18 G | 0.89 (0.9) мм. | 9,5 Fr 3,5 мм |
| 8 мм | 11,5-12 Fr 4 мм | 17 G | 20-18 G | 0.63-0.9 мм. | 18-16 G | 0.9- 1.1 мм. | 11,5-12 Fr 4 мм |
| 10 мм | 11,5-12 Fr 4 мм | 17-16 G | 18 G | 0.9 мм. | 16 G | 1.1 мм. | 11,5-12 Fr 4 мм |
Следует отметить, что для установки диализных ЦВК не рекомендуется использовать подключичные вены из-за жесткости катетера, возможного его перегиба при возвращении пациента в физиологическое положение и высокого риска развития острого или позднего тромбоза вены с последующим её стенозированием, которое встречается в 50-70% случаев, в то время как при использовании ВЯВ до10%.