Абдоминальный парацентез у новорожденных

Показания.

1. Диагностический парацентез: получение образца перитонеальной жидкости для исследования (асцит, меконий, желчь, моча, хилезная жидкость, кровь и т.д.).

2. Лечебный парацентез: для удаления жидкости или воздуха из брюшной полости при сердечно-легочной недостаточности, вызванной избыточным внутрибрюшным давлением.

Оборудование: стерильные салфетки и пеленки, антисептический раствор для обработки кожи, шприц 2 мл, несколько шприцов 10 мл, катетер на игле24G для детей массой<2000 г. и 22-24 G при массе >2000 г.

Техника выполнения. Ребенок должен находить в положении на спине, конечности, особенно нижние необходимо хорошо фиксировать. Место пункции определяют в центре между горизонтальной линией, проведенной через пупок и паховой связкой справа или слева. Обрабатывают кожу антисептическим раствором, надевают стерильные перчатки и обкладывают место пункции стерильной пеленкой. Проводят инфильтрационную анестезию в месте пункции раствором 0,5-1% лидокаина 5 мг/кг. Катетер на игле располагают перпендикулярно коже в месте предполагаемой пункции. После прокола кожи иглу смещают на 0,3-0,5 см перед непосредственно проколом брюшной стенки для предотвращения подтекания абдоминального содержимого после пункции. При продвижении иглы проводят аспирацию шприцом до появления отделяемого, иглу удаляют, а катетер продвигают в брюшную полость. При быстром удалении содержимого брюшной полости может возникнуть гипотензия. Содержимое брюшной полости берут на лабораторные исследования (3-5 мл), при необходимости катетер оставляют на длительное время для дренирования. После удаления катетера на место пункции накладывают стерильную повязку.

Осложнения. Гипотензия (при быстром удалении большого количества жидкости), инфекция, пневмоперитонеум (требуется наблюдение), перфорация кишки (показаны антибиотики широкого спектра), перфорация мочевого пузыря (показано наблюдение), подтекание жидкости из места вкола (для предупреждения проводить смещение иглы на 0,3-0,5 см в мягких тканях), кровотечение (травма печени или сосуда, при массивном кровотечении может понадобиться хирургическая операция).

Катетеризация магистральных сосудов

В настоящее время в большинстве случаев при катетеризации центральных вен пользуются чрескожной методикой Сельдингера.

Врач, осуществляющий пункцию центральной вены, готовится к манипуляции как хирург к оперативному вмешательству, с соблюдением всех требований асептики и антисептики.

Катетеризация подключичной вены (ПВ)

Показания: отсутствия доступа к периферическим венозным сосудам, необходимость введения больших объемов жидкости или высокоосмолярных растворов, длительный период внутривенных инфузий, частые заборы проб крови, мониторинг ЦВД.

Оснащение: фабричный стерильный набор для катетеризации центральных вен, стерильные салфетки (пеленки), дезинфекционные средства.

Техника выполнения:

1. Больной располагается в положении «Тренделенбурга» на спине с небольшим валиком под плечами повёрнутой на 60°-70° головой в противоположную пункции сторону, рука на стороне пункции приведена к туловищу.

2. Место пункции обрабатывается дезинфицирующими средствами и обкладывается стерильными салфетками (пелёнками).

3. Пункция подключичной вены производится иглой с присоединённым к ней шприцом. Место пункции у детей у середины нижнего края ключицы, направление движения иглы (срезом к грудине) на ярёмную вырезку или грудинно-ключичное сочленение. Иглу продвигают позади ключицы параллельно фронтальной плоскости, при этом постоянно поддерживая в шприце разряжение, подтягивая поршень на себя. При попадании иглы в вену в шприце появляется кровь. После этого, шприц отсоединяют и через иглу вводят в вену проводник на заранее рассчитанную глубину. Перед введением проводника в павильон иглы важно сориентироваться, в каком направлении находится J-образный изгиб, при выдвижении его из трубчатого бокса (которыми комплектуются сегодня большинство наборов для катетеризации центральных вен). J-образный изгиб должен быть направлен в сторону сердца, в противном случае ЦВК может быть установлен против тока крови во ВЯВ на стороне пункции, что встречается в 10-13 % случаев.

4. Мониторинг ЭКГ при катетеризации центральных вен бассейна верхней полой вены для диагностики расположения проводника, который, попадая в правые отделы сердца (60-90% случаев), может вызывать нарушения сердечного ритма от единичных предсердных, до групповых желудочковых экстрасистол.

Рис 1. Адаптер для ЭКГ контроля позиции ЦВК.

Для этих целей используется адаптер, позволяющий переключать ЭКГ монитор со стандартных накожных электродов на металлический проводник, установленный в вену, с последующей регистрацией изменений внутрисосудистой формы ЭКГ (рис 2).

Рис. 2. Не пропорциональное увеличение в комплексе ЭКГ предсердного зубца «Р» в 5-10 раз при проникновении проводника в полость правого предсердия.

Данная методика диагностики положения проводника дает возможность в реальном времени устанавливать дистальный конец ЦВК в оптимальную позицию ‒ в верхнюю полую вену над правым предсердием.

5. Далее осторожно удаляется пункционная игла и по проводнику устанавливается ЦВК, из которого затем удаляется проводник. «Аспирационной» пробой подтверждается нахождение катетера в просвете сосуда (свободный ток крови) после чего он фиксируется к коже специальной асептической наклейкой, а при необходимости предварительно подшивается к ней.

Возможные технические осложнения: пункция артерии с развитием гематомы, гемоторакс, пневмоторакс, ранение грудного лимфатического протока при пункции подключичной вены слева с развитием лимфоторакса, повреждение сердца (гемоперикард), трахеи.

Катетеризация внутренней яремной вены (ВЯВ)

Показания иоснащение: аналогичны катетеризации ПВ

Техника выполнения:

1. Больной располагается в положении «Тренделенбурга» на спине с небольшим валиком под плечами повёрнутой на 45°головой в противоположную пункции сторону, рука на стороне пункции приведена к туловищу.

2. Аналогично катетеризации ПВ.

3. Пункция осуществляется под углом 30°-40° к коже в каудальном направлении, с созданием постоянного разряжения в шприце. Далее последовательность манипуляций такая же, как и при постановке катетера в подключичную вену. Существуют принципиально 3 основных доступа к ВЯВ: 1) латеральный (наружный) доступ ‒ по наружному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (ГКС), 2) срединный (центральный) доступ ‒ между ножками ГКС мышцы, 3) медиальный доступ ‒ из под медиального края ГКС мышцы (у детей особенно раннего возраста фактически не используется из-за относительного неудобства в эксплуатации и анатомических особенностей ‒ короткая шея) (Рис. 3-5)

Рис. 3. Латеральный (наружный) доступ к ВЯВ (здесь и в рисунках 4,5 ‒ ГКС ‒ грудинно-ключично-сосцевидная мышца, СА ‒ сонная артерия, ПВ ‒ подключичная вена, БВ ‒ брахиоцефальная вена, зеленая стрелка ‒ направление пункционной иглы)

Рис. 4. Срединный (центральный) доступ к ВЯВ

Рис. 5. Медиальный доступ к ВЯВ

Существует ряд факторов, которые независимо от опыта врача могут создать предпосылки для трудной или невозможной пункции и катетеризации ВЯВ.

Внутренняя яремная вена имеет тенденцию к спадению (коллабированию) во время вдоха в условиях гиповолемии, что может существенно уменьшать её диаметр. В 2% случаев на одной из сторон отмечается обратное расположение ВЯВ и СА, в 3% ‒ на одной из сторон меньший диаметр ВЯВ по сравнению с близ лежащей СА, а на противоположной стороне ВЯВ значительно большего диаметра.

Для предупреждения спадения ВЯВ во время вдоха следует создать повышенное давления в грудной полости (при ИВЛ в течение 15-30 секунд ПДКВ 10-12 см вод.ст. или проба Ваальсальвы в момент пункции вены).

В профилактике неудачных пункций ВЯВ эффективно использование УЗИ с определением глубины расположения вены, её диаметра и степени коллабирования на вдохе, взаимного расположения ВЯВ и сонной артерии. При этом целесообразно нанесение на кожу маркером ориентиров месторасположения ВЯВ, а во избежание смещения разметки при перекладывании пациента, необходимо выполнять ее в положении пациента для пункции вены.

Возможные технические осложнения: пункция артерии с развитием гематомы (до 10% случаев без использования УЗИ), гемоторакс, пневмоторакс, повреждение звёздчатого узла с развитием синдрома Горнера проявляющегося псевдоптозом, миозом, энофтальмом, ангидрозом на стороне поражения (до 0,5% случаев).

Катетеризация бедренной вены (БВ)

Показания иоснащение: аналогичны катетеризации ПВ

Техника выполнения:

Принципиально важно помнить, что под пупартовой связкой бедренная вена находится медиальнее бедренной артерии (БА)

1. Пациент располагается на спине с возвышенной на 15°-25° головной частью туловища (для увеличения кровенаполнения бассейна нижней полой вены), с некоторым отведением и ротацией бедра к наружи на стороне пункции.

2. Пальпаторно на 1 -2 см ниже пупартовой связки определяется пульсация БА, а медиальнее ее БВ.

3. В момент выполнения пункции бедренной вены для увеличения ее кровенаполнения рекомендуется повышение ПДКВ до 7-9 см вод.ст. или выполнение пробы Ваальсальвы.

4. Пункция осуществляется под углом 30°-45° к коже в краниальном направлении с ориентацией на сердце, с созданием постоянного разряжения в шприце. Далее последовательность манипуляций такая же, как и при постановке катетера в подключичную вену.

У 30% пациентов на уровне 1-2 см от пупартовой связки регистрируется высокая бифуркация бедренной артерии с разделением на собственно БА и глубокую артерию бедра, с частичным «уходом» бедренной вены под бедренную артерию. В некоторых случаях возможно высокое (1-2 см от пупартовой связки) отхождение огибающей медиальной артерии бедра, ветвь которой находится непосредственно под БВ.

Возможные технические осложнения: гематомы и кровотечения при повреждении БА и ее ветвей.