Экстракорпоральные методы, применяемые при лечении печеночной неостаточности.

MARS (Молекулярная Адсорбирующая Рециркулирующая Система). В настоящее время MARS является наиболее эффективным методом лечения печеночной недостаточности.

Для проведения процедуры необходимы:

-MARS-монитор с комплектом расходного оборудования;

-совместимый с MARS-монитором аппарат для проведения гемодиализа либо для CRRT;

-адекватный (для обеспечения кровотока не менее 100мл/мин) сосудистый доступ;

-500-600 мл 20% альбумина.

Схема процедуры приведена на рис.2.

Как видно из схемы, кровь больного пропускается через полисульфоновый диализатор MARS-FLUX. В качестве диализного раствора выступает раствор альбумина. Билирубин, а также липофильные, связанные с белком токсины, оседают на мембране диализатора и связываются альбумином диализата. Водорастворимые токсины также проходят в диализат через поры диализатора.

Затем в контуре диализата происходит регенерация раствора альбумина. Токсины, связанные с альбумином проходят через картриджи с активированным углем и ионообменной смолой. А через, встроенный в контур гемофильтр, удаляются водорастворимые субстанции.

Продолжительность процедуры 6-8 часов. MARS- технология позволяет удалять как связанные с белками крови, так и водорастворимые молекулы, такие как:

- аммиак;

- билирубин;

- желчные кислоты;

- ароматические аминокислоты;

- средне- и короткоцепочечные жирные кислоты;

- триптофан;

- медь;

- мочевина и креатинин;

- лекарственные препараты, связанные с белком.

Показания к применению MARS-технологии:

- обострение хронической печеночной недостаточности;

- острая печеночная недостаточность, включая последствия отравлений и передозировки лекарств;

- дисфункции трансплантата после пересадки печени;

- гепаторенальный синдром;

- мучительный, связанный с холестазом кожный зуд.

Фирмой Fresenius в качестве терапии печеночной недостаточности предлагается, похожая на МARS, технология сепарации и адсорбции фракционированной плазмы (FPSA) на основе аппарата Prometheus. Метод не требует донорского альбумина. Вконтур крови включен альбуминовый фильтр (Albuflow). Фильтрованный альбумин проходит через две адсорбирующие колонки (на основе нейтральных смол и анионного обменника) и возвращается в контур пациента. В дальнейшем кровь больного очищается от водорастворимых субстанций путем процедуры гемодиализа, проходя через высокопроницаемый диализатор. Относительным недостатком этой методики, особенно в детском возрасте, является увеличенный экстракорпоральный объем крови за счет включения в контур крови 2-х устройств: альбуминового фильтра и диализатора.

Плазмаферез

Плазмаферез - метод, основанный на выведении из организма больного различных патологических веществ путем удаления плазмы. Существует 2 способа удаления плазмы: фильтрационный и гравитационный (центрифужный).

В основе гравитационного метода лежит сепарация плазмы, наряду с другими компонентами крови под действием центрифужной силы в специальных аппаратах. Этот метод применяется на донорских пунктах. В терапевтической, особенно -гематологической практике, для центрифужного плазмафереза в последние годы используются аппараты "Spectra Optia" (США), "Fresenuis COM.TEC".

Мембранный плазмаферез предполагает фильтрацию крови через полупроницаемую мембрану плазмафильтра. Плазмафильтры выпускаются всеми известными мировыми производителями диализной аппаратуры (Fresenius, Gambro, Cobe, Baxter,Asahi и др.). В России выпускаются фильтры "Роса", ПФМ-800. Для мембранного плазмафереза необходим перфузионный блок, оснащенный датчиками давления забора и возврата, системой для подогрева крови. Эта методика возможна на аппаратах для СRRT (Prismaflex, MultiFiltrate). Сосудистым доступом является 2-просветный диализный катетер, обеспечивающий кровоток не менее 80-90 мл/мин.

Объем отфильтрованной плазмы и состав замещающих растворов зависят от нозологии. Большие объемы плазмообмена (более 1 ОЦП) используются в реанимационной практике при лечении острых отравлений, тромботической тромбоцитопенической пурпуре, печеночной недостаточности, тяжелой иммунной патологии. Подобная патология, как правило, сопровождается серьезными нарушениями в системе свертывания крови. В этих ситуациях замещение предпочтительнее проводить донорской плазмой. Помимо эффекта детоксикации, за счет факторов свертывания крови донорской плазмы возможно улучшение коагуляционного статуса больного. В реанимационной практике в последние годы показаний к плазмаферезу стало меньше, за счет активного внедрения в практику CRRT и MARS-технологий. Однако, при недоступности MARS, плазмаферез может использоваться при печеночной недостаточности (особенно при фульминантных гепатитах), в токсикологии. Плазмаферез имеет абсолютные показания при лечении тромботической тромбоцитопенической пурпуры.

Плазмаферез активно используется в терапевтической практике для лечения аутоиммунных заболеваний, системных васкулитов, гиперхолестеринемий, криоглобулинемий, парапротеинемий при миеломе, заболеваниях печени.

Терапевтический эффект плазмафереза основан на элиминации:

1) антител (миастения, с-м Гийена-Баре),

2) моноклональных белков (макроглобулинемия Вальденстрема, миеломный белок),

3) циркулирующих иммунных комплексов (криоглобулинемия, СКВ),

4) аллоантител (Rh-аллоиммунизация при беременности),

5) токсических агентов,

восполнении специфических факторов плазмы:

- тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;

и других эффектах на иммунную систему:

1) улучшении функции ретикулоэндотелиальной системы,

2) удаления воспалительных медиаторов (цитокины, комплемент),

3) сдвиг в соотношении антиген/антитело, приводящий к преобладанию более растворимых форм иммунных комплексов,

4) стимуляция клонов лимфоцитов для повышении эффекта цитотоксической терапии.

Использование гравитационного метода в педиатрической практике имеет некоторые преимущества. Для проведения плазмафереза достаточно стандартного сосудистого доступа и не требуется установки дополнительного диализного катетера большого диаметра. При центрифужной (гравитационной) методике в качестве антикоагулянта используется цитрат, а не гепарин, как при фильтрации. Гемодинамические осложнения при центрифужной методике встречаются значительно реже. Проведение плазмафереза не представляет больших сложностей даже у новорожденных. Поэтому, например, при гемолитической болезни новорожденных, можно использовать плазмаферез, а не заменное переливание крови.

Гемосорбция

Гемосорбция (гемоперфузия - в зарубежной литературе) как метод экстракорпоральной детоксикации активно использовался в 80-90-е годы. Применялись, как правило, угольные сорбенты (СУГС, СКН, ФАС и др.) С развитие новых, описанных выше методик, показаний к гемосорбции стало значительно меньше. В настоящий момент гемосорбция в острых ситуациях используют только при острых отравлениях. Среди лекарственных препаратов, удаляемых гемосорбцией: барбитураты, транквилизаторы хлоралгидрат, мепробамат), антидепрессанты (амитриптилин), наркотические препараты, некоторые растительные и животные яды, дигоксин, циметидин, фенолы и др.

Гемосорбция требует адекватного сосудистого доступа, перфузионного блока с роликовым насосом для крови и катриджа с угольным сорбентом. В настоящее время в России выпускаются одноразовые готовые картриджи, либо одноразовые насадки на флаконы с сорбентом. Из импортного оборудования для гемоперфузии, применяемого в России, можно отметить угольные картриджи "Adsorba" (Gambro).

В последние годы на смену гемоперфузии с угольными сорбентами пришли селективные методики, позволяющие целенаправленно элиминировать из крови конкретные соединения, участвующие в различных патологических механизмах.

Адсорбция липополисахарида

В настоящее время в практике работы отделений интенсивной терапии очень актуальной является проблема лечения сепсиса, обусловленного грамотрицательной флорой. На фоне повышения резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам, большого количества пациентов с иммунодефицитом на фоне иммуносупрессивной терапии, помимо хорошо известных возбудителей нозокомиальных инфекций (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella spp.), отмечается увеличение роли таких возбудителей, как Acinetobacter spp., Enterobacter spp., Stenotrophomonas maltophilia. Большим резервуаром грамотрицательных бактерий является кишечник. При наличии соответствующих условий (кишечные инфекции, хирургические вмешательства на брюшной полости) возможна транслокация бактерий кишечника с развитием тяжелого токсикоза. Пусковым механизмом развития воспалительной реакции при грамотрицательном сепсисе играет липополисахарид (ЛПС) оболочки бактерии-возбудителя. При высвобождении ЛПС из оболочки бактерии в результате деструкции последней под воздействием антибиотиков, фагоцитоза или комплемента приобретает свойства эндотоксина. Он обладает сильной пирогенной активностью, взаимодействие с клетками иммунной системы приводит к резкому повышению уровня цитокинов. Повышение активности цитокинов совместно с эндотоксином приводит к активированию системы свертывания крови и развитию ДВС-синдрома, нарушениям микроциркуляции с последующей гипоксией органов и тканей. При отсутствии адекватного лечения у больного развивается септический симптомокомплекс (респираторный дистресс-синдром, нарушение центральной гемодинамики, почечная недостаточность).

В последние годы, при лечении грамотрицательных сепсисов, в клиническую практику отделений интенсивной терапии активно внедряется методика элиминации эндотоксина путем адсорбции. В России в качестве специфического ЛПС-сорбента используются колонки фирм "Alteco"(Швеция) и "Toray" (Япония).

В колонках "Alteco" в качестве адсорбера используется специальный пептид, зафиксированный на пористых пластинах из полиэтилена, обладающий высокой способностью связывать липополисахарид (ЛПС) эндотоксина. В колонках "Toraymyxin" (Toray) адсорбирующим агентом являются нити, импрегнированные полимиксином В (полимиксин В нейтрализует активность эндотоксина связыванием липида А). Для проведения процедуры, помимо колонки-адсорбера, достаточно стандартного перфузионного блока. В частности, с этой целью можно использовать аппараты "MultiFiltrate" (Fresenuis), "Aquarius" (Baxter). Продолжительность процедуры - около 2-х часов. Гепаринизация проводится с учетом коагуляционного статуса больного, также как при диализных процедурах. Объем заполнения кровью колонки "Alteco" составляет 20 мл, что позволяет использовать ее в педиатрической практике.

Показанием для проведения процедуры ЛПС-адсорбции являются клинические признаки септического шока, подозрение на грамотрицательную инфекцию, особенно - при наличии синдрома системной воспалительной реакции. Необходимо контролировать уровень эндотоксина до и во время процедуры специальными лабораторными тестами.

Процедуру ЛПС-адсорбции рекомендовано начинать не позднее 4-6 часов от появления первых признаков развития системной воспалительной реакции. При проведении процедуры концентрация эндотоксина снижается на 85-90%. Побочные эффекты при данной методике встречаются редко. При наличии острого почечного повреждения, ЛПС-адсорбцию можно комбинировать процедурами продленной заместительной почечной терапии. После процедуры описаны положительные гемодинамические изменения, улучшение оксигенирующей функции легких, что позволяет предотвратить прогрессирование септического процесса с развитием полиорганной недостаточности.

К сожалению, развитие данной методики ограничивается, пока, высокой стоимостью расходного оборудования.

Разработаны и внедряются в клиническую практику сорбенты, позволяющие селективно элиминировать, помимо эндотоксинов, и другие медиаторы воспалительных реакций, в частности, - цитокины. В частности, можно отметить адсорбент CTR (Kaneka, Япония). В экспериментальных условиях, гемоперфузия с СTR достоверно уменьшала летальность. При исследовании отмечено снижение TNF-α, IL-6, IL-1β и IL-10.

Для связывания стрептококковых и стафилококковых эндотоксинов в Японии разработан аппарат SAAD (Toray), представляющий из себя волокна, производные полистирола, с группами 4-хлорфенилмочевины в качестве лиганда. В США для адсорбции цитокинов разработан аппарат Cytosorb (MedasorbTechnologies).

Среди других сорбционным методик, в терапевтической практике, при лечении иммунных заболеваний, применяют иммуносорбцию с использованием сорбентов, селективно связывающих: иммуноглобулины, липопротеиды, циркулирующие иммунные комплексы. Среди оборудования для иммуносорбции разных фирм: "Immunosorba"(Fresenius, Германия), "Immunosorba РН-350"(Asahi, Япония) и др.

Хочется выделить продукцию НФП Покард (Россия). Активным ингредиентом иммуносорбционной колонки фирмы Покард являeтся иммуносорбент - поликлональные антитела барана, иммобилизованные на агарозной матрице. Для получения антител бараны-доноры иммунизируются очищенным антигеном, полученным из плазмы крови человека. Колонка состоит из активного ингредиента, помещенного в стеклянный корпус. Активный ингредиент колонки связывает патогенные компоненты по принципу аффинной хроматографии. Это - взаимодействие антиген-антитело. Плазма пациента, проходя через колонку, очищается от патогенного компонента и возвращается пациенту, концентрация других компонентов плазмы не меняется. Колонка функционирует как специфичный фильтр.

Фирмой Покард предлагается 4 вида колонок:

1) ЛНП Липопак. Предназначены для удаления атерогенного холестерина.

2) Лп(а) Липопак. Предназначены для удаления атерогенного липопротеида (а).

3) Ig Адсопак . Удаляет из организма все подклассы IgG, частично IgМ и IgА, и циркулирующие иммунные комплексы.

4) АВ0 Адсопак. Используются для удаления антител к антигенам групп крови (по системе АВ0).

Процедура применения колонок НФП Покард предполагает предварительную плазмасепарацию с помощью плазмафильтра или применения аппарата с гравитационной методикой. В плазменный контур включены две, работающие попеременно, колонки. При насыщении сорбционной емкости одной колонки она подвергается промыванию и регенерации специальным раствором. Чтобы не прерывать процедуру, в работу включается другая колонка. Колонки могут быть регенерированы до 50 раз.

Эти процедуры проводятся не в категории мероприятий интенсивной терапии.

Литература

1. Руководство по экстракорпоральному очищению крови в интенсивной терапии. Под ред. Л.А. Бокерия, М.Б. Ярустовского. Москва. НЦССХ им А.Н. Бакулева РАМН, 2009.

2. Руководство по диализу (третье издание)./ Под ред. Дж. Т. Даугирдаса, П. Дж.Блейка,Т. С. Инга./ Пер. с англ. Под ред. А.Ю.Денисова, В.Ю. Шило. – Москва, Центр диализа. – Тверь издательство ООО «Триада» 2003 г.

3. Эфферентная терапия. Под ред. А.Л. Костюченко. Санкт-Петербург, ИКФ «Фолиант», 2000.

4. Гельфанд Б..Р., Руднов В. А., Проценко Д. Н., Гельфанд Е. Б., Звягин А. А.., Ярошецкий А. И., Романовский Ю.Я. Сепсис: определение, диагностическая концепция, патогенез и интенсивная терапия. Инфекции в хирургии 2004,т.2, №2, 2-17.

5. Зверев Д.В., Музуров А.Л., Попа А.В., Харламова Т.Ю. Роль перитонеального диализа в лечении почечной недостаточности у детей// Нефрол. и диализ. – 1991. – Т.1, №1 – С. 12-20.

6. Зверев Д.В., Долецкий А.С., Музуров А.Л. Хирургические аспекты перитонеального диализа// Транплантол. и искусств. органы. – 1995. - № 3-4. – С. 96-101.

7. Кулабухов В.В., Чижов А.Г., Кудрявцев А.Н. Селективная липополисахаридная гемосорбция как ключевое звено патогенетически обоснованной терапии грамотрицательного сепсиса. «Неотложная медицина», 2010, №3.

8. Хорошилов С.Е., Павлов П.Е, Смирнова С.Г., Ильченко А.М. Высокообъемная гемофильтрация в лечении сепсиса и септического шока.// Альманах анестезиологии и реаниматологии. – 2007. - №3. – с. 63.

9.BellomoR., BaldwinIan, NakaT. etal. Длительная интермиттирующая почечно-заместительная терапия в отделении реанимации// Анест. и реан. – 2005. - №2 - С.74-78.

10.Ronco C., Bellomo R., Ricci Z. et al. Обоснование применения экстракорпоральных методов лечения при сепсисе «Анестезиология и реаниматология // Анестезиология иреаниматология. — 2005. — № 2. — С. 87–91.

11. PierreL, BlomqvistS, LjunggrenL, SteenS. Новые медицинские технологии для снижения уровня LPS при экспериментальной эндотоксемии. V международная конференция "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии" Москва, 2006, стр.31-32;

12. Bellomo R. Do we know the optimal dose for renal replacement therapy in the intencive care unit? // Kidney int. – 2006. – Vol. 70. – P. 1202-1204.

13. Bellomo R., Tipping P., Boyce N. Continuous veno-venous hemofiltration with dialysis removes cytokines from the circulation in septic patients // Crit. Care Med. – 1993. – Vol. 21. - P 522-526.

14. Berbece A.N., Richardson R.M. Sustained low-efficiency dialysis in the ICU: cost, anticoagulation, and solute removal// Kidney int. – 2006. – Vol. 70. – P. 963-968.

15. Favre H., Martin Y., Stoermann C. Anticoagulation in continuous extracorporeal renal replacement therapy// Seminars Dial. – 1996. – Vol.9. – P. 112-118.

16. Evenepoel P., Laleman W., Wilmer A. et al // Prometheus versus molecular adsorbents recirculating system: comparison of efficiency in two different liver detoxification devices // Artif. Organs. – 2006. - Vol. 30. – P. 276-284.

17. Goldstain S.L., Somers M.J.G., Baum M.A. et al. Pediatric patients with multy-organ dysfunction syndrome receiving continuous renal replacement therapy// Kidney Int. – 2005. - Vol. 67. – P. 653-658.

18. Honoré P.M., Joannes-Boyau O., Gressens B. Blood and plasma treatments: the rationale of high-volume hemofiltration.// Contrib. Nephrol. – 2007. – Vol. 156. – P. 387-395.

19. Kierdorf H.P., Leue C., Arns S. Lactate or bicarbonate buffered solutions in continuous extracorporal renal replacement therapy// Kid. Int. – 1999. –Vol. 56 (Suppl. 72). – P. S32-S36.

20. Kulabukhov V. Use of an endotoxin adsorber in the treatment of severe abdominal sepsis // Acta Anaesthesiol. Scand. — 2008. — Vol. 52. — Р. 1024–1025.

21. Kutsoguannis D.J., Mayers I., Chi W.D. et al. Regional citrate anticoagulation in continuous venovenous hemodiafiltration// Am. J. Kid. Dis. – 2000. – Vol. 35. – P. 802-811.

22. Lameire N.H. The Pathophysiology of acute renal failure//Crit. Care Clin. – 2005. – Vol. 21 – P. 197-210.

23. Maccariello E., Soares M., Valente C. et al. RIFLE classification in patient with acute kidney injury in need of renal replacement therapy//Intenc. Care Med. – 2007. – Vol. 33. – P. 597-605.

24. Ostermann M., Chang R.W. Acute kidney injury in the intencive care unit according to RIFLE // Crit. Care. Med. – 2007. – Vol. 35. – P. 1837-1843.

25. Payen D., de Pont A.C., Sukr Y. et al. A positive fluid balance is associated with a worth outcome in patients with acute renal failure// Crit. Care. – 2008. – Vol. 12. – P. R74.

26. Peng Z., Carter M.J., Kellum J.A. Effects of hemoadsorbtion on cytokine removal and short-term survival in septic shock rats // Crit. Care Med. – 2008. – Vol. 36. – P. 1573-1577.

27. Piccini P., Dan M., Barbacini S. et al. Early isovolemic hemofiltration in oliguric patients with septic shock// Intens. Care Med. – 2006. – Vol. 32. - P. 80-86.

28. Plotz F.B., Boumo A.B., Van Wijk J.A. et al. Pediatric acute kidney injury in the ICU: an independent evaluation of pRIFLE criteria // Intenc. Care Med. – 2008. – Vol. 34. – P. 1713-1717.

29. Ronco C., Ricci Z., Bellomo R. et al. Management of fluid balance in CRRT: a technical approach//Int.J.Artif.Organs.-2005.- Vol.28, №8. – Р. 765-776.

30. Shoji H. Extracorporeal Endotoxin Removal for the Treatment of Sepsis: Endotoxin Adsorption Cartridge (Toraymyxin). Therapeutic Aphaeresis and Dialysis 2007(1): 108-114

31. Sorkine P., Ben Abraham R., Szold O. et al // Role of the molecular adsorbent recycling system (MARS) in the treatment of patient with acute exacerbation of chronic liver failure // Crit. Care Med. – 2001. – Vol. 29, №7. – Р. 1332-1336.

32. Taniguchi T., Hirai F., Takemoto Y. et al. A novel adsorbent of circulating bacterial toxins and cytokines: The effect of direct hemoperfusion with CTR column for the treatment of experimental endotoxemia // Crit. Care Med. – 2006. – Vol. 34. – P. 800-806.

33. Thomas A.N., Guy J.M., Kishen R . et al. Comparasion of lactate and bicarbonate buffered hemofiltration fluids: use in critically ill patients//Nephrol. Dial. Transplant. – 1997. – Vol. - 12. – P. 1212-1217.

34. Uchino S., Bellomo R., Goldsmith D. et al. An assessment of the RIFLE criteria for acute renal failure in hospitalized patients//Crit. Care Med. – 2006. – Vol.34. – P. 1913-1917.

Кишечныйлаваж(БыковМ.В., СуходоловаГ.Н.)

Одним из эффективных методов очищения кишечника от токсичных веществ (как при экзо- так и при эндотоксикозах) является на сегодня промывание его с помощью зондирования и введения специального раствора, идентичного по своим физико-химическим свойствам химусу. Метод получил название кишечного лаважа. "Lavage"(франц.) - орошение, промывание.