Продленная заместительная почечная терапия (гемофильтрация и гемодиафильтрация).
При гемофильтрации очищение крови происходит за счет механизма конвекции, путем фильтрации жидкой части крови в гемофильтре, с последующим возмещением эквивалентного объема фильтрата изотоничным глюкозо-солевым раствором. Устройство гемофильтра очень напоминает диализатор. Разница заключается в материале и свойствах фильтрующей мембраны. В гемофильтрах используются синтетические мембраны с высокой проницаемостью для молекул с молекулярной массой до 50 000 Дальтон. Материалом мембраны являются полимеры: на основе полисульфона (Helixone, Fresenius), акрилонитрилa натрия металил-сульфоната ( AN 69, Hospal). Современные мембраны обладают не только фильтрационными, но и адгезионными свойствами. Так, модифицированная мембрана AN 69 ST способна осаждать на себе гепарин, уменьшая дозу гепарина во время процедуры. Многие мембраны способны к адгезии бактериальных эндотоксинов.
Размеры пор гемофильтров позволяют удалять из организма так называемые - "средние молекулы", среди которых медиаторы воспалительных реакций (интерлейкины, цитокины, фактор некроза опухоли и пр.), что расширяет область применения гемофильтрации не только при почечной недостаточности, но и при тяжелых инфекционных процессах, печеночной недостаточности (гепаторенальном синдроме), сепсисе и других системных воспалительных реакциях.
Современные диализные аппараты позволяют проводить комбинированную процедуру гемодиафильтрации, объединяющую в себе оба процесса гемодиализа и гемофильтрации. Однако, при лечении острых состояний, в отделениях реанимации и интенсивной терапии в последние годы получили распространение так называемые "продленные" или "низкопоточные" методики, при которых процесс детоксикации эффективнее стандартных диализных процедур за счет значительного удлинения времени лечения. По той же причине, удаление больших объемов жидкости пациентами переносится лучше.
Аппаратура для "продленной" заместительной почечной терапии(CRRT). Для проведения "острой" заместительной почечной терапии в условиях отделения реанимации практически все мировые диализные фирмы предлагают свою аппаратуру. В России наибольшее распространение получили аппараты фирм: "Gambra Medical" ("Prisma" и "Prismaflex"), "Fresenius" ("Multifiltrate"), "Baxter" ("Aquarius"). Важным преимуществом этих аппаратов является то, что они не нуждаются в системе водоподготовки, что существенно упрощает техническое обслуживание. Используются готовые фирменные растворы. Аппараты - мобильны, легко размещаются у постели больного в реанимационной палате.
Принцип устройства всех этих аппаратов одинаков. Как в классических диализных аппаратах имеется магистраль крови, с роликовым насосом, датчиками давления на "артериальной" и "венозной" магистралях, плюс датчик давления гемофильтра. Обязательно имеется устройство для подогрева крови. Для подачи диализного и замещающего (для гемофильтрации) растворов, аппаратура оснащена соответствующими линиями с роликовыми насосами. Имеется также линия для отвода смеси диализата и ультрафильтрата, ("эффлюента"), оснащенная датчиком давления и роликовым насосом. Точность выполнения процедуры строго контролируется встроенными весами для диализата, эффлюента и замещающего раствора. Для предотвращения тромбозов контура система оснащена гепариновой помпой. Некоторые аппараты ("Multifiltrate") комплектуются приставкой для цитратной антикоагуляции.
Аппараты позволяют проводить CRRT в 4 режимах. (Рис. 1)
1. SCUF (Slow Continuous Ultrafiltration) - медленная непрерывная ультрафильтрация. Процедура проводится без использования диализата и замещающего раствора. Из организма удаляется только жидкость, очищения крови не происходит. Применяется для дегидратации больных с выраженным отечным синдромом при сохранной азотовыделительной функции почек, например при нефротическом синдроме.
2. CVVHD (Continuous Veno-Venous Hemodialysis) - постоянный вено-венозный гемодиализ. Очищение крови происходит путем диффузии. Механизм диффузии предполагает элиминацию, главным образом, молекул небольшой молекулярной массы. В аппарате "Multifiltrate" используется для лечения у детей раннего возраста. В клинической практике гемодиализ предпочтительнее гемофильтрации при коррекции лактат-ацидоза.
3. CVVH (Continuous Veno-Venous Hemofiltration) - постоянная вено-венозная гемофильтрация. Очищение крови происходит путем конвекции. Удаляются молекулы с молекулярной массой до 50 000 Дальтон. Замещающий раствор может подаваться как до гемофильтра (предилюция), так и после гемофильтра (постдилюция). Режим постдилюции обеспечивает более высокий уровень очищения крови, но предилюция предпочтительнее в плане профилактики тромбоза фильтра.
4. CVVHDF ( Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration) - постоянная веновенозная гемодиафильтрация. Сочетает в себе оба процесса: гемодиализ и гемофильтрацию. Удаляет как низкомолекулярные, так и среднемолекулярные агенты. Самая эффективная детоксикационная методика. Наиболее часто используется в клинической практике.
На аппаратах для продленной заместительной почечной терапии возможно проведение плазмафереза путем фильтрации крови с помощью плазмофильтров. Некоторые аппараты моно использовать как перфузионный блок для проведения других методик, таких как гемоперфузия (гемосорбция), адсорбция липополисахарида, иммуносорбция.
Диализные растворы. Для диализата и замещающего раствора ("субституата") используются готовые изоосмолярные растворы в пластиковых 5-литровых пакетах. Состав одного из растворов приведен в таблице 4. Важно отметить наличие в диализном растворе глюкозы в концентрации 6 ммоль/л, что при достаточно продолжительной процедуре поддерживает нутритивный статус больного.
Кроме того, диализные растворы содержат лактат или бикарбонат в качестве щелочного буфера. Растворы с бикарбонатным буфером более предпочтительны в использовании, особенно у больных с тяжелым метаболическим ацидозом. Применение растворов с лактатным буфером у больных с лактат-ацидозом - противопоказано. Растворы также различаются по содержанию калия ("Призмасол 2", "Призмасол 4"), что необходимо учитывать для коррекции уровня калия пациента.
Таблица 4. Состав диализного раствора Prismasol 2.
| Кальций - 1.75 ммоль/л Магний - 0.5 ммоль/л Натрий - 140 ммоль/л Хлор - 11.5 ммоль/л Лактат - 3 ммоль/л Бикарбонат - 32 ммоль/л Калий - 2 ммоль/л (Призмасол 4 - 4 момоль/л) Глюкоза - 6.1 ммоль/л Осмолярность - 297 мосм/л |
В некоторых случая, например при гипернатриемии, возможно индивидуальное приготовление раствора, путем добавления гипертонического натрия хлорида, с целью избежать резких колебаний уровня натрия и осмолярности у пациента во время процедуры.
Методы заместительной продленной почечной терапии подразделяются на:
1. Медленная продолжительная ультрафильтрация (Паганини, 1980).
Продолжительный процесс удаления жидкости через полупроницаемую мембрану.
Обычно выполняется со скоростью ультрафильтрации ниже, чем 8 мл/мин.
2. Продолжительная вено-венозная гемофильтрация. Процедура проводится без использования замещающей жидкости (Бамбаузр-Бышов, 1981). Продолжительная гемофильтрация с помощью насоса крови. Этот насос гарантирует адекватный поток крови для поддержания требуемой скорости ультрафильтрации. Венозный доступ к крови, обычно шейный, бедренный или подключичный с использованием двупросветных канюль.
3. Продолжительный вено-венозный гемодиализ. (Улдалл, 1987) Продолжительный гемодиализ с помощью насоса крови и с использованием венозного доступа.В основу очищения крови положен метод диффузии.
4. Продолжительная вено-венозная гемодиафильтрация. Продолжительная гемодиафильтрация с помощью насоса крови и с использованием венозного доступа сочетает в себе два принципа диффузии и конвекции одновременно. Замещающий раствор (субституат) может быть пущен как до фильтра, так и после.
При проведении гемофильтрации с использованием цитрата в качестве антикоагулянтата, используются соответствующие растворы (например -"Prismacitrate"). А при гемодиафильтрации, в качестве диализата используются бескальциевые растворы ("Prismacalc").
Нагреватели крови. Длительное экстракорпоральное кровообращение может вызвать переохлаждение организма. Чтобы этого избежать, аппараты для продленной почечной терапии оснащены устройствами для подогревания крови. Необходимо отметить, что в детском возрасте лучше использовать устройства, не увеличивающие объем экстракорпорального контура (например - "PrismaComfort").
Показания к CRRT . Показания для продленной гемофильтрации или гемодиафильтрации (CVVHDF) в условиях отделений интенсивной терапии несколько шире, чем для стандартного гемодиализа. Принимая во внимание свойства мебран гемофильтров, помимо заместительной почечной терапии при ОПП, проведение CVVHDF возможно при сохранной функции почек, например - при системной воспалительной реакции, тяжелом течении сепсиса, ибо происходит частичная элиминация медиаторов воспалительной реакции. Кроме того CVVHDF будет существенным дополнением в уменьшении интоксикации.
Кроме выше указанного, применение CVVHDF возможно при любых тяжелых состояниях, сопровождающихся отклонениями различных показателей гомеостаза: гипергликемическая кома, лактат-ацидоз различной этиологии, электролитные нарушения, сопровождающиеся неврологической симптоматикой (гипернатриемия).
Учитывая эффективность процедуры, применение CVVHDF обосновано при острых отравлениях веществами и ядами, не образующих соединений с белками крови (метиловый спирт, барбитураты, карбамазепим, аспирин, антибиотики, атенолол, гербициды и пр.) Кроме того, при гемодиафильтрации хорошо удаляются метаболиты и различных ядов. Поэтому CVVHDF в высокообменнном режиме активно используется при острых отравлениях, особенно при наличии первых признаков ОПП.
Параметры проведения низкопоточных методик в условиях отделения интенсивной терапии.
Длительность процедуры. Проведение "низкопоточных" методик не ограничено во времени и зависит от динамики состояния пациента. Время работы фильтра ограничивается 72 часами. Поэтому, каждые 3 суток необходимо отключение больного и загрузка нового комплекта оборудования. Необходимо отметить, что длительное применение этих методик существенно увеличивают нагрузку на персонал отделения и может быть весьма обременительным для больного из-за ограничения подвижности. Последнее актуально в детском возрасте, так как, изменение положения тела часто вызывает ухудшение функции диализного катетера. Часто решение этой проблемы требует медикаментозной седации пациента.
Доза процедуры. Как правило, при определении дозы CVVHDF ориентируются на интенсивность гемофильтрации. Скорость замещающего раствора менее 30 мл/кг/час принято считать низкообменнной гемо(диа)фильтрацией, выше 50 мл/кг/час - высокообменной. В некоторых случаях возможно применение очень высоких доз замещающего раствора (до 100-120 мл/кг/час). Однако, не рекомендуется применение подобного режима более 6-8 часов. Доза диализата при гемодиафильтрации устанавливается у детей 20-80 мл/кг/час, обычно это 50-80% скорости замещающего раствора.
Удаление жидкости. Одним из главных преимуществ низкопоточных методик в сравнении со стандартным гемодиализом, является возможность удаления из организма больших объемов жидкости без существенных гемодинамических нарушений. Скорость удаления жидкости подбирается индивидуально, в зависимости от возраста и состояния больного, объема вводимой жидкости и конечных результатов лечения. Главной целью ультрафильтрации является, как и при гемодиализе - достижение "сухого" весабольного. Обычно, при наличии выраженного отечного синдрома, эта задача достижима в течение 1-2 суток.
Применение CVVHDF возможно даже в условиях низкого давления при шоке любой этиологии, параллельно с другими стандартными противошоковыми мероприятиями.
Антикоагулянты. Длительная циркуляция крови в эстракорпоральном контуре при CVVHDF требует соответствующей антикоагулянтной терапии. Наиболее часто с этой целью используется гепарин. Доза гепарина подбирается индивидуально, в зависимости от коагуляционного статуса больного. Средняя доза - 20 Ед/кг/час. При наличии выраженной гипокоагуляции доза гепарина может быть снижена до 5 Ед/кг/час. Некоторые фильтры (серия ST Hospal), адсорбируя гепарин из промывающего раствора при подготовке к процедуре, позволяют в течение 4-5 часов проводить гемодиафильтрацию без гепарина. Вероятность тромбоза фильтра существенно уменьшается при выборе режима предилюции. Доза гепарина во время процедуры подбирается и контролируется в дальнейшем с помощью активированного частичного тромбинового времени (АЧТВ). Приемлемым уровень гепаринизации будет являться при АЧТВ равном 60-80 сек. Рекомендовано контролировать АЧТВ каждые 6 часов по ходу процедуры.
Альтернативным методом решения проблемы профилактики тромбоза фильтра во время процедуры CVVHDF является использование растворов с цитратом. Применение цитрата позволяет полностью отказаться от гепарина. Одним из показаний к использованию цитрата является наличие у больного выраженного геморрагического синдрома. Применение цитрата требует постоянного лабораторного контроля уровня кальция, магния крови и КОС, соответствующего введения глюконата кальция. Это несколько усложняет проведение процедуры и увеличивает нагрузку на персонал. В последние годы фирмой Fresenius разработана приставка к аппарату MultiFiltrate для автоматического введения цитрата и глюконата кальция в адекватных объемах во время процедуры CVVHDF.
Итак, основными преимуществами применения "низкопоточных" методик в отделениях интенсивной терапии являются:
1) более качественный контроль азотемии, КОС и электролитов крови и быстрая их коррекция по ходу процедуры;
2) высокая эффективность удаления жидкости;
3) возможность одновременного применения различных лекарственных препаратов, парентерального питания;
4) мобильность аппаратуры, удобство применения ее в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.
К недостаткам можно отнести:
1) Продолжительный характер процедуры. В отделениях реанимации иногда возникает необходимость в различных диагностических и лечебных мероприятиях, несовместимых с одновременным проведением CRRT. Процедура требует от больного относительной иммобилизации, что нередко требует дополнительной медикаментозной седации.
2) Геморрагические осложнения и другие нежелательные эффекты гепаринизации (гепарининдуцированная тромбоцитопения).
В последние годы как альтернативу непрерывным методикам предлагается медленный низкоэффективный продленный гемодиализ (SLED). Скорость диализата при этой методике снижена до 100-200 мл/мин, продолжительность процедуры - 8-12 часов. Предполагается ежедневное проведение процедур. При SLED, по некоторым данным, в сравнении с непрерывными методиками, отмечается меньший процент геморрагических осложнений, при близкой эффективности и выживаемости больных.
Перитонеальный диализ
Помимо процедур экстракорпорального очищения крови, еще одним методом заместительной почечной терапии является перитонеальный диализ. Метод основан на свойствах брюшины человека вести себя как аналог полупроницаемой мембраны. Процесс перитонеального диализа - очень прост: заключается во введении по специальному перитонеальному катетеру в брюшную полость диализного раствора с последующим сливом через некоторый временной интервал. За время экспозиции происходит диффузия из крови в диализный раствор низкомолекулярных веществ, азотистых шлаков, электролитов. За счет разницы осмолярности между диализным раствором и кровью происходит ультрафильтрация жидкости.
Перитонеальный диализ (ПД) наряду с гемодиализом активно используется у взрослых при хронической почечной недостаточности (ХПН). В детском возрасте, помимо ХПН, ПД активно применяется при лечении острой почечной недостаточности. Основными преимуществами ПД являются: простота процедуры, отсутствие необходимости в гепаринизации и катетеризации центральной вены диализным катетером.
Дети, как правило, хорошо переносят ПД. Удаление избыточной жидкости значительно проще, чем при гемодиализе, хотя и занимает несколько больше времени. Поэтому, ПД является методом выбора при: 1) наличии проблем с сосудистым доступом для проведения гемодиализа или продленных методик; 2) тяжелых расстройствах в системе свертывания крови, кровотечениях; 3) неврологических нарушениях, обусловленных либо отеком мозга, либо острым нарушением мозгового кровообращения по геморрагическому типу; 4) выраженных гемодинамических нарушениях, особенно при низком артериальном давлении.
К относительным недостаткам ПД, по сравнению с гемодиализом и гемофильтрацией, можно отнести ограниченную интенсивность детоксикации и удаления жидкости. Для полноценного применения ПД требуется некоторый запас времени, связанный с установкой перитонеального катетера хирургическим способом, с последующим постепенным выходом на нормальный режим процедуры. Этот временной интервал может занимать до 6-8 и более часов, что в критических ситуациях имеет большое значение. Кроме того, на эффективность ПД может влиять нарушение функции перитонеального катетера, обусловленные различными причинами: неправильная установка катетера, закупорка катетера фибрином или кровяным сгустком, окутывание катетера сальником, вздутие живота. Устранение каждой из этих проблем также требует определенного времени.
Частой проблемой ПД является инфицирование брюшной полости - диализный перитонит. Поэтому проведение процедуры ПД требует соответствующей подготовки персонала, строжайшего соблюдения асептики и антисептики при манипуляциях с катетером, диализными растворами и коннекторами.
Заместительную почечную терапию у детей желательно начинать с продленной гемодиафильтрации, установив предварительно катетер для перитонеального диализа.
Затем, через 2-3 суток, после стабилизации состояния, в качестве заместительной почечной терапии можно использовать ПД.
Катетеры. Существуют несколько вариантов перитонеальных катетеров. В последние годы чаще всего используют катетер Tenckhoff, представляющий из себя силиконовую трубку с отверстиями на торце и по бокам, снабженную одной или двумя дакроновыми манжетами. При имплантации катетера брюшная полость герметизируется путем подшивания брюшины к манжете. Другая манжета размещается в подкожном тоннеле. В манжеты прорастает соединительная ткань, образуя естественную преграду на пути проникновения инфекции.
При имплантации катетера важно, с помощью специального проводника, расположить его конец в малом тазу.
Диализные растворы. В качестве диализного раствора при ПД используется раствор натрия хлорида с добавлением магния, кальция, лактата, ацетата или бикарбоната в качестве щелочного буфера и глюкозы в различной концентрации. Именно глюкоза является главным ингредиентом, определяющим осмолярность раствора. Чередуя применение растворов с разной концентрацией глюкозы можно контролировать процесс удаления жидкости (ультрафильтрации). В качестве примера, фирмой Fresenius представлено 3 вида растворов, с различной концентрацией глюкозы: 1,25%(осмолярность 356 мОсм/л), 2,3%(осмолярность 399 мОсм/л), 4,25%(осмолярность 509 мОсм/л).
Диализные системы. Диализная система включает в себя пакеты с диализным раствором, соединительная линия с устройством для подогрева, коннектор для соединения с диализным катетером, система слива с мешком для сбора диализата. Существует большое количество разнообразных диализных систем. Для взрослых стандартным объемом залива считается 2 л. В детском возрасте объем залива зависит от возраста, веса и размеров ребенка. Для лечения детей в России получила распространение, "PD-PAED" система фирмы Fresenius, подключаемая к стандартным двухлитровым пакетам, в которой на линиях залива и слива имеются мерные цилиндры для контроля объема вводимой и сливаемой жидкости.
В последнее время все большее распространение получает методика автоматического перитонеального диализа с помощью специальных устройств - циклеров. В России получили распространение циклеры фирм: Fresenuis (PD-Night, Sleep-Save) и Baxter (Home Choice). Применение циклеров позволяет увеличить эффективность элиминации азотистых шлаков за счет применения приливной схемы диализа, и существенно уменьшает вероятность развития диализных перитонитов. В условиях отделения интенсивной терапии применение циклеров значительно уменьшают нагрузку на персонал.
Методика перитонеального диализа. В ручном режиме объем залива диализного раствора у детей составляет около 30 мл/кг. В начале лечения ПД объем залива устанавливают небольшим (примерно 10-15 мл/кг), время экспозиции - 1 час, затем постепенно, в течение нескольких заливов, увеличивают объем залива и время экспозиции до запланированных значений, наблюдая за повязкой (подтекание диализата), реакцией пациента, объемом живота.
Наиболее интенсивно процессы диффузии шлаков в диализный раствор и ультрафильтрации происходят в первые часы после залива. После 4-го часа концентрация этих веществ в крови и диализате выравниваются, и, даже возможна обратная резорбция. Поэтому, при лечении острых состояний - оптимальное время экспозиции - 3-4 часа.
При сливе визуально оценивают состояние диализата. Появление мути и хлопьев указывают на наличие диализного перитонита. В острый периоднеобходимы регулярные анализы сливаемого диализата на цитоз и бактериологические посевы.
При наличии подозрения на перитонит в диализный раствор добавляют антибактерильные или противогрибковые (при грибковом характере перитонита) препараты. Методика введения и дозы указаны в специальных руководствах или в аннотациях к препаратам.
При автоматическом ПД возможно применение, так называемого приливного ("tidal") режима. При приливном режиме существуют "базовые" циклы, при которых слив диализата происходит до конца, и "приливные" циклы, при которых слив составляет 70-80% объема залива. При этом режиме постоянно поддерживается высокий градиент концентрации междукровью и диализатом, что существенно увеличивает эффективность процедуры.
Осложнения и побочные эффекты перитонеального диализа могут быть связаны с катетером (кровотечение после установки, нарушениепроходимости,подтекание диализата через швы, инфицирование подкожного тоннеля). Введение перитонеального раствора может сопровождаться болевым синдромом. Большой процент осложнений составляют диализные перитониты.
При проведении ПД возможна гипергликемия, обусловленная резорбцией глюкозы из диализата в кровь, особенно при применении растворов с высокой концентрацией глюкозы. Необходимо учитывать также возможность гипоальбуминемии, обусловленной потерями альбумина с диализатом, особенно в условиях тяжелого токсикоза.
Относительными противопоказаниями для перитонеального диализа считаются: недавно перенесенные хирургические вмешательства на брюшной полости, спаечная болезнь, пахово-мошоночные грыжи. Серьезным осложнением ПД, требующим перевода на альтернативные методы ЗПТ является гидроторакс, обусловленный проникновением диализата из брюшной полости в плевральную. Диафрагмальная грыжа - одно из немногих абсолютных противопоказаний к лечению ПД.