Осложнения парентерального питания
Наиболее часто встречающиеся осложнения при ПП у детей представлены в таблице 6.
Таблица 7. Осложнения парентерального питания
| Инфекции |
| Местные кожные инфекции |
| Катетерный сепсис |
| Септические осложнения |
| Дефицитные состояния |
| Незаменимых жирных кислот |
| Карнитина |
| Микроэлементов: железо, цинк, медь, молибден |
| Витаминов: А, Е, В12, фолаты |
| Осложнения долгосрочного ПП |
| Поражения печени |
| Остеопатия |
| Изменения со стороны крови и системы свертывания |
Профилактика осложнений
Для предупреждения возникновения инфекционных осложненийи, в частности,катетерного сепсиса требуется соблюдение строгой асептики в процессе как ухода за центральным венозным катетером (ЦВК), включая ежедневный уход за кожей в месте его расположения, так и смены фильтров и инфузионных наборов. Манипуляции с ЦВК должны осуществляться врачами и медицинскими сестрами, которые специально этому обучены.
Для предупреждениядефицитных состоянийрекомендуется использовать питательные смеси с полным составом необходимых с учетом возраста и патологии макро- и микронутриентов, соблюдать сроки начала и продолжительности искусственного питания.
Профилактика поражения печени,связанного с длительным парентеральным питанием и проявляющегося стеатозом, холестазом, портальной и перипортальной клеточной инфильтрацией, основана на мониторинге лабораторных показателей (повышение активности щелочной фосфатазы и гамма-глютамил-трансферазы) и выполнении ряда рекомендаций:
· Использование уродезоксихолевой кислоты;
· Ограничение введения глюкозы для снижения накопления жира в печени;
· Использование подходящей жировой эмульсии для в/в введения, которая обеспечивает незаменимыми жирными кислотами и приводит к уменьшению перекисного окисления липидов.
· Использование специально адаптированных растворов аминокислот обеспечивает ребенка адекватным количеством аминокислот и таурина.
При выполнении ПП необходимо помнить, что для сохранения нормальной функции кишечника, экзокринной функции пищеварительныхжелез, включая поджелудочную железу, необходимо поступление питательных субстратов в просвет ЖКТ. Нутриенты, поступающие энтеральным путем, создают условия для роста и регенерации эпителия, нормализуют моторную активность ЖКТ, восстанавливают функциональную активность кишечника, способствуют нормализации выработки энтеральных гормонов. Это необходимо обеспечивать при минимальной возможности.
Мониторинг парентерального питания
Таблица 8. Минимальный клинический и лабораторный мониторинг при ПП.
| Показатели | Пациенты | |
| Нестабильные | Стабильные | |
| Общий осмотр | ежедневно | ежедневно |
| Вес | ежедневно | ежедневно |
| Рост | 1 раз в неделю | 1 раз в неделю |
| Окружность головы | 1 раз в неделю | 1 раз в неделю |
| Температура | каждые 4 часа | ежедневно |
| ЧСС, АД | каждые 4 часа | ежедневно |
| ЧД | каждые 4 часа | ежедневно |
| Жидкостный баланс | ежедневно | ежедневно |
| Введение веществ питания | ежедневно | ежедневно |
| Клинический анализ мочи | ежедневно | ежедневно |
| Кровь: Глюкоза | по показаниям | по показаниям |
| Гемоглобин, гематокрит | 2 раза в неделю | 1 раз в неделю |
| Лейкоциты | 1 раз в неделю | 1 раз в неделю |
| Тромбоциты | 2 раза в неделю | 1 раз в неделю |
| КЩС | 2 раза в неделю | 1 раз в неделю |
| Калий, натрий, хлорид | 3 раза в неделю | 1 раз в неделю |
| Магний, кальций, фосфат | 2 раза в неделю | 1 раз в неделю |
| Общий белок, альбумин | 1 раз в неделю | 1 раз в неделю |
| АСТ, АЛТ, ГГТ, билирубин | 1 раз в неделю | 1 раз в неделю |
| Мочевина, аммиак, триглицериды | 2 раза в неделю | 1 раз в неделю |
| Витамины, микроэлементы | По показаниям | По показаниям |
| Моча: Глюкоза | 4 раза в день | 2 раза в день |
Энтеральное питание
В настоящее время ЭП признается более физиологичным способом введения нутриентов в организм ребенка. Основные показания для использования энтерального искусственного лечебного питания в педиатрической практике - тяжелая сочетанная травма с отсутствием сознания и актов глотания, ранний восстановительный послеоперационный (посттравматический) период, когда доставка питательных веществ обычным путем затруднительна и противопоказана.
ЭП в практике интенсивной терапии должно удовлетворять следующим критериям:
1. быть безопасным ‒ процесс усвоения должен сопровождаться минимальными побочными эффектами;
2. полностью обеспечивать организм ребенка в макро- и микронутриентах.
Существующие «лечебные столы» питания не соответствуют современным представлениям о потребностях ребенка во многих микронутриентах; являются дефицитными по всем основным питательным веществам и энергии; непроходимы или плохо проходимы через зонды при зондовом питании. Их с успехом заменили специальные лечебные смеси широко используемые у детей в критических состояниях.
Выбор метода и режима ЭП определяется состоянием ЖКТ, уровнем сознания пациента, техническими возможностями лечебного учреждения, уровнем подготовки медицинского персонала и др.
Противопоказаниями для ЭП являются:
- полная кишечная непроходимость,
- неукротимая рвота, не поддающаяся коррекции,
- ЖКТ кровотечение, шок.
Методы и режимы ЭП
В педиатрической практике обычно используют назогастральное и -еюнальное почасовое порционное или капельное введение ( в зависимости от клинической ситуации) питательных смесей через зонды (размеры от 4 до 10F) с помощью перфузионных насосов со скоростью не более 25,0-50,0 мл/час (рис. 1).
Рис. 1. Методы проведения энтерального питания.
Несмотря на разнообразие смесей, необходимо учитывать характер травмы, возможность и состояние ЖКТ для усвоения смеси.
Для пациентов в раннем посттравматическом периоде, разработаны состав и рецептуры специальных продуктов для энтерального питания на основе цельного или гидролизованного молочного и/или соевого белка, а также их сочетаний (таблица 4).
Таблица 9. Характеристика смесей для энтерального питания
| Характер смеси | Состав |
| Сбалансированные на основе цельного белка | На основе молочного и соевого белка |
| Низколактозные и безлактозные | |
| Содержащие среднецепочечные триглицериды | |
| Полуэлементные диеты (гидролизаты) | На основе гидролизата казеина, сывороточных белков |
При выборе смесей для энтерального питания необходимо учитывать патогенез, тяжесть заболевания, характер нарушения функций ЖКТ, возникшие в результате травмы или вследствие хирургических причин: резекция кишки, энтеропатии, панкреатическая недостаточность и т.д (рис. 2).
Рис 2. Выбор смеси у пациентов при интенсивной терапии
С рождения до 1 года От 1 года до 7 лет
От 7 лет и старше
На ранних этапах нутритивной поддержки в настоящее время широко используют мономерные смеси, которые обеспечивают восстановление гомеостатирующей функции тонкой кишки и поддерживают водно-электролитный баланс организма. Основу мономерных смесей представляют глюкозо-солевые растворы, по составу похожие на состав тонкокишечного химуса. Следующим этапом при расширении ЭП является назначение полуэлементных смесей, которые содержат олигопептиды и небольшое количество свободных аминокислот, а также нередко в них включают среднецепочечные триглицериды, всасывание которых не требует дополнительных ферментативных усилий.
Для пациентов, которым требуется повышенная калорийность питания, рекомендуется назначение смесей, включающих среднецепочечные триглицериды (СЦТ). Если СЦТ являются главным источником энергии, необходимо предусмотреть дополнительное введение эссенциальных жирных кислот.
В качестве углеводов в энтеральных смесях используются декстрин-мальтоза, моносахариды, а также в них добавляется витаминно-минеральный комплекс.
Продукты способны полностью всасываться в верхнем отделе тонкой кишки, вызывают минимальную стимуляцию соко- и желчеотделения, кишечной перистальтики, не содержат балластных веществ, обладают низкой осмолярностью. Эти свойства являются одним из условий успешного заживления послеоперационной раны [7,9,33]. Смеси обеспечивают достаточное поступление нутриентов в небольшом объеме питания.
При недостаточной ферментативной функции пораженного кишечника у пациентов могут возникать периоды относительной дисахаридазной недостаточности. Поэтому рекомендуется уменьшить количество потребляемой лактозы или исключить ее из рациона. Применение моносахаридов, в частности глюкозы, ограничено в связи с высокой осмолярностью получаемых растворов.
Полимерные сбалансированные смеси практически полностью позволяют обеспечить больного ребенка в макро- и микронутриентах. В смесях имеется оптимальное соотношение азота и небелковых ккал (1:120-180). Они содержат, как правило, малое количество лактозы, а ряд из них вообще не содержат лактозу и глютен.
Использованием специализированных питательных смесей является наиболее оптимальным методом коррекции питательной недостаточности у больных при интенсивной терапии.