Классификация парентерального питания
Согласно клиническим рекомендациям Европейского общества по энтеральному и парентеральному питанию (ЕSPEN)разделяют:
- полноепарентеральное питание (ПП) - одновременное использование всех макронутриентов;
- дополнительноепарентеральное питание (смешанное, неполное) ПП– дополнительное использование ПП к недостаточному энтеральному питанию (ЭП).
По способу введения нутриентов в организм ПП делится на:
Центральноеосуществляется через магистральные вены большого диаметра, чаще подключичную или верхнюю полую, реже – через бедренную.
Периферическоеосуществляетсячерез периферические вены: локтевую, подкожную вену ноги, реже - через головную или пупочную вены.
В зависимости от места нахождения пациента при получении ПП его подразделяют на парентеральное питание проводимое в клинике или в домашних условиях – «домашнее».
Показанием к проведению парентерального питанияявляются состояния, при которых не возможно обеспечить адекватную нутритивную поддержку через желудочно-кишечный тракт. Однако всегда следует помнить, что ЭП – предпочтительнее, чем − ПП.
Противопоказания к проведению парентерального питания
К абсолютным противопоказаниям относятся состояния, при которых не показано начало и проведение парентерального питания, т.е. характеризующиеся нестабильностью гемодинамики.
Котносительнымпротивопоказаниям можно отнести: непереносимость отдельных ингредиентов ПП (включая аллергию); нежелательность применения каких-либо составляющих ПП при определенных видах патологии.
Режимы парентерального питания
Успех парентерального питания во многом зависит от режимаего выполнении, который зависит от места проведения, длительности, состояния пациента, технической оснащенности и ряда других факторов.
Выделяют: непрерывную инфузию нутриентов в течение 24 ч(наиболее оптимально), продленную инфузию в течение 18-20 ч (позволяет обеспечить время для «отдыха» от проводимых лечебных мероприятий), циклическую инфузию в течение 8-12 ч (используется в период после адаптации к ПП).
· скорость инфузии нутриентов не должна превышать скорость их утилизации;
· гиперосмолярные растворы вводятся через центральные вены;
· системы для инфузий растворов ПП меняются каждые 24 ч;
· при проведении полного ПП обязательно используются концентрированные растворы глюкозы (желательно не более 25%).
Протокол парентерального питания
1. Оценка состояния больного, его питательного статуса, определение суточных потребностей больного в водно-электролитных, энергетических, пластических компонентах, витаминах и микроэлементах;
2. Определение противопоказаний для проведения ПП в целом или для его отдельных компонентов;
3. Выбор вида ПП с учетом реальной необходимости – полное или частичное;
4. Выбор способа введения – центральное или периферическое;
5. Расчет схемы ПП на сутки и определение приблизительной длительности его проведения;
6. В случае выбора полного ПП или длительного курса введения питательных компонентов постановка катетера в центральные вены;
7. Назначение мониторинга за ПП (антропометрические и лабораторные показатели);
8. Коррекция водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния;
9. Устранение волемических нарушений по глобулярному и плазменному компонентам, ликвидация гипоксии;
10. Выполнение непосредственно парентерального питания.
Таблица 4. Коэффициенты коррекции истинного расхода энергии с учетом патологического фактора
| Фактор активности | Температурный фактор (центральная температура тела) | Фактор повреждения | |
| Постельный режим (1.1) | 38 °С (1.1) | пациент без осложнений (1.0) | политравма, реабилитация (1.5) |
| Полупостельный (1.2) | 39 °С (1.2) | после операции (1.1) | политравма + сепсис (1.6) |
| Ходячий (1.3) | 40 °С (1.3) | перелом (1.2) | ожоги 30-50% (1.7) |
| - | 41 °С (1.4) | сепсис (1.3) | ожоги 50-70% (1.8) |
| - | - | перитонит (1.4) | ожоги 70-90% (2.0) |
Компоненты парентерального питания
Глюкоза
Рекомендуется обеспечение за счет глюкозы 60-75% небелковых калорий. Избыток введенной глюкозы может приводить к гипергликемии и увеличению липогенеза, откладыванию жировой ткани с одновременным развитием стеатоза печени. Значительное повышение глюкозы увеличивает СО2 продукцию и минутную вентиляцию, а также замедляет метаболизм белков. Дозу глюкозы не желательно превышать 18 г/кг в сутки: Скорость ее введения от 2 мг/кг в минуту у подростков до 8 мг/кг в минуту у детей раннего возраста (таб.2). У новорожденных инфузию глюкозы начинают с 4-8 мг/кг в минуту, повышая до значения не более 13 мг/кг в минуту. Максимальная скорость утилизации глюкозы у новорожденных составляет 8,3 мг/кг в минуту (12 г/кг в сутки), начиная с рождения.
Таблица 2. Рекомендуемые дозировки аминокислот, жиров и углеводов
| Дозы и режимы введения | Новорожденные | Взрослые и дети |
| Аминокислоты | ||
| Дозы | до 3,5 г/кг/сут | до 2 г/кг/сут |
| Скорость введения | до 0,15 г/кг/ч | до 0,15 г/кг/ч |
| Жиры | ||
| Дозы | до 3 г/кг/сут | до 2 г/кг/сут |
| Скорость введения | до 0,15 г/кг/ч | до 0,15 г/кг/ч |
| Углеводы (глюкоза) | ||
| Дозы | до 18 г/кг/сут | до 5-6 г/кг/сут |
| Скорость введения | до 0,7 г/кг/ч | до 0,7 г/кг/ч |
Липиды
Жировые эмульсии в программе ПП – важная часть терапии. Современные рекомендации определяют обеспечение жировыми эмульсиями - 25-40% небелковых калорий. У младенцев и детей до 3 лет максимальный объем утилизации липидов составляет около 3,3–3,5 г/кг в сутки. Назначаемая доза липидов рекомендуется − 2-3 г/кг в сутки (таб.2).
Медленная скорость введения, не более 0,1 г/кг в час, позволяет обеспечить наилучшую метаболическую утилизацию липидной эмульсии.
Аминокислоты
В настоящее время доказано, что недостаток белка в рационе, отрицательно влияет на функцию коры головного мозга, ведет к ухудшению образования антител, нарушается синтез гемоглобина, замедляется нормальный рост и замедляет развитие органов и систем, особенно у детей раннего возраста.
Источником азота при ПП являются растворы кристаллических L-аминокислот. Они обеспечивают достаточную утилизацию и задержку азота (минимальное назначение аминокислот в дозировке 1,5 г/кг в сутки предотвращает отрицательный азотистый баланс).
Рекомендации по введению аминокислот в сутки различны по возрасту: у новорожденных 1,1-3,5 г/кг, у детей до 3-х лет до 2,5 г/кг, 3-5 лет – от 1 до 2,1 г/кг, старше 5 лет 1-2 г/кг массы тела (таб.2). Новорожденным и детям до 2-х лет рекомендовано использование аминокислот с повышенным содержанием цистеина и таурина.
При проведении ПП следует применять витамины, а в случае полного ПП более 14 дней обязательно применение и микроэлементов. При возможности следует добавлять жирорастворимые витамины в жировую эмульсию, чтобы увеличить их стабильность. Оптимальные дозировки витаминов и микроэлементов представлены в табл.3,4.
Таблица 3. Ежедневные потребности в витаминах при парентеральном питании.
| Витамин | Недоношенные дети | Дети до 1-го года | Дети старше 1-го года |
| А (мкг) | 75-300 | 300-750 | 450-1000 |
| D (МЕ) | 200-500 | 100-1000 | 200-2500 |
| Е (мг) | 3-15 | 3-10 | 10-15 |
| К (мкг) | 5-80 | 50-75 | 50-70 |
| В1 (мг) | 0,1-0,5 | 0,4-0,5 | 1,5-3,0 |
| В2 (мг) | 0,15-0,30 | 0,4-0,6 | 1,1-3,6 |
| В6 (мг) | 0,08-0,35 | 0,1-1,0 | 1,5-2,0 |
| В12 (мкг) | 0,3-0,6 | 0,3-3,0 | 3-100 |
| С (мг) | 20-40 | 25-35 | 20-100 |
| Фолиевая к-та (мкг) | 50-200 | 20-80 | 100-500 |
| Биотин (мкг) | 5-30 | 35-50 | 150-300 |
| Ниацин (мг) | 0,5-2 | 6-8 | 5-40 |
Таблица 4. Потребности в микроэлементах при парентеральном питании
| Микроэлементы | Недоношенные дети | Дети до 1-го года | Дети старше 1-го года |
| Железо (мкг) | 100-200 | 100-2500 | |
| Цинк (мкг) | 300-500 | 100-250 | 1000-5000 |
| Медь (мкг) | 20-50 | 20-30 | 200-300 |
| Селен (мкг) | 1-2 | 2-3 | 30-60 |
| Марганец (мкг) | 1-10 | 1-10 | 50-250 |
| Молибден (мкг) | 0,25-2 | 0,25-10 | 50-70 |
| Хром (мкг) | 0,25-3 | 0,25-2 | 10-20 |
| Иод (мкг) | 1-1,5 | 1-5 | 50-100 |
| Фтор (мкг) | - |
Таблица 5. Энергетическая потребность в зависимости от возраста
| Возраст | Общая энергия (ккал/кг/сут.) |
| Недоношенные | 150-120 |
| Новорожденные, до 1 года | 120-90 |
| 1 – 7 лет | 90-75 |
| 8 – 12 лет | 75-60 |
| 13 – 18 лет | 60-30 |
В назначении парентерального питания и особенно при полном парентеральном питании неоходимо соблюдать период адаптации пациента к вводимым нутриентам табл. 6.
Таблица 6. Адаптация детей к полному парентеральному питанию.
| Период адаптации | Жидкость | Аминокислоты | Глюкоза | Жиры |
| Недоношенные и новорожденные (% от общих расчетных потребностей) | ||||
| 1-й день | ||||
| 2-й день | ||||
| 3-й день | ||||
| 4-й день | ||||
| 5-й день | ||||
| Старшие дети | ||||
| 1-й день | ||||
| 2-й день | ||||
| 3-й день |