Перенос и контрперенос с психопатическими пациентами.

Основным переносом психопатов по отношению к терапевту является проекция на него своего внутреннего хищника - предположение о том, что клиницист намерен использовать пациента для своих эгоистических намерений. Совершенно не имея эмоционального опыта любви и эмпатии, антисоциальный пациент не может понять великодушных аспектов интереса терапевта и пытается вычислить его "крючок". Если у пациента есть причина считать, что терапевт может быть полезен для достижения некоторых личных целей (например, предоставление хорошего отчета судье или служителю закона), тогда он начинает вести себя настолько очаровательно, что неопытный клиницист может быть обманут.

Обычным контрпереносом на озабоченность пациента не быть использованным и на его стремление перехитрить эксплуатирующего терапевта является шок и сопротивление появляющемуся ощущению, что важнейшая для терапевта идентичность человека, оказывающего помощь, уничтожается. Наивный терапевт может не выдержать искушения, пытаясь доказывать свои намерения оказать помощь. Если это не удается, обычными реакциями терапевта являются враждебность, презрение и моралистическое поругание по отношению к психопатической личности. Такие "неэмпатические" реакции у обычно сочувствующих людей следует понимать как своего рода эмпатию к психопатической психологии: пациент не способен позаботиться о терапевте, и терапевт находит невероятно трудным осуществить заботу о пациенте. Открытая ненависть пациента не характерна и не является для него причиной беспокойства, поскольку способность ненавидеть - это своего рода привязанность (Bollas, 1987). Если кто-то допускает переживание внутренней холодности и даже вражды, это предоставляет ему неприятное, но помогающее указание: вот на что это похоже - быть психопатически организованной личностью.

Другие контрпереносные реакции являются комплементарными (дополняющими), а не конкордантными (совпадающими), (Racher, 1968; 2 глава) и включают в себя ужасающей силы страх. Работающие с психопатами люди часто сообщают об их холодности, безжалостном взгляде и своем беспокойстве, что такой пациент подчинит их своему влиянию (Meloy, 1988). Частыми являются мрачные предчувствия. И снова очень важно, чтобы клиницист выдержал эти столь расстраивающие ощущения, а не пытался отрицать или компенсировать их, поскольку минимизация вызванной действительным социопатом угрозы неблагоразумна (и с точки зрения реальности, и потому, что может побудить пациента продемонстрировать свою деструктивную силу).

Кроме того, опыт активного, даже садистического обесценивания нередко вызывает интенсивную враждебность и беспомощный отказ клинициста. Осознание, что обесценивающие сообщения пациента составляют защиту против зависти, помогают сохранять некоторый интеллектуальный комфорт перед лицом явного презрения пациента.

Терапевтические рекомендации при диагнозе психопатия.

В связи с плохой репутацией антисоциальных пациентов мне с самого начала следует сказать о том, что я знаю многих психопатических людей, которым очень помогла компетентная психотерапия. Однако не следует обольщаться, насколько много можно достигнуть в терапии. Особенно тщательным (даже в большей степени, чем с пациентами других диагностических групп) следует быть в оценке того факта, является ли тот или иной психопатический пациент пригодным для лечения.

Некоторые социопатические индивиды настолько ущербны, опасны и полны стремления к разрушению целей терапевта, что психотерапия может быть лишь тщетным и наивным упражнением. Так как специфическая оценка пригодности находится вне задач данной книги, я отсылаю автора к прекрасной книге Мелой (Meloy, 1988), посвященной применению техники структурного интервью Кернберга для оценки возможности применения психотерапии с каждым конкретным психопатическим индивидом.

Мелой проводит важное различие между ролями диагноста и терапевта, которое не является необходимым в работе с большинством других типов характера (поскольку у них отсутствует характерное для психопатов намерение нанесения поражения клиницисту). Однако оно крайне важно для данной популяции. Данное Мелой объяснение явления "терапевтического нигилизма" (Lion, 1978) также в точности совпадает с моим опытом:

"Существует стереотипное суждение, что все психопатически нарушенные индивиды, или пациенты с антисоциальным личностным расстройством, как класс непригодны для лечения на основании их диагноза. Такое суждение игнорирует как индивидуальные различия, так и постоянную тяжесть их психопатологии. Очень часто я наблюдал такую реакцию у клиницистов государственных учреждений психического здоровья, куда были направлены пациенты из условного заключения - освобожденные под залог или находящиеся по судом. Они считали, что принудительный характер лечения... сводит на нет его терапевтическую пользу.

Подобные реакции часто являются продуктом установок, интернализованных по "оральной традиции" во время профессионального обучения от старших коллег. Они редко являются продуктом непосредственного, индивидуального опыта. В известной степени эти реакции представляют собой массовую репрессивную позицию, когда моральное суждение нарушает профессиональную оценку. Поведенческая патология психопата, обесценивание и дегуманизация окружающих становится конкордантной идентификацией клинициста, делающего с психопатом то же, что, по его ощущениям, психопат делает с другими". (Meloy, 1988)

Такое отношение клиницистов к пациенту может также отражать тот факт, что в большинстве обучающих программ - даже если студенты проходят практику в тюрьме или медикаментозных лечебных центрах, где полно психопатических людей, очень мало уделяется внимания развититию технических навыков, соответствующих данной группе. Когда начинающие психотерапевты, применяющие эффективную для других популяций технику, испытывают неудачу с психопатом, они, скорее, порицают пациента, а не ограничения их тренинга³⁹.

³⁹ Карон и Ванденбос (Karon и VandenBos, 1981) подвергли сходной критике преобладающее и неадекватно поддерживаемое убеждение, что шизофрения не может эффективно лечиться психоаналитически ориентированной психотерапией. Психопатические пациенты на психотическом уровне могут стать второй удачей.

Раз уж принято решение работать с социопатической личностью, или обнаруживается, что пациент, которого рассматривали как-то по-другому, является в своей основе социопатическим, наиболее важной особенностью лечения становится неизменность и неподкупность: терапевта, рамок, условий, которые делают терапию возможной. Лучше оказаться чересчур негибким, чем продемонстрировать нечто в надежде, что это будет воспринято как эмпатия. Пациент может расценить это как слабость. Антисоциальные люди не понимают эмпатии. Они понимают использование людей. И испытывают не признательность, а садистический триумф над терапевтом, который отклоняется от установленных ранее границ лечебного контракта. Энтони Хопкинс в фильме "Молчание ягнят" продемонстрировал пример жуткого психопатического "таланта" находить ахиллесову пяту другого человека, характерным образом манипулируя детективом, которого сыграла Джуди Фостер. Таким образом, любой аспект терапевтической техники, который может быть интерпретирован как слабость и уязвимость, будет истолкован именно так.

Нереально ожидать любви от антисоциальных людей, но можно заслужить их уважение упорным противостоянием и требовательностью к ним. Когда я работаю с социопатическими пациентами, то настаиваю на уплате денег в начале каждой сессии и отправляю пациента обратно при ее отсутствии - независимости от благоразумности предложенного условия.

Подобно большинству терапевтов, которые обычно первоначально притираются к специфичным потребностям каждого пациента, я на опыте пришла к убеждению, что следует не "изгибаться", и это является самым верным ответом на специфические потребности психопата. На ранней фазе терапии я не анализирую предполагаемые мотивы пациента - проверку твердости контракта. Я только напоминаю им о нашем соглашении, которое состоит в том, что им следует платить вперед. Я повторяю, что откажусь от своей части соглашения - применение собственных знаний и опыта для того, чтобы помочь им лучше понимать себя- если они откажутся от своей.

С неподкупностью связана бескомпромиссная честность: прямое сообщение, выполнение обещаний, совершение добра перед лицом угрозы и настойчивое обращение к реальности. Честность включает в себя признание терапевтом интенсивных негативных чувств по отношению к пациенту - как контртрансферентных, так и реалистических восприятий опасности. Если такие реакции отрицаются, контртрансферентные реакции отыгрываются вовне, и таким образом могут быть минимизированы вполне законные страхи. Терапевты должны достигать мира со своими собственными антисоциальными тенденциями, чтобы иметь основу для идентификации с психологией пациента. Так, например, при обсуждении вопроса оплаты терапевту следует не защищаясь признать эгоистичность и жадность в качестве разумного объяснения платы.

За исключением перечисленных выше признаний, которые имеют вполне законное отношение к контракту, честность не означает самораскрытия; саморазоблачения будут интерпретироваться пациентом как хрупкость. Честность также не означает морализаторства. Анализируя деструктивные действия пациента, бесполезно побуждать его к выражению предполагаемых переживаний собственной "плохости", поскольку пациенту недостает нормального супер-Эго и поскольку психопат грешит для того, чтобы почувствовать себя хорошим (всемогущим), а не плохим (слабым). Терапевту необходимо ограничить обращение к возможным реальным последствиям аморального поведения. Нащупывание предполагаемой борьбы с совестью лишь вызовет реакцию, подобную той, которую продемонстрировал Вилли Саттон (Willie Sutton), когда его спросили, почему он грабит банки: "Потому что там находятся деньги".

Неослабевающий акцент терапевта на реальной опасности грандиозных планов пациента не обязательно должен быть лишен юмора лишь потому, что дело имеет слишком серьезные последствия. Одна моя коллега, известная своим талантом в работе с антисоциальными клиентами, сообщила о следующем добродушном подшучивании над машинным вором, находившимся под судом:

"Этот мужчина объяснял мне, насколько выдающимся был его план, который был им почти осуществлен, но преступление не совершилось из-за случайной неувязки. По мере того, как мой клиент говорил, он все более и более возбуждался и воодушевлялся, и я с некоторым восхищением признала, что он почти удрал на украденной им машине. Я начала чувствовать, что мы стали почти заговорщиками. Постепенно он настолько увлекся, что спросил меня:

- Вы бы сделали что-нибудь наподобие этого?

- Нет, - ответила я.

- А почему нет? - спросил он, немного спускаясь с небес.

- По двум причинам. Во-первых, всегдаподводят какие-то мелочи, даже если план превосходен. Жизнь не поддается контролю. А потом я бы без моего согласия попала в тюрьму или в психиатрический госпиталь, как вы, и вынуждена была бы разговаривать с каким-то сморчком, которого не выбирала. А во-вторых, я бы не сделала этого, потому что у меня есть кое-что, чего нет у вас - совесть.

- Да-а, - протянул он. - А вы не знаете, как я мог бы заиметь хотя бы одну их них?"

Конечно, первый шаг в развитии совести (или, технически, супер-Эго) состоит в том, чтобы позаботиться о каком-то человеке в той степени, в которой это важно для него. Терапевт направляет пациента к более ответственному поведению без морализирования - просто являясь последовательным, не карающим и не поддающимся эксплуатации объектом. Гринвальд (Greenwald, 1958, 1974), работавший с антисоциальными людьми общественного дна Лос-Анджелеса, описал, как ему удавалось налаживать связь с ними таким образом, что они его понимали. Он утверждает: поскольку сила - единственное уважаемое антисоциальными людьми качество, именно сила является тем, что должен прежде всего продемонстрировать терапевт. Гринвальд (Greenwald, 1974) приводит следующий пример:

"Ко мне пришел один сутенер и начал обсуждать свой способ жизни.

- Вы знаете, я стыжусь показать себя и тому подобное, но все-таки это довольно хороший способ заработать, и многие парни хотели бы так жить. Вы знаете, как живет сутенер. Это не так уж и плохо - вы заставляете девчонок суетиться для вас. Так почему бы вам этого не делать? Почему бы любому так не жить?

Я ответил:

- Ты сопляк.

Он спросил, почему. Я объяснил:

- Смотри, я живу на заработки проституток. Я пишу о них книгу; этим я добиваюсь уважения и приобретаю известность; по моей работе сняли фильм. Я заработал на проститутках гораздо больше денег, чем ты когда-нибудь заработаешь. И, кроме того, тебя, подонка, в любой день могут арестовать и посадить в тюрьму на десять лет, а я в это время пользуюсь уважением, восхищением и имею отличную репутацию.

Это он смог понять. Парень увидел, что кому-то, кого он считал таким же, как он сам, известен лучший способ достижения тех же самых результатов".

Гринвальд обладал своим собственным, довольно свободным, но в основе неподкупным стилем работы с психопатическими пациентами. Он не единственный терапевт, обнаруживший пользу принципа "выворачивания психопата наизнанку" или действия по принципу "кол - колом" ("conning the con") - способа продемонстрировать, что он заслуживает уважения. Гринвальд в достаточной степени имел собственные психопатические импульсы, поэтому не чувствовал себя полностью отчужденным от эмоциональнго мира своих клиентов. Он сообщает о впечатляющих фактах: в течение второго или третьего года интенсивного лечения психопатические пациенты обычно переживали серьезную и часто психотическую депрессию. Гринвальд расценивает данный факт как доказательство того, что они стали относиться к нему подлинным образом, а не как к объекту манипуляции, и, осознавая это, погружались в состояние страдания в связи с собственной психологической зависимостью. Эта депрессия, которая проходит очень медленно, по сути своей сходна с описанными Кляйн (Klein, 1935) чувствами младенца второй половины первого года жизни, когда существование матери как отдельной личности вне контроля ребенка болезненно воздействует на него.

В отличие от соответствующей терапии пациентов с другими диагнозами, терапевт психопатического клиента должен усвоить позицию "граничащей с безразличием независимой силы". Не следует эмоционально инвестироваться в изменение пациента, поскольку, как только пациент заметит данную потребность тера-певта, он тут же начнет саботировать психотерапию, чтобы продемонстрировать слабость клинициста. Лучше позаботиться об углублении собственного понимания и настраиваться на то, чтобы сделать свою работу компетентно и дать пациенту понять, что это его дело - воспользоваться выгодами психотерапии или нет. Данный принцип аналогичен уроку, который осваивает каждый полицейский: никогда не показывай, что для тебя важно получить признание.

Наиболее опытным интервьюером антисоциальных типов из всех, кого я знаю, является шеф полиции моего города. Это человек с исключительной способностью вызывать чистосердечные признания - часто с трогательным плачем - у насильников, мучителей и убийц. Слушая записи его допросов, поражаешься его убеждению, что даже самые ужасные преступники имеют потребность сказать кому-нибудь правду. Такие реакции подозреваемых до крайности удивляют. Особенно в свете их убеждения, что главная цель интервьюера - выступить обвинителем. Ни один из допрошенных не обвинял шефа полиции в предательстве, даже когда тот давал показания в суде на основе их признания. "Он относился ко мне честно", - говорили они.

Подобные феномены поднимают вопрос: не является ли бессердечность психопата реакцией на окружение, которое было или насильническим (например, детстве, а позднее удвоенное жестокой субкультурой), или непостижимое (как и желание терапевта помочь). Тот факт, что преступники испытывают ощутимое облегчение, признаваясь тому, кто хочет засадить их в тюрьму, свидетельствует, что даже неисправимый преступник несет примитивную ответственность и может извлечь выгоду из человеческих взаимоотношений⁴⁰. Садист-убийца Карл Панцхрам (Gaddis & Long, 1970) был способен на длительную дружбу с тюремным охранником, который однажды отнесся к нему по-доброму. Строгое упорство и железобетонно устойчивое отношение, видимо, являются наилучшей комбинацией в работе с антисоциальными людьми.

⁴⁰ Данное наблюдение не является аргументом в пользу "мягкого" отношения к опасным преступникам. Понимание того обстоятельства, что социопатические люди представляют собой человеческие существа, которым в некоторой степени можно помочь, не следует смешивать с желанием сделать из компульсивного убийцы идеального гражданина. Общество нуждается в надежной защите от антисоциальных людей вне зависимости от того, возможно ли психодинамическое постижение их преступлений или от их способности получить помощь от терапевтических отношений.

В ходе терапии, по мере того как настойчиво анализируются свойственные психопатической личности всемогущий контроль, проективная идентификация, зависть и самодеструктивные действия, пациент будет действительно изменяться. Любой переход от использования слов для манипуляции к их использованию для честного самопредъявления является существенным успехом, который можно достичь лишь в результате повторных представлений себя кому-либо, кто в достаточной степени интегрирован. Любой пример, когда пациент сдерживает собственный импульс и испытывает гордость за осуществление самоконтроля, следует рассматривать как важнейшую веху лечения социопатической личности. Поскольку даже небольшое продвижение психопата к человеческой привязанности предотвращает огромное количество человеческих страданий. Такой прогресс является вознаграждением за каждую каплю пота, которую проливает терапевт при работе с этим контингентом.

Дифференциальный диагноз.

Обычно довольно трудно распознать антисоциальные свойства клиента, чья личность имеет психопатический компонент. Большой вопрос, являются ли эти свойства центральными и, следовательно, позволяющими определить пациента как характерологически психопатического.Психология людей, которые легко могут быть неправильно поняты как социопатические, включает в себя параноидные, диссоциативные и нарциссические состояния. Кроме того, некоторые люди, обладающие истероидной личностью, неправильно диагностируются как антисоциальные. Эта тема будет обсуждена далее, в главе 14.