Топография лобно-теменно-затылочной, височной областей. Границы. Особенности кровоснабжения и венозного оттока головы. Клетчаточные слои мягких тканей свода черепа. Лимфоотток.

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.

Топография лобно-теменно-затылочной, височной областей. Границы. Особенности кровоснабжения и венозного оттока головы. Клетчаточные слои мягких тканей свода черепа. Лимфоотток.

Граница между головой и шеей проводится по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линией (Linea nuclea superior) наружному затылочному бугру (protuberatia occipitalis externa) и переходит на противоположную сторону.

Различают мозговой и лицевой отделы. Граница между этими отделами проходит по верхнеглазничному краю скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода; все, что лежит кверху и кзади относят к мозговому отделу.

В мозговом отделе черепа различают свод (fornix cranii) и основание (basis cranii)

В пределах свода различают области: Лобно-теменнозатылочную – regio frontoparietooccipitalis, Височную – regio temporalis, Область сосцевидного отростка – regio mastoidea.

Лобно-теменно-затылочная область.

Границы: спереди – верхний край глазницы, сзади – наружный затылочный бугор и верхняя выйная линия, сбоку – верхняя височная линия теменной кости.

Слои: Кожа – прочно связана с апоневротическим шлемом и отличается значительной толщиной, покрыта волосами, содержит большое количество сальных желез.

Подкожная клетчатка – содержит большое количество потовых желез. Имеет плотные фиброзные перемычки, которые идут в глубину и связывают её с мышечно-апоневротическим слоем. Здесь проходят сосуды и нервы:

В лобном отделе распределяются: Aa.supratrochlearis supraorbitalis – конечные ветви a.ophtalmica из системы внутренней сонной артерии. Обе артерии идут в сопровождении вен и нервов.

В теменном отделе области распределяются: Конечные ветви a.temporalis superficialis (из a.carotis comm. ext.) они анастомозируют с a.supraorbitalis спереди и aa.auricularis posterior occipitalis – сзади. Их сопровождают одноименные вены и n.auriculotemporalis из IV ветви (n.mandibularis) тройничного нерва.

В затылочном отделе распределяются: Aa.auricularis posterior occipitalis (из a.carotis communis ext.) Эти артерии сопровождают вены и нервы.

Лимфатические сосуды лобно-теменно - затылочной области впадают в регионарные лимфатические узлы: Поверхностные околоушные (nodi lymphatici parotidei superficialis), Заушные (nodi lymphatici parotidei retroauricularis, Затылочные (nodi lymphatici occipitalis).

Мышечно-апоневротический слой.

Состоит из лобной мышцы – спереди, затылочной – сзади и соединяющей их сухожильного шлема (galea aponeurotica).

Сухожильный шлем с кожей связан прочно, посредством плотных фиброзных перемычек, а с надкостницей рыхло, следовательно, на своде черепа часто наблюдаются скальпированные раны.

Слой рыхлой клетчатки.

Отделяет мышцы и шлем от надкостницы.

Надкостница соединена с костями черепа тоже посредством рыхлой под надкостничной клетчатки. Вдоль линии швов она плотно сращена с ними.

Кости свода черепа состоят из наружнойи внутренней пластинок (lamina externa et interna) между которыми находится губчатое вещество – diploe.

Внутреннюю пластинку называют стекловидной – lamina vitrea (часто повреждается при травмах).

В губчатом веществе костей свода заложены костные или диплоэтические вены (vv.diploicae). Эти вены связаны с системами внешней и внутричерепной системами вен, с венозными пазухами твердой мозговой оболочки. Посредством v.emissаria parietalis и v.emissaria mastoidea связаны с венозными синусами, отсюда возможна передача инфекции с покровов черепа на мозговые оболочки с развитием менингитов. (Фурункулы, карбункулы).

Височная область.

Границы несколько выходят за пределы височной мышцы и соответственно линии прикрепления височного апоневроза.

Слои. Кожа в заднем отделе – то же строение что и в лобно – теменно-затылочной области. В переднем отделе кожа тонкая, подкожный слой рыхлый, может быть захвачен в складку.

В под кожной клетчатке лежат незначительно развитые мышцы ушной раковины, сосуды, нервы:

- a.temporalis superficialis +одноименные вены

- n.auriculotemporalis

- n.intraorbitalis

Лимфатические сосуды впадают часть в поверхностные околоушные, часть в позадиушные узлы.

Поверхностная фасция здесь образует тонкий листок.

Височный апоневроз (facia temporalis) состоит из 2-х листков поверхностного и глубокого. Между ними заключен 2-ой слой жировой клетчатки – межапоневротический. Под глубоким листком височного апоневроза лежит 3 слой клетчатки – под апоневротический – непосредственно переходит в жировой комок Биша.

На надкостнице располагается височная мышца, она заполняет всю височную ямку. В её толще проходят сосуды и нервы: vasa temporalia profunda и nn.temporalis profundi.

Со стороны полости черепа в височной области проходит между костью и dura mater средняя артерия твердой мозговой оболочки (a.meningea media), являющееся основной артерией, питающей dura mater.

Топография средостения.

Средостение (mediastinum) — часть грудной полости, ограниченная спереди грудиной, сзади позвоночником. Покрыто внутригрудной фасцией, по бокам — медиастинальной плеврой. Сверху границей С. является верхняя апертура грудной клетки, снизу — диафрагма. В средостении располагаются сердце и перикард, крупные сосуды и нервы, трахея и главные бронхи, пищевод, грудной проток.

Средостение условно разделяют (по плоскости, проходящей через трахею и главные бронхи) на переднее и заднее. В переднем находятся вилочковая железа, правая и левая плечеголовные и верхняя полая вены, восходящая часть и дуга аорты, ее ветви, сердце и перикард, в заднем — грудная часть аорты, пищевод, блуждающие нервы и симпатические стволы, их ветви, непарная и полунепарная вены, грудной проток. В переднем С. различают верхний и нижний отделы (в нижнем находится сердце). Рыхлая соединительная ткань, окружающая органы, сообщается вверху через переднее С. с превисцеральным клетчаточным пространством шеи, через заднее — с ретровисцеральным клетчаточным пространством шеи, внизу через отверстия в диафрагме (по парааортальной и околопищеводной клетчатке) — с забрюшинной клетчаткой. Между фасциальными влагалищами органов и сосудов С. образуются межфасциальные щели и пространства, заполненные клетчаткой, формирующей клетчаточные пространства: претрахеальное — между трахеей и дугой аорты, в котором находится задний отдел грудного аортального сплетения; ретротрахеальное — между трахеей и пищеводом, где залегают околопищеводное нервное сплетение и задние средостенные лимфатические узлы; левое трахеобронхиальное, где располагаются дуга аорты, левый блуждающий нерв и левые верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы; правое трахеобронхиальное, в котором находятся непарная вена, правый блуждающий нерв, правые верхние трахеобронхиальные лимфатические узлы. Между правым и левым главными бронхами определяется межбронхиальное, или бифуркационное, пространство с находящимися в нем нижними трахеобронхиальными лимфатическими узлами.

Кровоснабжение обеспечивают ветви аорты (медиастинальные, бронхиальные, пищеводные, перикардиальные); отток крови происходит в непарную и полунепарную вены. Лимфатические сосуды проводят лимфу в трахеобронхиальные (верхние и нижние), околотрахеальные, задние и передние средостенные, предперикардиальные, латеральные перикардиальные, предпозвоночные, межреберные, окологрудные лимфатические узлы. Иннервация С. осуществляется грудным аортальным нервным сплетением.

Грудной проток

Вся лимфа, текущая от тела ниже диафрагмы, а также от правой половины выше диафрагмы, попадает в большой круг кровооб­ращения через грудной проток (ductus thoracicus). Грудной проток формируется на уровне XII грудного позвонка между ножка­ми диафрагмы при слиянии обоих пояснич­ных лимфатических коллекторов. В месте слияния происходит образование млечной цистерны (cisterna chyli). В груди грудной проток расположен позади пищево­да справа от аорты и слева от непарной вены. Диаметр его незначителен, иногда он может быть расщеплён на два или три протока. Проходя над верхушкой левого лёгкого, об­разует дугу. Впадает в левую подключичную вену в месте слияния её с левой внутренней яремной веной.

Области дренирования

• В межрёберные лимфатические узлы лим­фа оттекает от грудной стенки и молочных желёз.

• В подключичный проток лимфа оттекает от левой верхней конечности, левой половины груди и левой стороны шеи.

• Левый яремный проток собирает лимфу от

левой стороны головы и шеи.

• Левый бронхомедиастинальный проток собирает лимфу из левого бронхиального дерева.

Симпатический ствол

Симпатический ствол (truncus sympathicus) — парное образование, располагающееся сбоку от позвоночника. Из всех орга­нов заднего средостения он расположен наи­более латерально и соответствует уровню го­ловок рёбер. Состоит из узлов симпатического ствола (nodi trunci sumpathici), связанных ме­жузловыми ветвями (interganglionares).

Каждый узел симпатического ствола (ganglion trunci sympaJhici) отдаёт белую соединительную ветвь (ramus communicans albus) и серую соеди­нительную ветвь (ramus communicans griseus). Кроме соединительных ветвей, от симпатичес­кого ствола отходит ряд ветвей, принимающих участие в образовании рефлексогенных зон — вегетативных сплетений на сосудах и органах грудной и брюшной полостей.

• Большой внутренностный нерв (п. splanchnicus major) начинается пятью корешками от V до IX грудных узлов. Соединившись в один ствол, нерв направляется к диафраг­ме, проникает в полость живота между нож­ками диафрагмы и принимает участие в формировании чревного сплетения (plexus coeliacus).

• Малый внутренностный нерв (п. splanchnicus minor) начинается от десятого—одиннадца­того грудных симпатических узлов и про­никает вместе с большим внутренностным нервом в полость живота, где частично вхо­дит в состав чревного сплетения (plexus coeliacus), верхнего брыжеечного сплетения (plexus mesentericus superior) и формирует по­чечное сплетение (plexus renalis).

• Низший внутренностный нерв (п. splan­chnicus imus s. minimus s. tertius) начинается от двенадцатого грудного симпатического узла и также вступает в почечное сплетение.

• Грудные сердечные нервы (пп. cardiaci thoracici) отходят от второго—пятого груд­ных симпатических узлов, проходят вперёд и медиально, принимают участие в форми­ровании аортального сплетения (plexus aorticus). Ветви грудного аортального спле­тения на артериях, отходящих от грудной аорты, образуют периартериальные сплете­ния.

• Многочисленные тонкие симпатические не­рвы, отходящие от грудных узлов симпати­ческого ствола, — пищеводные ветви (rami esophagei), лёгочные ветви (rami pulmonales) —принимают участие в образовании пищеводного сплетения и лёгочного.

МЫШЦЫ ЛАТЕРАЛЬНОГО ОТДЕЛА

Первый мышечный слой составляют две мышцы: mm. latissimus dorsi, M. obliquus externus abdominis является как бы непосредственным продолжением m. latissimus dorsi, но в то время как волокна широкой мышцы спины идут снизу вверх и сзади наперед, волокна наружной косой мышцы живота идут сверху вниз и сзади наперед.

Вблизи подвздошного гребня края широкой мышцы спины и наружной косой мышцы живота иногда расходятся — и тогда образуется треугольной формы пространство — trigonum lumbale (треугольник Пети, или Пти), основанием которого является подвздошный гребень, а дном — внутренняя косая мышца живота. Практическое значение его заключается в том, что сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки и в очень редких случаях в этом месте выходят поясничные грыжи.

Следующим слоем латерального отдела области является второй мышечный слой, который составляют две мышцы: вверху — m. serratus posterior inferior, книзу — т. obliquus interims abdominis. Ход волокон обеих мышц поч­ти совпадает; волокна идут снизу вверх и снутри кнаружи. Обе мышцы — нижняя зубчатая и внутренняя косая — не сопровождаются обращенными друг к другу краями, вследствие чего между ними образуется про­странство треугольной или четырехугольной формы, известное под названием spatium lumbale, иначе — треугольник или ромб Лесгафта — Грюнфельда. Сторонами треугольника являются: сверху — нижний край ниж­ней зубчатой мышцы, снизу — задний (свободный) край внутренней косой, медиально — латеральный край разгибателя спины. Иногда сверху в его обра­зовании участвует XII ребро, тогда пространство имеет четырехугольную фор­му. Дно этого промежутка образуется апоневрозом поперечной мышцы живо­та. С поверхности треугольник Лесгафта — Грюнфельда прикрыт только широкой мышцей спины и покровами, представляя вследствие этого самый податливый участок задней брюшной стенки. Сюда нередко выходят гнойни­ки забрюшинной клетчатки. Появлению их способствует то, что в апоневрозе поперечной мышцы имеется отвер­стие, через которое проходят под­реберные сосуды и нерв (vasa subcostalia и п. subcostalis) с окру­жающей их рыхлой клетчаткой; она связывает забрюшинную клет­чатку с межмышечной клетчаткой поясничной области и даже с под­кожной. Иногда треугольник Лесгафта — Грюнфельда служит ме­стом выхода поясничных грыж.

Глубже внутренней косой и нижней зубчатой мышц находится поперечная мышца живота, началь­ный отдел которой имеет характер плотного апоневроза с сухожиль­ными волокнами. Этот апоневроз является не чем иным, как продолжением глубоко­го листка fascia thoracolumbalis.

Таким образом, глубокий листок fascia thoracolumbalis (в ме­диальном отделе поясничной области) и апоневроз поперечной мышцы (в латеральном отделе об­ласти) составляют один общий слой. Он довольно плотно связан с поперечными отростками поясничных позвонков. За счет сухожильных элементов апоневроза поперечной мышцы образуется прочная связка lig. lumbocostale, натянутая между I поясничным позвонком и XII ребром; связку эту иногда приходится рассекать при операциях на почке, чтобы получить боль­ший доступ к органу.

Топография печени.

Печень расположена в верхнем отделе брюшной полости справа, непосредственно под диафрагмой. Верхняя ее граница спереди проходит дугообразно. По правой средней подмышечной линии она находится на уровне десятого межреберья, по правой среднеключичной и окологрудинной линиям — на уровне хряща VI ребра, по передней срединной линии — у основания мечевидного отростка, по левой окологрудинной линии — у места прикрепления хряща VI ребра. Сзади верхняя граница П. соответствует нижнему краю тела IX грудного позвонка, по паравертебральной линии — десятому межреберью, по задней подмышечной линии — седьмому межреберью. Нижняя граница П. спереди проходит по правой реберной дуге до места соединения IX—VIII ребер и далее по поперечной линии к месту соединения хрящей VIII—VII левых ребер. Нижняя граница П. сзади по задней срединной линии определяется на уровне середины тела XI грудного позвонка, по паравертебральной линии — на уровне XII ребра, по задней подмышечной линии — на уровне нижнего края XI ребра. Снизу П. соприкасается с правым изгибом ободочной кишки и поперечной ободочной кишкой, правой почкой и надпочечником, нижней полой веной, верхней частью двенадцатиперстной кишки и желудком.

Печень является паренхиматозным органом. Масса ее у новорожденного составляет 120—150 г, к 18—20 годам она возрастает в 10—12 раз и у взрослого человека достигает 1500—1700 г. В ней различают две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), которые отделяются одна от другой нижним краем П. Диафрагмальная поверхность выпуклая, справа имеет вид полушария. Висцеральная поверхность П. относительно ровная, разделяется двумя продольными и одной поперечной бороздой на 4 доли: правую, левую, квадратную и хвостатую с отходящими от нее двумя отростками (правым — хвостатым и левым сосочковым). В переднем отделе правой продольной борозды, которая называется ямкой желчного пузыря, расположен желчный пузырь, по заднему отделу этой борозды (борозда полой вены) проходит нижняя полая вена. В передней части левой продольной борозды (щель круглой связки) находится круглая связка печени, в задней части (щель венозной связки) лежит фиброзный тяж — остаток заросшего венозного протока. В поперечном углублении (воротах П.) располагаются воротная вена, собственная печеночная артерия, общий печеночный проток, лимфатические сосуды и узлы, печеночное нервное сплетение. П. со всех сторон за исключением задней части ее диафрагмальной поверхности покрыта брюшиной, которая, переходя на соседние органы, образует ряд связок (серповидную, венечную, правую и левую треугольные, печеночно-почечную, печеночно-желудочную), составляющих фиксирующий аппарат печени.

Кровь поступает в П. по собственной печеночной артерии — ветви общей печеночной артерии, выходящей из чревного ствола, и по воротной вене. Отток крови из П. происходит по печеночным венам,впадающим в нижнюю полую вену. Лимфа из печени оттекает через регионарные лимфатические узлы в грудной проток.Иннервация П. (симпатическая, парасимпатическая, чувствительная) осуществляется печеночными нервными сплетениями.

47.

Топография желудка.

Желудок (ventriculus, gaster) — полый орган пищеварительной системы, расположенный между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, в котором накапливается пища и происходит ее частичное переваривание и всасывание.

Ж. находится в эпигастрии. Он состоит из двух стенок — передней и задней, которые, соединяясь, образуют два края — большую и малую кривизну; имеет два отверстия — входное (кардиальное) на уровне Х—XI грудных позвонков, и выходное (отверстие привратника) на уровне XII грудного — I поясничного позвонков.

В желудке выделяют 4 части: кардиальную (кардию), прилежащую к кардиальному отверстию; следующую за ней — дно (свод) в виде обращенного кверху купола, расположенного выше горизонтальной линии, проходящей через кардиальное отверстие; тело — самую большую часть Ж., заключенную между дном и привратниковой (пилорической) частью; последняя включает привратниковую пещеру (в клинике называется антральным отделом) и канал привратника, имеющий сфинктер и непосредственно переходящий в двенадцатиперстную кишку.

Передняя стенка желудка в области кардии, дна и тела примыкает к диафрагме, в области малой кривизны — к левой доле печени. Задняя стенка соприкасается с брюшной частью аорты, поджелудочной железой, селезенкой, левой почкой и надпочечником, диафрагмой и поперечной ободочной кишкой. Позади Ж. находится сальниковая сумка. В процессе пищеварения Ж. меняет форму и размеры, вследствие чего объем его у взрослого человека варьирует от 1¹/₂ до 4 л. Внутренняя поверхность Ж. образует ветвящиеся, продольно расположенные складки, которые исчезают при растяжении органа.

Кровоснабжение малой кривизны Ж. осуществляется ветвями чревного ствола (левая желудочная артерия) и общей печеночной артерии (правая желудочная артерия). Большую кривизну Ж. снабжают кровью ветви гастродуоденальной артерии (правая желудочно-сальниковая артерия) и селезеночной артерии (левая желудочно-сальниковая артерия), дно — короткие желудочные артерии, исходящие из селезеночной артерии. Упомянутые артерии анастомозируют между собой, образуя артериальное кольцо.

Венозная кровь оттекает в одноименные вены, которые впадают в воротную вену.

Отток лимфы происходит в желудочные, желудочно-сальниковые и пилорические лимфатические узлы.

Иннервация Ж. осуществляется чревным сплетением (симпатическая иннервация) и ветвями блуждающих нервов (парасимпатическая иннервация).

Топография тонкой кишки.

Протяженность двенадцатиперстной кишки составляет 20 см, тощей — 100-110 см и подвздошной — 150-160 см. Тоще-подвздошный сегмент кишечника простирается от связки Трейтца (складка брюшины на уровне соединения двенадцатиперстной и тощей кишки) до илеоцекального клапана.

Тощая кишка больше и толще, чем подвздошная, и обладает только 1-2 сосудистыми аркадами в противоположность подвздошной, имеющей 4-5. Тонкая кишка скреплена брыжейкой, где расположены кровеносные и лимфатические сосуды. Брыжейка расположена по косой линии, слева от II поясничного позвонка до правого крестцового сустава, где проходит I крестцовый нерв. Брыжейка обычно очень подвижное образование.

Верхняя мезентериальная артерия осуществляет кровоснабжение тощей и подвздошной кишки, вплоть до проксимального сегмента поперечно-ободочной кишки. Васкулярные аркады брыжейки обеспечивают кровоснабжение коллатералей. Вены расположены параллельно артериям и впадают в верхнюю мезентериальную вену, которая соединяется с селезеночной веной позади поджелудочной железы и образует портальную вену.

Лимфатический дренажосуществляется млечными сосудами кишечной стенки через мезентериальные узлы в верхние мезентериальные узлы, которые открываются в лимфатическую цистерну и в итоге — в грудной лимфатический проток. Складки слизистой оболочки образуют поперечные циркулярные складки, расположенные по окружности.

Иннервацияпредставлена парасимпатической системой (блуждающий нерв, чревные ганглии) и стимулирует секрецию и сократительную способность. Висцеральные (симпатические) нервные волокна через чревный пучок модулируют секрецию и сократительную способность стенки кишки и сосудов, а также осуществляют болевую афферентацию.

БРЮШНАЯ АОРТА

Aorta abdominalis проходит по передней поверхности позвоночника, не­сколько влево от срединной линии, и делится на правую и левую общие под­вздошные артерии.

Кпереди от брюшной аорты лежат поджелудочная железа, восходящая часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки, а также левая почечная вена, справа — нижняя полая вена. Вдоль левого края аорты расположен поясничный отдел левого симпатического ствола.

По Н. И. Пирогову, между двумя листками брюшины, составляющими брыжейку тонких кишок, и передней поверхностью позвоночника образуется пространство треугольной формы. Оно имеет большое сходство с задним сре­достением грудной полости. В этом пространстве лежат аорта, нижняя полая вена, грудной проток, левый симпатический ствол, лимфатические узлы.

ВЕТВИ БРЮШНОЙ АОРТЫ

Truncus coeliacus расположен между внутренними ножками диафрагмы.

Он окружен узлами и ветвями солнечного сплетения, а также лимфатическим
сплетением. Спереди его прикрывает париетальная брюшина, образующая заднюю стенку сальниковой сумки. У тела поджелудочной железы чревный ствол делится на ветви (левая желудочная, общая печеночная и селезеночная артерии).

A. mesenterica superior в своем начальном отделе окружена венами, не­редко образующими венозный четырехугольник. Сторонами последнего являются: справа — нижняя полая вена, снизу — левая почечная вена, слева — надпочечная вена, сверху — анастомоз между надпочечной веной и нижней полой. На дальнейшем пути артерия покрыта поджелудоч­ной железой.

Аа. lumbales (в количестве четырех парных) отходят от аорты соответст­венно телам I—IV поясничных позвонков и проникают в щели, образованные телами позвонков и начальными пучками поясничных мышц.

НИЖНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА

Нижняя полая вена (v. cava inferior) образуется путем слияния двух vv. iliacae communes.

Нижняя полая вена лежит на позвоночнике несколько вправо от средин­ной линии. Кпереди от нее находятся корень брыжейки тонких кишок, ниж­няя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, головка поджелудочной железы, воротная вена (от нее нижняя полая вена отделена элементами брю­шины, ограничивающими сальниковое отверстие), заднс-нижняя поверхность печени. Под правым краем нижней полой вены располагается поясничный от­дел правого пограничного симпатического ствола. Справа нижняя полая вена примыкает к поясничной мышце, правому мочеточнику, внутреннему краю правой почки и правого надпочечника, слева — к аорте. Позади нижней полой вены проходит правая почечная артерия.

В области нижних поясничных позвонков нижняя полая вена тесно при­мыкает к аорте (располагаясь справа от нее); поднимаясь выше, вена посте­пенно уклоняется от аорты вправо и, пройдя fossa venae cavae печени, вступает в грудную полость через особое отверстие в диафрагме.

Солнечное сплетение

Солнечное сплетение (plexus solaris) — широко распространенное прежнее название нервного сплетения, которое в современных анатомических руково­дствах чаще обозначается как чревное сплетение (plexus coeliacus — BNA и PNA). Оно проецируется на переднюю брюшную стенку в пределах собственно надчревной области.

Солнечное сплетение состоит из симпатических узлов различной величины и формы, связанных между собой многочисленными соединительными ветвями. Количество узлов, формирующих солнечное сплетение, крайне вариабельно. Нередко среди них выделяются два крупных полулунных ганглия. К солнечно­му сплетению подходят ветви больших и малых внутренностных нервов, верх­них узлов поясничных стволов симпатического нерва, обоих блуждающих ство­лов, грудного аортального нервного сплетения и правого (иногда и левого) диафрагмального нерва. Отходящие от солнечного сплетения нервы участвуют в образовании ряда других сплетений, иннервирующих органы брюшной полос­ти и забрюшинного пространства. Солнечное сплетение окружает truncus coeliacus и примыкает к внутренним краям обоих надпочечников. Нижняя часть солнечного сплетения прикрыта спереди телом поджелудочной железы, в част­ности ее сальниковым бугром. Вследствие этого при опухолях и воспалениях поджелудочной железы могут возникать невыносимые боли.

Ветви поясничного сплетения

Между квадратной мышцей поясницы и ее фасцией проходят nn. ilio-hypogastricus и ilioinguinalis. Ниже их, под fascia iliaca, про­ходит п. cutaneus femoris lateralis, кнутри от которого, между m. iliacus и т. psoas, идет п. femoralis. Еще дальше кнутри, на передней поверхности большой по­ясничной мышцы, проходит п. genitofemoralis, который прободает фасцию этой мышцы иделится на ramus femoralis и ramus genitalis. Наиболее кнутри, по боковой стенке таза и кзади от наружных подвздошных сосудов, проходит п. obturatorius.

Топография плеча.

Границами области считают (условно): вверху — линию, соединяющую на плече нижние края большой грудной и широкой спинной мышц, внизу — линию, проходящую на два поперечных пальца выше надмыщелков плечевой кости. Область разделяется на переднюю и заднюю области плеча двумя вертикальными линиями, проводимыми кверху из надмыщелков.

На коже боковых поверхностей области плеча заметны внутренняя и наружная бороздки. Они соответствуют границам между передней и задней группой мышц. В глубине этих бороздок может быть прощупана плечевая кость. Лучше всего она прощупывается на середине наружной поверхности плеча, у прикрепления дельтовидной мышцы.

Пульсацию плечевой артерии можно оп­ределить у внутреннего края двуглавой мышцы. Здесь же артерия может быть прижата к кости.

Собственная фасция (fascia brachii) образует влагалища для мышц и сосудисто-нервных пучков. От фасции вглубь, к плечевой кости, отходят две перегородки — septum intermusculare laterale и mediale.

Обе перегородки образуют вместе с собственной фасцией и костью два мышечных вместилища, или ложа. На протяжении средней трети плеча в переднем мышечном вместилище располагаются две мышцы: m. biceps brachii и m. brachialis, отделенные одна от другой фасциальной пластинкой, в заднем — m. triceps.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТь ПЛЕЧА

Кожа сравнительно тонка и подвижна. Между поверхностной и собствен­ной фасцией плеча проходят два основных поверхностных венозных ствола ко­нечности: v cephalica и v. basilica.V. cephalica идет вдоль наружного края двуглавой мышцы плеча, в sulcus bicipitalis lateralis. Она почти на всем протяжении плеча лежит над собст­венной фасцией и лишь в sulcus deltoideopectoralis проникает под фасцию.

V. basilica проходит несколько кнутри от sulcus bicipitalis medialis. Она идет в сопровождении п. cutaneus antebrachii medialis над собственной фасцией до уровня границы между нижней и средней третью медиальной поверхности пле­ча, где вена и нерв скрываются под собственную фасцию. Далее v. basilica и п. cutaneus antebrachii medialis лежат в особом канале, образованном расщепившейся собственной фасцией плеча и отделенном, как показал Н.И.Пирогов, с помощью перегородки от фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка плечевой области (плечевых сосудов и срединного нерва). Кожные нервы передней пле­чевой области являются ветвями пп. cutaneus brachii medialis и intercostobrachialis (изнутри) и п cutaneus brachii lateralis — из n axillaris (снаружи).

Под собственной фасцией плеча располагаются мышцы сгибательной группы (m coracobrachialis с медиальной стороны, mm. biceps и brachialis спереди) и основной сосудисто-нервный пучок конечности (а. и w. brachiales, n. medianus). Несколько кнутри от него проходят v. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis, еще далее внутри — n. ulnaris. Между двуглавой и плечевой мышцей проходит n. musculocutaneus.

Топография предплечья.

Верхняя граница области предплечья проводится на два поперечных пальца ниже линии, соединяющей оба надмыщелка плечевой кости; нижняя граница соответствует линии, соединяющей вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей.

Боковыми линиями, связывающими надмыщелки плечевой кости с шиловидными отростками лучевой и локтевой костей, область делится на две: перед­нюю и заднюю области предплечья.

Собственная фасция предплечья вместе с межкостной перепон­кой и костями, лучевой и локтевой, образует три мышечных ложа (наружное, заднее и переднее). В переднем ложе располагаются сгибатели и пронирующие мышцы, в заднем — разгибатели и супинирующая мышца, в наружном — плечелучевая мышца и лучевые разгибатели кисти.

Мускулатура ладонной поверхности предплечья развита сильнее мускулатуры тыльной области. Этим объясняется тот факт, что кости предплечья луч­ше прощупываются на тыльной поверхности.

Локтевая кость прощупывается отчетливо сзади на всем протяжении от локтевого до шиловидного отростка. Лучевая кость доступна для ощупывания на латеральном крае предплечья, примерно на середине его протяжения. Отсю­да книзу можно проследить лучевую кость до шиловидного отростка.

Шиловидный отросток лучевой кости стоит ниже шиловидного отростка локтевой. Дистальный конец последней — caput ulnae — значительно уступает по своей величине дистальному концу лучевой кости: radius занимает ²/₃ попе­речника запястья, ulnae — '/₃.

Если сжать кисть в кулак и согнуть в луче-запястном суставе, то на передней поверхности предплечья, в нижней половине, будут резко выделяться сухожилия мышц и бороздки, соответствующие положению сосудисто-нервных пучков. При положении конечности, изображенном на рис. 53, эти образова­ния заметны значительно слабее.

Кожа передней области гредплечья сравнительно тонка и достаточно подвижна, особенно в нижней трети его. К поверхностным сосудам и нервам относятся v. cephalica и п. cutaneus antebrachii lateralis (с лучевой стороны) и v. basilica с п. cutaneus antebrachii medialis (с локтевой стороны. Между ними проходят v. mediana antebrachii. Vv. cephalica и basilica в нижней трети пред­плечья располагаются на его задней поверхности.

Мускулатура передней области предплечья расположена в четыре слоя. Первый слой образуют, считая снаружи кнутри, mm. brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris. Второй слой образует m._ flexor digitorum superficialis, третий — mm. flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus. Четвертый слой — m. pronator quadratus — существует только в нижней трети предплечья. Здесь, на границе с запястьем, между третьим и четвертым мышечным слоем имеется большое клетчатое пространство Пирогова. Оно ограничено квадратным пронатором сзади, глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем боль­шого пальца спереди; выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки. Значение пространства Пирогова заклю­чается в том, что сюда прорывается гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. Са­мая широкая часть этого пространства находится на расстоянии примерно 5 см от запястья. С боков, у "лучевой и локтевой костей, это пространство прибли­жается к покровам и является доступным для оперативного подхода в случае скопления гноя.

Сосуды и нервы передней области предплечья представлены четырьмя сосудисто-нервными пучками, расположенными между мышцами. Латеральный пучок образует a. radialis (с двумя венами) и ramus superficialis n. radialis. Медиальный сосудисто-нервный пучок образуют vasa ulnaris и п. ulnaris. Остальные два сосудисто-нервных пучка проходят по серединной линии предплечья: ближе к поверхности лежат п. medianus и a. mediana, более глубоко — vasa interossea anteriora и n. interosseus anterior.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (REGIO ANTEBRACHII POSTERIOR)Кожа более толстая, чем спереди, обладает довольно значительной подвижностью. Волосяной покров сзади развит значительно сильнее, чем спереди. Кожная иннервация, помимо ветвей наружного и внутреннего кожных нервов, осуществляется ветвями п. cutaneus antebrachii posterior, возникающего из лучевого нерва. М у с к у л а т у р а задней области предплечья располагается в два слоя. В поверхностном слое лежат (снаружи кнутри) mm. extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis, extensor digitorum (extensor digitorum comniunis — BNA), extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris, в глубоком слое — mm. supinator, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus, extensor indicis.

Между мышцами второго и первого слоя, а именно под общим разгибателем пальцев, имеется глубокое клетчаточное пространство задней области предплечья, которое по сторонам от общего разгибателя пальцев ограничено фасциальными перегородками. Это клетчаточное пространство по ходу задней и передней межкостных артерий сообщается через отверстия в межкостной перепонке с глубоким передним клетчаточным пространством пред­плечья — пространством Пирогова.

Сосудисто-нервный пучок задней области предплечья образуют vasa interossea posteriora и ramus profundus n. Radialis, конечной ветвью которого является п. interosseus posterior. При повреждении п. interosseus posterior развивается хронический отек кисти (нарушение трофики).

Топография кисти.

К кисти относят дистальную часть конечности, расположенную к периферии от линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков костей предплечья. На коже эта линия почти совпадает с проксимальной (верхней) запястной складкой, книзу от которой имеются еще две складки: средняя и дистальная (нижняя).

Проксимальный отдел области кисти выделяют под названием "область запястья" (regio carpi), дистальнее которой находится область пясти (regio metacarpi), а еще дистальнее — пальцы (digiti).

На кисти различают ладонную поверхность — palma manus и тыльную — dorsum manus.

ЛАДОНЬ (PALMAMANUS)

Кожа (за исключением области запястья) отличается плотностью и малой подвижностью вследствие того, что прочно связана с ладонным апоневро­зом; она богата потовыми железами и лишена волос. Вес слои кожи ладони значительно развиты, причем эпителий рогового слоя образует несколько де­сятков рядов клеток.

Подкожная клетчатка пронизана плотными фиброзными, вертикально расположенными пучками, связывающими кожу с апоневрозом. Вследствие этого клетчатка оказывается как бы заключенной в фиброзные гнезда, из которых она при разрезах кожи выпячивается в виде отдельных жировых долек. В клетчатке проходят мелкие вены, а также ладонные ветви срединного и локтевого нервов, иннервирующие кожу в области запястья, thenar и hypothenar, и веточки общих ладонных пальцевых нервов.

Глубже кожи и подкожной клетчатки в области запястья и thenar располо­жена собственная фасция. В области запястья она утолщается, вследствие чего приобретает характер связки, которую прежде называли lig. carpi volare (BNA). С ней тесно связано проходящее примерно по срединной линии предплечья сухожилие длинной ладонной мышцы.

Под кожей hypothenar поверхностно расположена малая ладонная мышца, глубже которой находится собственная фасция, покрывающая остальные мыш­цы возвышения малого пальца.

Центральный отдел области ладони, между thenar и hypothenar, занимает ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris). Он имеет треугольную форму с вер­шиной, обращенной к области запястья, а основанием — в сторону пальцев. Ладонный апоневроз сост