Изменение функционального состояния щитовидной железы.
У больных аутоиммунным тироидитом возможны различные варианты функционального состояния щитовидной железы. Клинически выраженный гипотироз наблюдается у 36% обследованных больных; субклинический гипотироз, диагностированный лабораторно – у 40%; гиперфункция щитовидной железы – у 4%, у 19% - эутироидное состояние.
Гипертрофическая форма тироидита в первые годы заболевания может протекать с явлениями тиротоксикоза, который, как правило, легкой или средней тяжести. Тироидит с клинической картиной тиротоксикоза, как правило, встречается в первые несколько лет развития заболевания и обусловлен наличием тироидстимулирующих антител при достаточном количестве нормальной структуры щитовидной железы, способной отвечать повышенной функцией на указанные антитела. Субъективные проявления стертые: общая слабость, утомляемость, сердцебиение, раздражительность.
Иногда повышенный эндогенный уровень тироидных гормонов обеспечивается пассивным их выходом из деструктивно пораженных аутоиммунным процессом фолликулов щитовидной железы. Во всяком случае тиротоксикоз носит временный характер.Тиротоксикоз при аутоиммунном тироидите("Хаси-токсикоз") проявляется сердцебиением, чувством жара, потливостью, похуданием, раздражительностью, возможно появление офтальмопатии. В дальнейшем по мере деструкции и уменьшения функционирующей ткани щитовидной железы тиротоксикоз сменяется на некоторое время эутирозом, а затем формируется стойкий гипотироз.
Снижение функции щитовидной железы возможно при обеих формах аутоиммунного тироидита. При этом появляются увеличение массы тела, пастозность, зябкость, сухость и шелушение кожи, выпадение волос, снижение памяти, запоры, брадикардия, нарушение половых функций.
Очень редко наблюдается «вираж» функции житовидной железы, когда наблюдаемый на протяжении нескольких лет гипотиреоз вследствие аутоиммунного тироидите сменяется на гипертироидное состояние. Такая динамика функционального состояния железы является результатом изменения направленности аутоиммунного процесса – изменением титра тироидстимулирующих антител и антител, блокирующих связывание ТТГ с рецептором. Обязательным условием развития гипертиреоза является наличие достаточного количества фолликулярной ткани щитовидной железы, способной продуцировать повышенное количество тироидных гормонов.
Дополнительные исследования
В клиническом анализе крови определяется увеличение СОЭ, при развитии гипотиреоза - анемия.
В биохимических тестах - увеличение содержания силовых кислот, гамма-глобулинов, серомукоида, фибрина; при развитии гипотиреоза - гиперхолестеринемия, увеличение содержания бета-липопротеинов.
Иммунологически выявляется увеличение содержания в крови T-хелперов, иммуноглобулинов, появление циркулирующих иммунных комплексов, снижение числа Т-супрессоров.
Выявляется наличие в сыворотке крови антител к различным компонентам (тироглобулину, пероксидазе, второму коллоидному антигену, тироидстимулирующие, тироидингибирующие, антитела к тироидным гормонам и др.) щитовидной железы. Частота обнаружения аутоантител зависит от чувствительности применяемой методики.
Титр антител в сыворотке крови коррелирует с активностью аутоиммунного ответа.
Антитела к тироглобулину и тиропероксидазе при помощи радиоиммунологического метода выявляются в 100% случаев при гипертрофической и в 94%-100% при атрофической формах аутоиммунного тироидита.
Если титр антител к тироглобулину в сыворотке крови 1:100 и выше, а титр антител к тироидной пероксидазе выше 1:32, то без сомнения можно сказать, что у обследованного имеется аутоиммунный тироидит. В этом случае нет необходимости в биопсии щитовидной железы. Для выяснения сомнительного титра антител в крови показана тонкоигольная биопсия щитовидной железы, помогающая правильной диагностике.
При аутоиммунном тироидите выявляются также тироидстимулирующие антитела, и у 2-5% больных он сочетается с диффузным токсическим зобом (хаситоксикоз). При сканировании в таких случаях наряду с низким поглощением йода щитовидной железой имеются участки с высокой его аккумуляцией (“пестрая” сканограмма).
При "хаси-токсикозе" в крови повышается содержание тироксина и трийодтиронина, при гипотиреозе их содержание понижается. Высокочувствительные методы определения уровня тиреоидных гормонов, а также проведение пробы с тиролиберином позволяют выявить нарушения функции щитовидной железы на наиболее ранних стадиях.
Повышение уровня ТТГ в сыворотке крови является наиболее ранним диагностическим признаком гипотироза, когда еще отсутствуют его клинические симптомы и признаки. Концентрация ТТГ в сыворотке крови свыше 5 мкЕД/мл (норма – 0,4-4,5 мкЕД/мл) при нормальном содержании св.Т4 свидетельствует о субклиническом гипотирозе, наличие клинических признаков повышенного уровня ТТГ при сниженной концентрации св.Т4 – о манифестном или клиническом гипотирозе.
Содержание белковосвязанного йода в сыворотке крови больных аутоиммунным тироидитом может быть повышено при нормальном уровне Т4. Это связано с тем, что при этом заболевании увеличивается количество МИТ и ДИТ (некалоригенные йодпротеины) и снижается синтез тироксина. При аутоиммунном тироидите возрастает количество других йодсодержащих белков (йодальбумин и др.). Дефект органификации йода подтверждается пробой с перхлоратом калия. Уровень йодтирозинов в крови повышается; иногда это сочетается с увеличением содержания Т3 в сыворотке крови при эутироидном или даже гипотироидном клиническом состоянии больных.
Пробы с подавлением Т3 и с тиролиберином могут быть отрицательными. Это свидетельствует о том, что стимуляция щитовидной железы находится под контролем не ТТГ, а тироидстимулирующих иммуноглобулинов. Отсутствие в таких случаях тиротоксикоза объясняется деструкцией большей части функционирующей ткани железы.
Поглощение и накопление I131 в большинстве случаев соответствует норме или уменьшено.
В первые месяцы заболевания в некоторых случаях отмечается повышение поглощения (снижение запасов йода в железе) и высокий уровень белковосвязанного йода в крови. На сканограмме при гипертрофической форме щитовидная железа увеличена, контуры ее нечеткие, форма изменена (не "бабочковидная", а асимметричная), накопление радиофармпрепарата неравномерное, определяется мозаичность рисунка, имеются участки сниженного накопления, в центре нет интенсивного захвата, что может давать картину "многоузлового зоба", хотя пальпаторно узлы не определяются.
По мере прогрессирования фиброзных процессов и развития гипотиреоза поглощение радиойода и содержание белковосвязанного йода снижается. При атрофической форме размеры железы уменьшены, при узловой форме определяются "холодные" узлы. Однако могут быть варианты с нормальным или даже повышенным накоплением (за счет увеличения массы железы) на фоне клинических симптомов гипотиреоза.
Сонография или ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы позволяет определить увеличение или уменьшение ее размеров (объема железы в мл). Для аутоиммунного тироидита характерно диффузное снижение ее эхогенности, определяется неравномерная структура щитовидной железы с наличием гипоэхогенных зон или узлов Подобная картина имеет место и при диффузном токсическом зобе, поэтому по данным УЗИ нельзя ставить диагноз.
Стадии аутоиммунного тироидита по данным сонографии:
1) увеличение всех размеров щитовидной железы (больше ширины и толщины долей и перешейка) с соответствующим увеличением объема.
2) неравномерное снижение эхогенности паренхимы, которое может быть более или менее равномерным или (чаще) приобретать "пятнистый" характер – в виде округлых и неправильной формы гипоэхогенных участков без четких контуров.
3) уплотнение капсулы железы в виде гиперэхогенного контура обеих долей;
4) появление мелких плотных линейных структур, расположенных хаотично (участков фиброза).
Сонографические признаки значительного стажа заболевания:
1) еще более выраженное уплотнение капсулы железы;
2) увеличение количества и размеров плотных линейных структур, приобретающих характер прослоек - удлиненные плотные линейные включения формируют "псевдодольчатую" эхоструктуру железы.
Диффузные изменения паренхимы щитовидной железы при аутоиммунном тироидите нельзя назвать строго специфичными.
Снижение эхогенности паренхимы может наблюдаться при диффузном токсическом и эутиреоидном зобе, мелкие гипо- и анэхогенные включения – при подостром тиреоидите, линейные плотные структуры как проявление фиброзных изменений – вообще при любых вариантах диффузной патологии щитовидной железы. Для дифференциальной диагностики в каждом конкретном случае необходимо учитывать совокупность этих признаков и степень выраженности каждого из них в отдельности.
Аутоиммунный тироидит как диффузное аутоиммунное заболевание щитовидной железы, не может протекать с каким-либо узлообразованием.
"Псевдоузловой" эхографический вариант аутоиммунного тиреоидита: очаговая лимфо-плазмоцитарная инфильтрация, дегенеративные изменения фолликулярногоэпителия с расширением фолликулов, гипертрофия отдельных долек с фиброзными изменениями стромы могут создавать картину “псевдоузлов” на фоне типичных проявлений аутоиммунного тироидити.
На фоне выраженной неоднородности эхоструктуры паренхимы выявляются «псевдоузлы» - округлые, неправильной формы гипоэхогенные образования с четкими контурпми, которые имитируют (при достаточно больших размерах) узловые образования. На аппаратуре среднего класса можно лоцировать очаговые образования размером порядка 2-3 мм.
Термин"узел" предполагает наличие инкапсулированного образования, четко отличающегося по эхоструктуре от окружающей ткани. Морфологическим субстратом «узла» может быть коллоидный пролиферирующий зоб, солитарный узел или опухоль.
При аутоиммунном тироидите морфологическим субстратом «псевдоузлов» являются расширенные фолликулы, очаги лимфоидной инфильтрации, размером порядка 2-3 мм и более. Цитологическая верификация таких образований в силу технических причин крайне затруднена. Сочетание узлового зоба с аутоиммунном тироидите вполне возможно, и в этих случаях лучше не объединять два по сути различных заболевания в один диагноз, а проводить, насколько возможно, четкую клиническую, патоморфологическую и эхографическую дифференцировку лоцируемых изменений. Это важно для выбора дальнейшей тактики консервативного лечения с периодическим контролем функции железы или оперативного лечения.
Считается, что злокачественные новообразования (лимфомы) на фоне аутоиммунного тироидита крайне редки, но доброкачественные узловые образования бывают.
Длительно текущий хронический аутоиммунный тироидит на сонограмме проявляется резким уменьшением всех размеров и объема щитовидной железы, усиление неоднородности эхоструктуры за счет наличия множественных выраженых линейных плотных структур, занимающими практически всю паренхиму железы. По мере прогрессирования аутоиммунного тироидита отмечается все большее замещение паренхимы фиброзной тканью.
Если имеются клинические данные о возможности злокачественного перерождения щитовидной железы (развитие узлового образования), то необходима тонкоигольная биопсия подозрительной ее области, несмотря на наличие высокого титра антител. Наличие у больного явлений тиротоксикоза также не исключает возможности злокачественного перерождения щитовидной железы.
При пункции щитовидной железы под ультразвуковым контролем в биоптатах определяется лимфоидная, плазмоклеточная инфильтрация, оксифильные клетки Ашкенази.
Данные тиреолимфографии: симметричность долей, волнистые контуры, усиление рисунка в субкапсулярной зоне и ослабление "размытости" его в центре долей. Выведение йодолипола из щитовидной железы замедлено. Дополнительное диагностическое значение имеет преднизолоновая проба: прием преднизолона по 15-20 мг в течение 7-10 дней приводит к уменьшению зоба, снижению его плотности.
Узловые формы зоба. Дифференциальный диагноз зоба
Нужно дифференцировать эндемический и спорадичный зоб, хронический аутоимунный тиреоидит, фибропластический зоб Риделя, кисты шеи, опухоли и кисты середостения, злокачественные новообразования щитовидной железы и метастазы злокачественных опухолей в лимфоузлы шеи.
О наличии зоба Хашимото свидетельствует высокий титр аутоантител к ткани щитовидной железы, мозаичность структуры щитовидной железы при сканировании, уменьшение размеров зоба при преднизолоновой пробе.
Зоб Риделя – плотное бугристое образование, спаянное с подчиненными тканями, но не фиксированное к коже.
Кисты шеи, в отличие от зобов, не смещаются при глотательных движениях, не накапливают радиоактивный йод.
Внутригрудные зобы, в отличие от опухолей, смещаются при глотании и кашле, накапливают радиоактивный йод, имеют четкие контуры на рентгенограммах.
При злокачественных новообразованиях щитовидной железы радиоактивный йод накапливается очень слабо или не накапливается совсем, на 2-и стадии заболевания появляются метастазы в регионарные лимфоузлы, на 3-и стадии - отдаленные метастазы.
Осложнения при эндемическом и спорадическом зобе:
- кровоизлияния в зоб;
- кальцификация зоба;
- воспаление;
- злокачественное перерождение.
Дифференциальная диагностика аутоимунного тиреоидитапроводится с узловым и смешанным эутиреоидным зобом, раком щитовидной железы, диффузным токсическим зобом, фиброзным тиреоидитом Риделя.
При узловом или смешанном эутиреоидном зобе нет признаков гипотиреоза, характерных для тиреоидита Хашимото. На сканограмме и тиролимфограмме определяются дефекты накопления изотопа, оказывается низкий титр аутоантител и отсутствующая морфологическая картина тиреоидита в биоптате.
О раке щитовидной железы свидетельствует каменистая плотность железы, отсутствие подвижности, увеличение регионарных лимфатических узлов, ассиметричность сканографических силуэтов, наличие "холодных" участков, неравных контуров железы, низкий титр аутоантител. Под влиянием тиреоидина и преднизолона у больных на тиреоидит наблюдается уменьшение размеров и плотности зоба, чего не бывает при раке.
Волнообразный ход заболевания, отсутствие похудения и других выраженных симптомов диффузного токсичного зоба, результаты специальных методов обследования разрешают поставить диагноз аутоимунного тиреоидита. При диффузном токсическом зобе после стимуляции тиролиберином нормальный уровень тиреотропина не дает прироста.
Дифференцировать фиброзный и аутоимунный тиреоидиты помогают характерные для аутоимунного тиреоидита признака гипотиреоза, воздержанная плотность зоба, высокий титр аутоантител, гистологическая картина.
Заболевание имеет тенденцию к медленному прогрессированию. В некоторых случаях удовлетворительное самочувствие и трудоспособность больных сохраняются на протяжении 15-18 лет, несмотря на кратковременные обострения. В период обострения тиреоидита могут наблюдаться явления незначительного тиреотоксикоза или гипотиреоза; последний чаще встречается после родов.
Как правило, аутоимунный тиреоидит не дает злокачественного перерождения. Но объединение аутоимунного тиреоидита с раком щитовидной железы встречается у 1-15% больных. Исключительно редко встречаются лимфоми щитовидной железы.
Описаны случаи, когда у больных аутоимунным тиреоидитом и гипотиреозом в период беременности развивается спонтанная ремиссия. Тем не менее иногда у больных на эутиреоидный аутоимунный тиреоидит после родов развивался гипотиреоз.