Гипотиреоз первичный, центральный, периферический, субклинический, транзиторний.
1. Первичный гипотиреоз - развивается вследствие поражения самой щитовидной железы, наиболее частый вариант.
2. Вторичный гипотиреоз - следствие дисфункции гипофиза, нарушения регулирующего и стимулирующего эффекта гипофизарного тиреотропина.
3. Третичный гипотиреоз - наблюдается при заболеваниях гипоталамуса.
4. Периферический гипотиреоз - обусловлен нарушением обмена тиреоидных гормонов на периферии : из Т4 образуется не активный Т3, а малоактивный реверсированный RТ3. Возможно снижение чувствительности рецепторов тканей (резистентность) к тиреоидным гормонам. Наиболее частая причина - нефротический синдром, цирроз печени, беременность.
5. Субклинический гипотиреоз – клинический синдром, обусловленный стойким пограничным нарушением баланса тиреоидных гормонов в организме, при котором уровень тиреоидных гормонов номальный, а уровень ТТГ умеренно повышен. Клинически симптомы гипотиреоза отсутствуют.
6. Транзиторный гипотиреоз наблюдается при тиреоидитах – функция щитовидной железы спонтанно изменяется от гипотироза до эутиреоза.
Возрастные особенности течения гипотиреоза.
Больным пожилого возраста с коронарной патологией и гипотиреозом, которых длительно не лечили с выраженной клинической картиной, быстрый лечебный эффект нежелательный, поэтому проводят лечение преимущественно тироксином, комбинированными препаратами, тиреоидином, но не трийодтиронином. Прием тиреоидных препаратов усиливает процессы метаболизма в сердечной мышце и тем самым может оказывать содействие развитию или обострению коронарной патологии, инфаркта миокарда. Развитие этих осложнений может спровоцировать и неадекватное дозирование тиреоидных гормонов. Таким больным тиреоидин назначают осторожно, начиная с дозы 0,01 г на пор, увеличивают каждые 5-7 дней на 0,01 г под контролем общего самочувствия, динамики ЕКГ, уровня артериального давления. Оптимальная доза в данном случае должна, с одной стороны, обеспечивать исчезновение большинства симптомов гипотиреоза, а с другой - не ухудшать ход заболеваний сердца. Появление или усиление коронарных симптомов требует немедленного прекращения лечения тиреоидными гормонами, а после перерыва его восстанавливают, снизив дозу препарата.
Лечение гипотиреоза.
Лечение при гипотиреозе начинается с полноценной диеты, содержащей повышенное количество белка и ограниченное количество углеводов и жиров. В рационе больного должно быть 120-140 г белка. При избыточной массе энергетическая ценность пищи ограничивается.
При назначении курса лечения необходимо учитывать вид гипотиреоза (первичный, вторичный, третичный), этиологию его, тяжесть заболевания, возраст больного, наличие осложнений и сопутствующей патологии.
Основным методом лечения всех форм гипотиреоза является заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов. С этой целью используется ряд препаратов, основным действующим началом которых являются два гормона - тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3).
Трийодтиронин - таблетка содержит 20 мкг или 50 мкг Т3.
Активность Т3 в 5-10 раз больше, чем Т4. Биологический эффект ранний и выраженный, но выражены и побочные эффекты. Трийодтиронин обладает в 5-10 раз большей биологической активностью, чем тироксин. Первые признаки его действия проявляются через 4-8 часов, максимум - на 2-3-й день, полное выведение - через 10 дней. При пероральном применении всасывается 80-100% принятой дозы, трийодтиронин свободно проникает через клеточные мембраны и действует достаточно быстро. Не кумулируется, поэтому назначают дробно в 2-3 приема. Быстрота эффекта позволяет его использовать в критических ситуациях (гипотиреоидная кома). Трийодтиронин не используют для монотерапии гипотиреоза, так как для создания стабильного уровня его в крови необходимы частые дробные приемы и нередко развивается отрицательный кардиотропный эффект.
Начальная доза - 2-5-10 мкг, дозу увеличивают каждые 3-5 дней на 2-5 мкг. Суммарная доза может достигать 20-100 мкг.
Тироксин - таблетка содержит 100 мкг Т4.
Лечение тироксином более физиологично, чем Т3. 80% Т3 образуется из Т4 вследствие периферического метаболизма - монодейодирования Т4. 100 мкг Т4 по биологическому эффекту эквивалентно 25 мкг Т3. Тироксин хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, и, действуя медленнее, лишен многих отрицательных свойств трийодтиронина. Препарат начинает действовать через 2-3 дня после начала приема, достигает максимума через 2 нед. Тироксин способен к кумуляции - продолжительность действия после полной отмены препарата составляет 7-10 дней. Поскольку тироксин кумулируется, можно принимать 1 раз в сутки.
У пожилых больных монотерапия Т4 часто неэффективна вследствие нарушения периферического метаболизма тиреоидных гормонов, образование эндогенного Т3 из экзогенного Т4 может быть резко снижено.
Поскольку секреция ТТГ определяется уровнем Т4, тироксин может применяться для блокирования зобогенного эффекта тиреостатиков и для лечения тиреоидитов.
Начальная доза 10-25 мкг. Дозу можно увеличивать на 25 мкг каждые 4 недели до достижения 100-200-400 мкг.
Тиреоидин - драже по 0,1 г и 0,05 г.
Наиболее распространенный отечественный препарат, получают из высушенных обезжиренных щитовидных желез убойного крупного рогатого скота. Количество и соотношение йодтиронинов в тиреоидине значительно колеблется в различных сериях препарата, ориентировочно 0,1 г тиреоидина содержит 8-10 мкг трийодтиронина и 30-40 мкг тироксина. Нестабильный состав препарата затрудняет его использование и оценку эффективности на первых этапах лечения, когда нужны точные минимальные дозы. Препарат плохо всасывается из ЖКТ. Кумулируется, можно принимать 1 раз в сутки.
Начальная доза 0,025 - 0,05. Дозу можно увеличивать каждые 7-10 дней на 0,025-0,05 г до достижения оптимальной.
Тиреотом - комплексный препарат. Содержит 10 мкг Т3 и 40 мкг Т4.
Тиреотом-форте - 30 мкг Т3 и 120 мкг Т4.
Тиреокомб - комплексный препарат. Одна таблетка содержит 10 мкг Т3, 70 мкг Т4, 150 мг йодида калия.
Основной принцип лечения гипотиреоза базируется на осторожном и постепенном, особенно в начале лечения, подборе препарата и его дозы. При этом определяющими факторами являются тяжесть, длительность заболевания без лечения и возраст больного. Чем тяжелее гипотиреоз и чем дольше больные (любого возраста) были без заместительной терапии, тем выше их чувствительность к тиреоидным гормонам, и тем более постепенным должен быть процесс адаптации. Заместительная терапия гипотиреоза проводится в течение всей жизни больного.
Лечение тиреоидином больных молодого и среднего возраста без сердечно-сосудистой патологии начинают с дозы 0,05 г в день, постепенно повышая ее каждые 5-7 дней на 0,025 г до необходимой для достижения эутиреоидного состояния.
Тироксин начинают вводить с дозы 10-25 мкг, увеличивая дозу на 25 мкг каждые 4 недели (до 100-200 мкг). Эти препараты можно принимать 1 раз в сутки.
Трийодтиронин начинают в дозе 5-10 мкг в день, дозу повышают каждые 3-5 дней на 2-5 мкг, постепенно доводя до необходимой (в среднем от 20 до 100 мкг в сутки). Препарат назначается дробно на 2-3 приема, в комбинации с тироксином.
При использовании комбинированных препаратов начальная доза - 1/4-1/8 таблетки, дальнейшее повышение осуществляется медленно - раз в 1-2 недели, до достижения оптимальной дозы.