Стратегия поведения пациента

Стратегия поведения разрабатывается врачом совместно с пациентом на базе оценки мотивации к курению (раздел 1.4) и результатов бесед. Основные принципы разработки стратегии поведения пациента такие же, как и для длительной лечебной программы (раздел 2.2). Основная цель изменения поведения пациента избежать столкновения с факторами, вызывающими желание курить, а также найти курению сигарет адекватную замену.

Никотинзамещающая терапия

Цель никотинзамещающей терапии короткой лечебной программы исключение или максимальное снижение проявлений симптомов отмены. Как и при длительной лечебной программе, она состоит из базовой и дополнительной терапии, а также профилактики обострения хронического бронхита (раздел 2.3.). Лечение длится не менее 1 месяца и часто завершается с окончанием базовой терапии.

Программа снижения интенсивности курения

Программа снижения интенсивности курения предназначена для пациентов, которые не желают бросить курить, но готовы снизить интенсивность курения. Суть программы заключается в том, что пациент продолжает получать никотин на привычном для него уровне, комбинируя курение сигарет с приемом НСП, но при этом снижает количество сигарет, выкуриваемых в день. При данной программе прием НСП должен продолжаться постоянно наравне с курением. В течение месяца интенсивность курения удается в среднем снизить в 1,52 раза, т.е. пациент сокращает прием вредных веществ, содержащихся в сигаретном дыму, что, несомненно, является положительным результатом лечения. Однако в отличие от короткой лечебной программы поступление никотина в кровь снижается лишь незначительно, в связи с тем, что пациент получает никотин и из сигаретного дыма, и с помощью НСП. Большим положительным результатом данной программы является то, что пациент постепенно привыкает жить без сигарет и усиливается его мотивация к отказу от курения. Данная программа отличается от короткой лечебной программы для снижения интенсивности курения тем, что она не приводит к снижению уровня содержания никотина в крови, который остается у пациента на привычном уровне.

Основные принципы программы:

1. Пациент пробует жевательную резинку и ингалятор и выбирает препарат, которым он будет пользоваться в дальнейшем. Возможна комбинация препаратов.

2. Для начала программы лучше рекомендовать использовать определенный временной интервал для отказа от использования сигарет. Например, пациент предпочитает не курить на работе или дома. Возможно чередование курения сигарет и использования НСП.

3. Так же, как при длительной лечебной программе, рекомендуется использовать жевательную резинку 2 или 4 мг в зависимости от степени никотиновой зависимости.

4. Несмотря на прием НСП, в течение дня пациент должен выкуривать столько сигарет, сколько ему необходимо для ощущения полного комфорта.

5. Врач должен обязательно предупредить пациента об опасности передозировки никотина в случае одновременного или почти одновременного использования НСП и сигарет. Это может произойти в связи с тем, что поступление никотина из ротовой полости в кровь при приеме НСП происходит значительно медленнее, чем через легкие из сигаретного дыма.

6. Пациент самостоятельно должен регулировать прием НСП и курение сигарет, стараясь снизить количество ежедневно выкуриваемых сигарет.

При каждом визите врач должен поддерживать пациента в его решении сократить интенсивность курения, а также убеждать его в необходимости более интенсивных курсов лечения табакокурения, используя аргументы, описанные в разделе 3.1.

Никотинсодержащие препараты

В настоящее время в России зарегистрированы и находятся в продаже никотинсодержащие препараты под общим названием Никоретте. Они предназначены для доставки в организм никотина в период отказа от курения с целью снятия симптомов отмены. Никоретте выпускается в двух формах: Никоретте жевательная резинка и Никоретте ингалятор.

Никоретте жевательная резинка. Выпускается в двух формах, содержащих дозы 2 и 4 мг никотина. В настоящее время в Россию поставляется только Никоретте жевательная резинка 2 мг (поставки Никоретте в дозе 4 мг ожидаются в ближайшее время). Никоретте 2 мг рекомендуется для пациентов, выкуривающих менее 25 сигарет, 4 мг для пациентов, выкуривающих более 25 сигарет в сутки. Обычно жевательную резинку используют в течение 3 месяцев (не более 24 пластинок в сутки). В первые дни после отказа от курения используют не менее 1 пластинки в час. Очень важно соблюдать правильную технику жевания: пластинку кладут в рот и медленно несколько раз разжевывают, пока не почувствуют специфический вкус (горький или мятный, в зависимости от типа жевательной резинки). Затем пластинку помещают за щеку и периодически ее жуют в течение 30 минут, пока полностью не исчезнет вкус.

Никоретте ингалятор. Ингалятор представляет собой мундштук, в который вставляются сменные картриджи, содержащие 10 мг никотина и ментола. Процесс использования ингалятора очень похож на процесс курения: никотин поступает из картриджа в ротовую полость при вдыхании из мундштука. Это позволяет несколько облегчить процесс отвыкания от сильной, как правило, привычки у курильщиков к самой процедуре курения. Весь никотин из картриджа расходуется в течение 20 минут интенсивного ｫкуренияｻ. Пациент сам должен определить, сколько затяжек ему следует делать при каждом ｫкуренииｻ, но не применять открытый картридж на следующий день. Применять картридж более 6 месяцев не рекомендуется.

Кислые напитки (кофе, соки) снижают абсорбцию никотина, поэтому нежелательно чтолибо есть или пить, кроме воды, за 15 минут до и в течение использования Никоретте.

Практическое руководство по лечению табачной зависимости разработано и внедрено в НИИ пульмонологии МЗ РФ. Процент успешных попыток отказа от курения составляет 60%.

Опубликовано с разрешения администрации Русского Медицинского Журнала.

14 «ударных» правил для тех, кто решил бросить курить

Найдите главную причину для отказа от курения.
Избегайте ситуаций, в которых Вы испытываете желание закурить, и людей, с ними связанных (в крайнем случае возьмите этих «негодяев» в партнеры по борьбе).
За 1 день до «броска» выкурите в 2 раза больше сигарет, и Вы более полно осознаете всю «прелесть» этой, действительно дурацкой привычки.
Уберите из своего поля зрения предметы, напоминающие Вам о курении. Сломайте оставшиеся сигареты одним движением и выбросьте их в мусорное ведро – там им место.
Замените привычку манипулировать курительными принадлежностями на перебирание четок, вращение каких-нибудь предметов или работу с кистевым эспандером, жеванием антикурительных резинок («Никоретте»).
Для исключения бессознательной замены курения обжорством заменяйте желанную сигарету яблоком или морковью, остерегаясь конфет, чипсов, плюшек и другой высококалорийной чепухи.
Не менее чем на 1 месяц исключите из своего рациона кофе, острые, соленые блюда и другие продукты, усиливающие желание закурить.
Восполняйте дефицит витаминов: ешьте больше овощей и фруктов, пейте соки.
С целью дезинтоксикации увеличьте количество потребляемой жидкости до 2,5 литров в день.
Поддерживайте на высоком уровне физическую активность и займитесь спортом.
Не меняя количества измените качество своих развлечений. Проводите свой досуг там, где курение запрещено. Например, вместо регулярных походов в пивбар по пятницам выберите кино, театр или фитнесс-клуб.
Подсчитайте, сколько Вы экономите каждую неделю, отказавшись от курения. Используйте материальный стимул более полно: например, «совершенно случайно» прожгите свою любимую сорочку - и купите себе новую.
Не рассказывайте всем подряд о своих маленьких «подвигах». Доверяйтесь только самым близким людям.
Не обещайте самому себе, что бросили курить раз и навсегда. Лучше говорите следующее: «Я – свободный человек, захочу – закурю, но сейчас такого сомнительного желания не испытываю».

Ещё 10 дополнительных рекомендаций для бросающих курить постепенно:

Определите, как часто и насколько Вы будете снижать ежедневную «норму» выкуренных сигарет.
Выберите конкретную дату начала выполнения программы.
Покупайте сигареты поштучно или «стреляйте» у знакомых.
Не закуривайте сразу же, как только возникло желание. Постарайтесь чем-нибудь заняться и забыть о табаке.
Не жадничайте и выкуривайте только половину сигареты.
Не курите ночью, рано утром и натощак.
Не курите облегченных сигарет: во-первых, вредных веществ там содержится не меньше, чем в классических версиях; во-вторых, чувствуя недостаток никотина, Ваш организм будет настойчиво требовать «еще парочку».
Не курите сигары. Несмотря на то, что их дым имеет щелочной рН-фактор и всасывается прямо из ротовой полости, бывшие курильщики сигарет с трудом контролируют глубину затяжек и продолжают «дышать полной грудью».
Подходя к дню полного отказа, предварительно попробуйте не курить 24, 48 и 72 часа.
Срок от момента принятия решения бросить курить до полного отказа не должен превышать 1,5 месяца. Не будьте мазохистом и не растягивайте «удовольствие».

В процессе отказа от курения будьте готовы встретить несколько всплесков табачной абстиненции: через 48 часов, через 1, 3, 6 (самый опасный момент) и 12 месяцев. В эти «трудные дни» сделайте ещё 5 шагов к здоровому образу жизни:

Обязательно посетите врача-нарколога.
Вспомните о вреде курения и способах отказа от него.
Более интенсивно, чем обычно, займитесь физкультурой и спортом.
Найдите себе какое-нибудь хобби, требующее значительных усилий (например, колка дров или кладка кирпичей).
Помогите кому-нибудь ещё отказаться от курения.

Кстати, тот самый супермен с известной пачки сигарет «Marlboro», знаменитый ковбой Уэйн Мак-Ларен, долгие годы рекламирующий сигареты всемирно известной фирмы, умер в 52 года от рака легких. Перед смертью он признался, что его погубили сигареты.

ПОЧЕМУ ЛЮДИ НАЧИНАЮТ КУРИТЬ? Ученые установили психологические особенности личности, предрасполагающие к курению: -Лица с психологической зависимостью. -Лица, испытывающие удовольствие от вкусовых качеств табака. -Лица, прибегающие к курению в целях борьбы со стрессами. -Лица, курящие от безделья и не занятости.

Курение – это не просто атрибут определенного стиля жизни или привычка, а форма наркотической зависимости.
Просто осознание факта опасности курения бессмысленно. Никто уже не обращает внимания на наши призывы типа «Минздрав предупреждает...». Сегодня необходима правильная оценка степени этой опасности. Курение, согласно статистике, является более серьезным злом, чем несчастные случаи и катастрофы. Несмотря на уверенность курильщиков-фаталистов в обратном.
После проникновения сигаретного дыма в легкие уже через 7 секунд никотин попадает в головной мозг. 1-2 сигареты могут оказать стимулирующее действие на его работу, но дальше наступает обратный эффект – спад умственной и физической активности.
1 – 2 пачки сигарет содержат смертельную дозу никотина. Курильщика спасает только то, что доза вводится в организм не сразу, а по частям.
Никотин – не самое страшное зло в сигарете. Поэтому широко распространенное мнение о том, что сигареты с низким содержанием никотина менее опасны, в корне неверно.
Средний курильщик делает около 200 затяжек в день, что составляет примерно 6.000 затяжек в месяц, 72.000 в год и свыше 2.000.000 затяжек за жизнь 45-летнего курильщика, который начал курить в 15 лет. Ежедневно - 200 глотков отстоя из 4000химических соединений, 30 из которых особенно ядовиты! Можно сказать, что, затянувшись, курильщик приложился к трубе химического завода.
Состояние легких у курильщика с 25-летним стажем не лучше, чем у ликвидаторов аварии на Чернобыльской АС, вдыхавших радиоактивную пыль.

Только смерть избавляет курильщиков от страданий, которые могут быть длительными и мучительными. Сложившаяся неблагополучная демографическая ситуация в стране, когда уровень смертности превышает рождаемость, хорошо всем известна. И причин здесь много. "Переход от социализма к демократии оказался смертельным для огромного числа людей" (цитата из доклада Агентства ООН по развитию) Социологи, демографы и СМИ едины в определении причины - политическая нестабильность и экономические проблемы – специалисты называют это "русский крест". Исследователи изучали причины смерти мужчин трудоспособного возраста в России, используя данные патологоанатомических вскрытий, анкетирование членов семей умерших. АНАЛИЗ СМЕРТНОСТИ МУЖЧИН ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА В РОССИИ:

Риск преждевременной смертности не зависит от уровня благосостояния, но в значительной степени зависит от уровня образования. Ученые назвали это "защитным эффектом образования".
Бедность мало влияет на смертность мужчин, зато безработица или развод сильно увеличивает фактор риска в трудоспособном возрасте.
Значительной оказалась связь между курением и смертностью в этом возрасте.
25% всех смертей в результате убийств приходится на субботу.
От отравлений алкоголем умирают чаще в понедельник.
Смертность от ДТП в теплое время года чаще регистрируется тоже в субботу.
75% трудоспособных мужчин умирает в нетрезвом виде, причем половина из них - в сильной степени опьянения.

Выводы:Не стоит ждать чудес от повышения благосостояния и увеличения расходов на социальную сферу. Главная причина -чрезвычайно низкая индивидуальная ценность человеческой жизни.

При выкуривании сигарет в организм поступает более 4000 различных химических соединений, таких как:

никотин
пиридиновые основания
аммиак
синильная кислота
угарный газ
сероводород
уксусная кислота
муравьиная кислота
масляная кислота
пиридин
этилен
изопрен
бензпирен
углекислый газ
различные смолы
радиоактивный полоний
никель и др.

Все эти 4000 химических соединений попадают не только в легкие курильщика, но и в окружающую атмосферу. Очень многие из этих веществ ядовиты.
Например, угарный газ. Доказано, что он обладает выраженным атерогенным эффектом.

90-минутная езда на автомобиле по оживленной трассе приводит к повышению содержания карбоксигемоглобина в артериальной крови у больных ИБС с 2,91% до 5,8% и сохраняется на уровне 2,91% еще в течение 2 часов.
В крови у курящих содержание карбоксигемоглобина достигает 5,8% - 10,0%.
Пребывание в накуренной комнате в течение 1 часа некурящие пассивно вдыхают такое количество угарного газа, которое эквивалентно активному выкуриванию 4,05 сигареты.
При выкуривании 8 безникотиновых сигарет с интервалами 30 минут

уровень карбоксигемоглобина в венозной крови возрастает с 1,58%
до 7,79%.

В спокойном состоянии скелетная мускулатура экстрагирует из притекающей крови лишь 25% кислорода, печень – 22%, а сердце – 75%. Поэтому в условиях кислородного голодания (при повышенном уровне карбоксигемоглобина) страдает, прежде всего, сердечная мышца, даже в покое, не говоря уже о физической нагрузке.

Известно, что курение сокращает продолжительность жизни в среднем на 25 лет!!! По прогнозам специалистов ВОЗ, из 850 млн. нынешних жителей Европы 100 млн. умрут от причин, связанных с курением.

Курение прямо или косвенно приводит к развитию многих заболеваний, в том числе со смертельным исходом:

РАК ЛЕГКОГО. Курильщики составляют более 80% всех больных этой формой рака. Вещества табачного дыма вызывают мутации гена р53, а половина всех злокачественных опухолей человека образуются из-за нарушений именно этого гена. Не случайно у курящих людей в 20 раз чаще возникают раковые опухоли нижней губы, языка, гортани, пищевода, желудка, почек и других локализаций.
ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА. Механизмы патогенного влияния курения на миокард многообразны:
непосредственное влияние на коронарные сосуды (сосудосуживающий эффект как самого никотина, так и многих других химически активных веществ, содержащихся в табаке),
влияние на липидный обмен (повышается содержание в крови липопротеидов очень низкой плотности – «плохой холестерин») и на коагулирующие свойства крови (склонность к тромбообразованию),
токсическое влияние на сосуды и миокард окиси углерода, содержащейся в табачном дыме,
повышение артериального давления.
ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ. Курение препятствует самоочищению бронхов из-за повреждения ворсинок эпителия слизистой, способствует постоянному раздражению бронхов, что приводит к развитию воспаления. Далее развивается кашель, а затем и эмфизема легких.
ОБЛИТЕРИРУЮЩИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ. Это самое распространенное и достаточно типичное заболевание курильщиков. Сосуды нижних конечностей почти постоянно находятся в состоянии спазма, что приводит к развитию хронической ишемии, т.е. кислородному голоданию тканей нижних конечностей. Ноги начинают мерзнуть, появляется боль при ходьбе, заставляющая человека останавливаться (как при приступе стенокардии) – «перемежающая хромота» - затем очень часто развивается гангрена и заканчивается все ампутацией.
ИМПОТЕНЦИЯ. Вскоре на всех сигаретных пачках, продаваемых в европейских странах, в дополнение к традиционному предупреждению о вреде курения появится еще одна надпись. Она может сильно огорчить некоторых мужчин-курильщиков. Хотя окончательная формулировка еще не утверждена, смысл известен: курение приводит к импотенции.
РАЗВИТИЕ СТАРЧЕСКОГО МАРАЗМА. Курение способствует развитию атеросклероза кровеносных сосудов. В результате страдает снабжение головного мозга кислородом и другими жизненно важными веществами, что приводит к снижению качества работы высших нервных центров.
СТАРЕНИЕ КОЖИ. Вещества, содержащиеся в табачном дыме, увеличивают синтез ферментов, разрушающих коллаген – основной компонент здоровой кожи. Поэтому курение ускоряет старение кожи, увеличивает число морщин.