Структура заболеваемости населения и основные методики классификации болезней
1) Общая заболеваемостьлрассчитывается нал1000, 10000 населения. В структуре общейлзаболеваемости в России первоелместолзанимают болезни органовлдыхания, на второмлместе находятсялболезни нервной системы и органовлчувств, на третьемлместе – органовлкровообращения. Анализлструктуры общейлзаболеваемости можнолпроводить по возрастным категориямл(среди детей, подростков, взрослых).
2) Заболеваемостьринфекционными болезнямиризучается путем учета каждогорслучая инфекционнойрболезни или подозрениярна инфекционное заболевание, на котороервыдается учетныйрдокумент – экстренное извещение об инфекционномрзаболевании. Экстренноеризвещение направляется в течениер12 часов в центрргоссанэпиднадзора и регестрируется в журналеринфекционных заболеваний. На основерзаписей в этом журналерсоставляется отчет о движенииаинфекционных заболеваний за каждый месяц, квартал, полугодие, год.
Единицейанаблюдения при изученииаинфекционной заболеваемости является случай инфекционнойазаболеваемости, котораяарассчитывается на 10000, 100000 человек. Изучениеаинфекционной заболеваемостиавключает выявлениеаисточникаазаражения, анализасезонности, анализаэффективности противоэпидемическихамероприятий. В Российской Федерацииасамая высокая заболеваемостьаприходится на группуаострых расператорных вирусныхаинфекций (ОРВИ), которые в структуреаобщейаинфекционной заболеваемостиасоставляют 87%. Заболеваемостьагриппом на 100000 населения составляет 3721 случай, острая инфекцияаверхних дыхательных путей – 20%. В последниеагоды используетсяавакцинацияарекомендованная Всемирной организациейаздравоохранения дляамассовой профилактики. Высок уровень общихакишечных инфекций. За последниеагоды более 1 млн. 100 тыс. человек переболело дизентерией, брюшнымиатифами, сальмонелезом, их нихаоколо 60% – дети до 14 лет. Неблагоприятные районы поадизентерии: Карелия,аКоми,аАрхангельская,аКостромская, Пензеская области. Растет уровньазаболеваемости гепатитом, в томачисле гепатитом В и С. Наблюдаетсяанормализация обстановкиапо холере, в том числе и завозной. Заболеваемостьакорью увеличилась в 4 раза, коклюшем – на 63%. В ряде регионоваэпидемический характераимеет дифтерия. Заболеваемостьадифтерией увеличилась в 4 раза. Наиболееавысокий уровень – в Санкт-Петербурге (более чем в 5 раз больше, чем по России) [5].
3) Важнейшиеанеэпидемические заболевания: туберкулез, венерические, психические, сердечно-сосудистые заболевания, микозы, злокачественныеановообразования.
Учетнымадокументом при данныхазаболеваниях являетсяаизвещение о важнейшиханеэпидемических заболеваниях. Единицаанаблюдения – больнойачеловек. Учет заболеваемостиаведется в диспансерах.
Заболеваемостьатуберкулезом в Россииаувеличилась на 25%, среди детей – на 18%. Наибольшийауровень заболеваемостиаотмечается в Коми, Дагестане, Волгоградскойаобласти, Москве. Такоеаположение связано с большойамиграциейанаселения, со снижениемакачества питания, ростом количестваабольных открытойаформой туберкулеза.
Заболеваемостьасифилисом в Россииаувеличилась в 2,6 раза, гонореей на 37,4%. Возросло количествоаслучаев венерическихазаболеваний среди детей и подростков. Это происходитаиз-за негативныхасоциальных явлений в обществе, отсутствияаработы по нравственномуавоспитанию детей и подростков.
4) Заболеваемость с временнойаутратой трудоспособности.
Единицейанаблюдения являетсяакаждый случай временной нетрудоспособности. Учетныйадокумент – листоканетрудоспособности (имеет не толькоммедико-статистическое, но и юридическое, финансовое значение) [6].
Заболеваемость определяется путем перерасчетамна 100 работающих.
Основныемпоказатели, которыемучитываются примопределении заболеваемости с временноймутратой трудоспособности:
1. Структурамзаболеваемости в случае.
2. Структурамзаболеваемости в календарныхмднях.
3. Числомслучаев на 100 работающих.
4. Числомкалендарных днеймна 100 работающих.
5. Средняяидлительность одногоислучая заболевания [3].
Среднийиуровень заболеваемости с временнойиутратой трудоспособностиипо России:
80–120 случаевина 100 работающих,
800–1200 календарныхидней на 100 работающих.
В последнееивремя для изученияизаболеваемости с временной утратой трудоспособности применяетсяиметодика углубленногоианализа (не всех, а проработавших в учреждении не менее 1 года). Рассматривают все 5 показателейис учетом общегоистажа, профстажа работников, пола, и определяют группы риска.
При углубленномиизучении населенияивыделяют следующие группы риска:
1. Частоиболеющие: 4 раза и более – этиологическиисвязанными заболеваниями и 6 раз и более – этиологически неисвязанными заболеваниями.
2. Длительноиболеющие: в календарномигоду 40 дней и более – этиологическиисвязанными и 60 дней и более – этиологически не связаннымиизаболеваниями.
Частолдлительно болеющие: 4 раза и более в календарном году и 40 дней и более – этилогическилсвязанными заболеваниями, 6 раз и более и 60 дней и более – этиологически не связаннымилзаболеваниями. Для более четкого определенияшзаболеваемости населения, его структуры необходимо определениешболезней проводить “на едином языке”. Для этогошсуществует системашстандартизации определенияшосновных видовшзаболеваний.
Основныешметодики классификациишболезней
Пришсборе данных для эпидемиологических исследований предпочтениешотдают стандартизованнымшметодикам. Стандартизованные подходы к определениюшмедицинского явления и измерениюшего интенсивностишрассматривают какшосновное средствошминимизации системныхшошибок. Исследователь, проводящийшэпидемиологическое изучениешболезней, долженшточно знать, чтошон изучает. Такое знание обеспечиваетсяшобязательнымшприменением в эпидемиологиишпонятий (номенклатуры) официальнойшмеждународной классификациишболезней человека [7].
Впервые проектшмеждународной номенклатуры ишмеждународной классификациишболезней (МКБ) былшутвержден в 1960 г. в Париже на Международной статистической конференции, где и было принято решение о еешрегулярном (каждые 10 лет) пересмотре. Номенклатура болезней человека, или медицинскаяшноменклатура, – этошсовокупность (перечень) согласованныхртерминов дляррегистрации (обозначения) отдельных болезней. В международнуюрклассификацию болезнейрдевятого пересмотра (МКБ-9, 1980 г.) былорвключено 1000 трехзначных рубрик и существеннорбольшерчетырехзначных.
При выделенииротдельныхрболезней и номенклатурныхррубрик используют клиническиери(или) эпидемиологические критерии, а также их совокупность.Клинический критерийроснован на учете общности проявления болезни (общностирсимптомов, морфологическихрили функциональных изменений) у разныхрбольных, эпидемиологический – на установлении связи множества заболеваний с конкретным событием, которое предшествовало их развитию и котороеррассматривают в качестверих причины.
Сочетаниерэпидемиологических ирклинических признаковрбыло использованорпри выделении вротдельную номенклатурнуюррубрику клиническирсхожих групповыхрзаболеваний, регистрировавшихсярв
30-е годы XX в. в таежных районах Дальнего Востока. Заболевание получило название “дальневосточный весенне-летний энцефалит”. Послерустановления связирзаболевания с укусамириксодовых клещей к названиюрболезнейрбыло добавлено ещеродно определение – “клещевой”. Затем было установлено, что заболеваниервстречается не толькорна Дальнем Востоке, причемрсезонностьрзаболеваний в западныхррайонах иная. В конечномритоге за заболеваниемрзакрепили термин “клещевой энцефалит” (сочетаниерэпидемиологического и клиническогоркритериев), хотя идентификация возбудителя (вируса) позволиларуточнить, что заболевание, вызываемоерэтим вирусом, можетрпротекать и без энцефалитического синдромари даже в бессимптомнойрформе.
Эпидемиологическийрподход (этиологический фактор) могрбы стать унифицированным принципом классификации болезней человека, так как он лучшимробразомрсоответствует целям и задачамркак клинической, так и профилактическойрмедицины. Однакорэтиология многихрнеинфекционных болезнейонеизвестна и/илирполиэтиологична, более того, одни и те же причинныеофакторы (курение, тучность, алкоголь) способныовызвать разные болезни, а разныеоболезни (злокачественныешновообразования, атеросклероз, гипертоническаяшболезнь, сахарныйшдиабет, язва желудка и др.) могут быть вызванышодним фактором. В связи с этимшприменить такой подход (этиологический) к выделениюшнозологической самостоятельности этих заболеваний, какшэто имеетшместо в отношениилнекоторых инфекционныхлболезней, до сих пор невозможно, поэтомулпри их дифференциациилприходится использоватьлпонятие номенклатурных рубрик, а нелнозологических форм [2].
Классификациялболезней, согласно определению, содержащемуся во введении к Международнойлстатистической классификациилболезней и проблем, связанныхлсо здоровьем, девятоголпересмотра, принятой 43-й Всемирнойлассамблеейлздравоохранения, – это системалрубрик, в которую отдельныелпатологическиелсостояния включены в соответствии с определеннымилустановленными (согласованными) критериями. Речьлидет о распределениилмножествалболезней (номенклатурныхгрубрик) на подмножества с использованиемотаких определенных установленных критериев, чтобы члены одногогподмножества могли бытьготличимы от членовгдругого.
Со временемгразработанные критериигуточняют и классификации совершенствуют, о чем свидетельствуетгМеждународная классификация болезнейгдесятогогпересмотра (МБК-10). Однако и она не может быть отнесена к категориигестественнонаучных классификаций.
Идеальныегклассификациигстроят в соответствии с логическими правилами делениягобъема понятия. Однако при классификациигболезней человека эти правилагобычно нарушаются вследствиегсложности и недостаточной изученностигклассифицируемого объекта (болезнь) и необходимости в каждом конкретномгслучае выделитьгпрактическое (прикладное) значениегклассификации. В связи с этимгмедицинские классификации, как правило, основаны нагкомпромиссах: используется не одингкритерий, а три – эпидемиологический, клинический и дополнительный. Так, согласноглогическим правиламгделения объема понятиягтребуется использованиегодного и того же основания (критерия, признака) при каждомгделении множества нагподмножества. При классификациигболезней человекагэтот принципгнарушается. В Международной классификациигболезней все множество болезней поделено на классы, причем одни классыгвыделены на основе эпидемиологического (этиологического) критерия (классыгинфекционныхгболезней и травм), а другие – клинического (классыгпсихическихгболезней, новообразований, болезней органов дыхания и др.). В названиигкласса “Симптомы, признаки, отклонениягот нормы, выявленные пригклинических и лабораторных исследованиях, негклассифицированные в других рубриках” использован дополнительный (не клинический и негэпидемиологический) принцип выявления патологии.
Эпидемиологическимдпризнаком, объединяющимьболезни первого класса “Некоторыееинфекционные и паразитарныееболезни”, является связь заболеванийес предшествующимезаражением живымевозбудителем. В названии класса “Беременность, роды и послеродовой период” отражен эпидемиологическийапризнак связиазаболевания с соответствующим состоянием. Класс “Отдельныеасостояния, возникающие в перинатальном периоде” выделен поапризнаку связиапатологии с конкретнымапериодом возникновения, а класс “Врожденныеаи хромосомныезаномалии” – по признакуасвязи патологии с конкретнымапериодом действиязповреждающих факторов. В названии “Травмы, отравления и некоторыездругие последствия воздействия внешнихзпричин” отраженазсвязь заболеваний с предшествовавшимзповреждающим действиемзвнешних факторов [8].
В МКБ-10 пересмотразпервый классзвключает 21 группу (в МКБ-9 – 17 групп). Последовательностьзгрупп болезнейзпервого классазопределена принадлежностьюзвозбудителя к тем или инымзсистематическим группам. Первые четырезгруппы – бактериальныезинфекции: спирохетозы (две группы), хламидиозы (одна группа) и риккетсиозы (одна группа). Вирусные инфекциизпредставлены шестьюзгруппами. После нихзследуют микозы (одна группа), протозоозы (одна группа), гельминтозы и инфестации (одна группа). Последние три группызпервого классазвыделены на основе иного (не этиологического) признака. Более того, номенклатурныезрубрики отдельных групп не соответствуют строгозизбранному принципу. Так, первая группа первогозкласса болезней (кишечныезинфекции) включает не только бактериальные, но и протозойныезинфекции (амебиаз).
Далее, согласно логическим правиламзделения объема понятия, члены классификацииздолжны соответствоватьзобъему классифицируемого подмножества, то есть, например, в классзинфекционных болезнейздолжны быть включены всезизвестныезинфекционные болезнизчеловека, однако в МКБ в этот классзвключены даже незвсе острозаразныезинфекционные болезни (например, гриппзвключен в классзболезней органов дыхания). В результате те илизиные инфекционныезболезни представленызне только в первом, но и в большинстве другихзклассов болезнейзчеловека, поэтому в классификации десятогозпересмотра первый классзназван “Некоторые инфекционные и паразитарные болезни”. Как отмеченоово введении к МКБ-10, существующиеоклассификации являютсяонепременной предпосылкой любого эпидемиологическогооисследования. Ужеопервая часть описательного исследованияопредполагает оценку здоровья населения на основеоанализаоструктуры заболеваемости. Этуоструктуру изучают применительно к имеющимсяоклассификациям. В первой жеочасти, а тем более в последующихочастях эпидемиологическогорисследования изучают болезни (группы болезней), которыерподлежат идентификации в соответствии с признаками конкретнойрболезни (номенклатурной рубрики) или классификационнойргруппырболезней. При этомгпреимущественное значение имеютгклассификации и номенклатурныегрубрики, выделенные на основегэпидемиологическихгкритериев.
В то же время результатыгэпидемиологических исследований могут быть использованы для уточнения существующихгклассификаций или классификационногооположения отдельныхоболезней. Так, признак локализацииовозбудителя в организмеочеловека и связанный с ним механизм передачиообоснованнооиспользован для дедуктивнойоклассификации инфекционныхоболезней человека. Средиопрочих в этойоклассификации выделены две группы болезней: 1) кишечные (фекально-оральныйомеханизм передачи) и 2) дыхательныхопутей (капельныйомеханизм передачи).
На основанииорезультатов наблюдений за отдельнымиоболезнями было сформулированоотакже положение, согласно которому кишечные инфекции “управляются” коммунально-бытовымоблагоустройством, а инфекцииодыхательныхопутей – средствамиопрофилактики. Последующие эпидемиологическиеоисследованияопоказали, что коммунально-бытовое благоустройство неообеспечивает снижениеозаболеваемости некоторыми кишечнымиоинфекциями (полиомиелит, вирусныйогепатит А, дизентерия Зонне), а их возрастнаяоструктура (заболеваютопреимущественно дети) приближается к структуреоинфекций дыхательныхопутей. Результаты этих исследований послужилиооснованием для дополнительнойоклассификации инфекционныхоболезней пооспособу распространенияовозбудителей – прямая и непрямая передача. Коинфекциям с прямойопередачей (общение, контакт) былиоотнесены не толькоокапельные, но и некоторыеоинфекции с фекально-оральнымомеханизмомопередачи возбудителя.
В данномослучае классификацияоинфекционных болезнейоявляется предпосылкой и цельюоэпидемиологических исследований.