Методика соединительнотканного массажа при заболеваниях сердца

Показания к соединительнотканному массажу указаны выше (глава "Показания и противопоказания"). Следует подчеркнуть, что острые воспалительные заболевания сердца (острый мио­кардит, острый эндокардит и др.) являются противопоказанием к массажу соединительной ткани. Массаж применяется лишь при улучшении общего состояния больного, стихании острых явлений и наступления компенсации. При декомпенсации боль­ным, страдающим пороками сердца или миокардиосклерозом, массаж соединительной ткани не показан. Эффективность лече­ния тем выше, чем больше функциональных изменений имеют­ся у больного. Следует иметь в виду, что наряду с органически­ми поражениями сердца, всегда имеются и функциональные, устранение которых с помощью массажа соединительной ткани приносит облегчение. При осмотре больных с заболеваниями сердца, рефлекторно измененные зоны соединительной ткани выражены в левой половине грудной клетки, шеи и левой руке на уровне сегментов СЗ - Th9. Особенно выражены зоны соеди­нительной ткани между внутренним краем левой лопатки и по­звоночником в сегментах ТН2-9, по латеральному краю грудной клетки в сегментах ThS-б, по нижнему краю грудной клетки в сегментах ТН8-9, под остью левой лопатки - Th2, по боковой поверхности шеи - СЗ, в местах прикрепления ребер к грудине -ТН2-6, по средне - ключичной линии - Th2, Th7, ТН8. Кроме того, рефлекторные изменения в соединительной ткани можно обнаружить по внутренней поверхности верхней конечности в сегментах С8, ТЫ, ТЪ2, а также в области яремной ямки. Мак­симальные точки боли находятся в области ТН2-3 в межлопа­точной области, под остью лопатки ТЪ2, а также вентрально в местах прикрепления 2 и 5 ребер и в области верхушки сердца. Лечение обычно проводится в исходном положении больного сидя, лишь тяжелые больные на первых процедурах получают массаж лежа на правом боку. При улучшении состояния даль­нейшее лечение проводится в исходном положении сидя. После процедуры массажа обязателен 30 минутный отдых. При забо­леваниях сердца особенно важна осторожная дозировка. При органических поражениях сердца в краниальном направлении продвигаются очень медленно. По мере добавления в массаж новых областей, удлиняется время процедуры - с 30 минут до 1 часа. Курс лечения составляет 15-18 процедур. В первую неде­лю лечения соединительнотканным массажем процедуры про­водятся ежедневно, затем 3 раза в неделю, последние процеду­ры являются поддерживающими и выполняются 1 - 2 раза в не­делю. В порядке исключения начинающийся острый приступ стенокардии возможно ликвидировать с помощью массажа со­единительной ткани, массируя следующие области: широчай­шая мышца спины справа; боковая поверхность грудной клетки справа; внутренний край лопатки слева; под остью левой лопат­ки.

ТЕХНИКА МАССАЖА СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СЕРДЦА

Длительное время массируют все линии в области крестца и таза: от верхушки крестца, вдоль крестцово-подвздошных со­членений до основания крестца; площадь крестца; основание крестца; длинные движения от V поясничного позвонка до ла­терального края прямой мышцы живота. В заключение выпол­няются длинные движения под нижним краем грудной клетки слева. По данному плану массируют больного стенокардией первые 4-6 процедур. При последствиях инфаркта миокарда или при стенокардии, обусловленной тяжелым атеросклерозом коронарных артерий, данный план массажа соединительной ткани сохраняют в течение 8-10 процедур, затрачивая на него 15 - 20 минут ежедневно. По мере стихания болей в области сердца и грудной клетки план массажа расширяется. При выра­женных болях максимальные болевые точки массировать нель­зя. С 4-й процедуры подключают длинное движение над ключи­цей справа в латеральном направлении. Постепенно в области большой грудной мышцы справа вводятся длинные движения по диагонали от грудины к плечевому суставу и под правой ключицей, слева проводится лишь длинное движение под и над ключицей. С 9-й процедуры короткими движениями заполняет­ся угол между гребнем подвздошной кости и позвоночником. С 8-10 процедуры выполняют короткие движения над нижним краем грудной клетки от средне-аксиллярной линии до мече­видного отростка с левой и правой стороны, заканчивающиеся длинными движениями под нижним краем грудной клетки в том же направлении. Затем следует длинное движение с левой сто­роны грудной клетки: от передней аксиллярной линии в 6 - 7 межреберье в дорзальном направлении до нижнего угла левой лопатки, затем вверх между левой лопаткой и позвоночником до 7 шейного позвонка. Описанные выше 2 длинных движения ре­комендуются в течение процедуры массажа периодически включать в план лечения для профилактики отрицательных ре­акций (появления болей в области сердца). Если вследствие слишком быстрого продвижения в краниальном направлении, что является нарушением правильной дозировки, возникнут от­рицательные реакции, то они могут быть быстро ликвидирова­ны многократным повторением длинных движений под нижним краем грудной клетки от передней аксиллярной линии к 7-му шейному позвонку. Эти же длинные движения завершают каж­дую процедуру массажа соединительной ткани при заболевани­ях сердца. После 6-10 или 12 процедуры, в зависимости от са­мочувствия больного, уменьшения болей, переносимости про­цедур соединительнотканного массажа и степени ликвидации рефлекторных изменений в зоне сердца, план массажа можно расширить. Добавляются следующие области: широчайшая мышца спины (ее латеральный край); треугольное пространст­во; волнообразные движения; межлопаточное пространство. По данному плану массажист работает до 12 - 15 процедур, закан­чивая массаж длинными движениями под нижним краем груд­ной клетки, от передней аксиллярной линии к 7-му шейному позвонку, длинными движениями под и над ключицей, в облас­ти большой грудной мышцы справа. После 12-15 процедур можно массировать: область левой лопатки; область грудины и мест прикрепления к ней ребер; межреберные промежутки с вентральной стороны; вентральную и дорзальную поверхность подмышечной впадины слева; область яремной ямки.

ОБЛАСТЬ МЕЖРЕБЕРНЫХ ПРОМЕЖУТКОВ С ВЕНТРАЛЬНОЙ СТОРОНЫ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ (рис. 28)

Межреберные промежутки с 6-го по 9-й массируются длин­ными движениями от средне-аксиллярной линии в сторону гру­дины, начиная с нижнего края реберной дуги. Все длинные движения параллельны друг другу. Исходное положение боль­ного сидя, а массажист работает стоя спереди от больного,

ОБЛАСТЬ ЯРЕМНОЙ ЯМКИ (рис. 28)

Массаж данной области требует от массажиста особой осто­рожности, необходимо вызывать у больного острые режущие ощущения. Появление ощущения тупого давления недопустимо. Массажист работает кончиком среднего пальца, выполняя ко­роткие движения сверху вниз к рукоятке грудины. Иногда появляется необходимость в массаже короткими движениями угла между верхним краем левой ключицы и латеральным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Массаж данной облас­ти заканчивается растяжениями двумя средними пальцами в ла­теральном направлении межключичной и передней грудино-ключичной связок.

Вопросы для самоконтроля:

1. Что является показанием и противопоказанием к массажу соединительной ткани при заболеваниях сердца?

2. Где можно обнаружить рефлекторные изменения при диагностическом осмотре?

3. Как можно купировать начинающийся острый приступ стенокардии?

4. Каков план массажа соединительной ткани при заболеваниях сердца?

Контрольные задания.

1. Выполните массаж при начинающемся остром приступе стенокардии.

2. Произведите массаж области яремной ямки и межреберных промежутков с вентральной стороны.

8. МЕТОДИКА СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОГО МАССАЖА ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И "ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЕ"

Диабетическая ангиопатия - это генерализованное пораже­ние кровеносных сосудов, свойственное сахарному диабету. По данным Комитета экспертов ВОЗ по сахарному диабету, диабе­тические ангиопатии часто приводят к инвалидности и смерти больного, а гангрена нижних конечностей встречается в 20 - 30 раз чаще, чем среди населения в целом. Причиной нетравмати­ческой ампутации стопы в 50% случаев являются диабетические ангиопатии. Подробно описавший диабетические ангиопатии Ефимов А.С. указывает, что в стенках бедренной, подколенной артерий, а также в артериях голени, реже в межмышечных арте­риях и коллатералях развивается процесс обызвествления (медиокалыдиноз), а в микрососудах исчезают клетки перициты, утолщаются базальные мембраны, пролиферирует эндотелий. При этом стенка сосуда становится ригидной, утрачивается спо­собность к расслаблению, возникает препятствие к дальнейше­му развитию коллатерального кровообращения. Кроваток в обизвествленных сосудах сохраняется до присоединения тром­боза, поэтому даже при развитии гангрены иногда сохраняется пульсация на тыльной артерии стопы. У большинства больных сахарным диабетом имеется сочетанное поражение артерий крупного и среднего калибра (макроангиопатия), мелкого ка­либра (микроангиопатия), нервов голени и стопы (нейропатия) и поражение костей стопы. Кроме того, атеросклероз сосудов нижних конечностей у больных сахарным диабетом встречается чаще и развивается на 10 - 15 лет раньше, чем у лиц, не стра­дающих диабетом. При диабетической ангиопатии ног одинако­во поражаются сосуды у лиц обоего пола, особенно в дистальных отделах. Микроангиопатии нередко диагностируются даже в молодом возрасте. По классификации Ефимова А.С. выделя­ются несколько стадий диабетических ангиопатии нижних ко­нечностей:

I. Доклиническая стадия, при которой сосудистые изменения определяются лишь с помощью инструментальных методов ис­следования.

П. Функциональные стадии, отличающиеся субъективными и объективными симптомами, обратимыми под влиянием лече­ния.

III. Органическая стадия, характеризующаяся наличием не­обратимых изменений в сосудах.

IV. Стадия, при которой имеются глубокие трофические на­рушения, язвы или гангрена.

При опросе больного, страдающего диабетической ангиопатией, выявляются жалобы на боли в ногах, парестезию, переме­жающуюся хромоту, часто судороги в икроножных мышцах, повышенную утомляемость, жжение или зябкость ног. Выра­женность жалоб зависит от стадии заболевания. При III и IV стадиях болевой синдром ярко выражен и не исчезает даже в покое. Кроме того, для сахарного диабета характерно поражение костей дистальных отделов нижних конечностей - "диабе­тическая стопа". В это понятие входят: краевые остеофиты, остеоартрозы, деформация суставных поверхностей, периартикулярные утолщения, участки разрежения костной ткани и др. Диабетическая стопа нарушает двигательную функцию нижней конечности и сопровождается болью. Перед началом курса со­единительнотканного массажа необходимо провести осмотр, опрос больного, определить характер пульсации артерий, уточ­нить стадию диабетической ангиопатии и наличие изменений, характерных для диабетической стопы. Результат обследования позволит правильно определить области массажа соединитель­ной ткани и его дозировку.

На симметричных участках конечностей определяют пульса­цию артерий: подколенной - в глубине подколенной ямки, зад­ней большеберцовой - позади внутренней лодыжки голено­стопного сустава и артерии тыла стопы - между I и II плюсне­выми костями. Одним из ранних признаков диабетической ан­гиопатии является симптом ишемии стопы: холодная на ощупь и бледная кожа, реже цианотичная, в особенности около ногтей. По мере развития диабетической ангиопатии данные осмотра выделяют изменения в окраске кожи нижних конечностей, ат­рофию мышц, дистрофию ногтей, выпадение волос, трещины, язвы и признаки, свойственные некрозу. С целью диагностики зон соединительной ткани больного осматривают в исходном положении сидя. Зоны, определяемые при диабетической ан­гиопатии, характерны также и для других заболеваний артерий нижних конечностей, не связанных с сахарным диабетом. При осмотре выявляют втяжение соединительной ткани в виде лен­ты, идущей через ягодицу от латеральной ее части вниз к седа­лищному бугру (артериальная зона ног). Соединительная ткань в области спины тугоподвижна, слои ее не смещаются по отно­шению друг друга (симптом "бронированной спины"). Вдоль гребня таза обнаруживаются втяжения соединительной ткани. Области большого вертела бедренной кости и подвздошно-большеберцового тракта уплотнены и болезненны. Соедини­тельнотканный массаж может быть существенным дополнением в комплексе профилактики и лечения больных диабетической ангиопатией нижних конечностей и диабетической стопы. Ос­новным условием лечения данной группы больных является стойкая компенсация сахарного диабета. Применение соедини­тельнотканного массажа при ранних стадиях ангиопатии при условии стойкой компенсации сахарного диабета дает положи­тельные результаты.

Соединительнотканный массаж применяется также в III и даже в IV стадиях диабетической ангиопатии, т.к. наряду с ор­ганическими изменениями в сосудах, всегда присутствуют функциональные изменения, которые можно устранить с помо­щью массажа соединительной ткани. Описаны отдельные слу­чаи излечения трофических язв и предотвращения гангрены да­же у лиц в возрасте 72 - 75 лет. Обязательным условием эффек­тивного применения соединительнотканного массажа является отказ больного от курения. Одной из особенностей при заболе­ваниях сосудов ног является отсутствие ощущения рези, что вы­является в начале первой же процедуры соединительнотканного массажа у некоторых больных. В этом случае соединительнот­канный массаж начинают выше, т.е. с области спины. В области спины ощущение рези обычно сохраняется.

При диабетической ангиопатии основные воздействия мас­сажем соединительной ткани осуществляется в пояснично-крестцовой области и в области бедер. Это условие также необ­ходимо выполнять при соединительнотканном массаже, прово­димом по поводу облитерирующих заболеваний сосудов ниж­них конечностей у лиц, не страдающих сахарным диабетом, та­ких, как облитерирующий атеросклероз и др. При данных забо­леваниях, пользуясь приводимой схемой лечения, можно дос­тичь высоких результатов, т.к. коллатерали развиваются более интенсивно, чем при диабетической ангиопатии. Следует знать, что массировать можно лишь выше места облитерации сосуда. При диабетической ангиопатии в III и, особенно, IV стадиях, также как при тяжелых стадиях облитерирующих заболеваний, область голени и стопы всегда пропускается. Это особенно от­носится к нижней трети голени - месте наихудшего кровоснаб­жения ноги. Кожа при заболевании сосудов в этом месте сухая и ранимая, выполняя соединительнотканный массаж возникает возможность ее повреждения.

Время одной процедуры от 20 минут в начале курса до 50 минут в конце курса. После процедуры массажа желателен от­дых в течение 1-го часа. Курс соединительнотканного массажа состоит из 15 - 18 и более процедур. В первую неделю лечение ежедневно, затем 3-4 раза в неделю. Желательно курс соеди­нительнотканного массажа повторять 2-3 раза в год. Соедини­тельнотканный массаж при данной патологии сочетается с ме­дикаментозной и диетотерапией, проводится в перерывах между курсами других физиотерапевтических процедур.

ТЕХНИКА СОЕДИНИТЕЛЬНОТКАННОГО МАССАЖА ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ АНГИОПАТИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Процедуру массажа начинают в исходном положении боль­ного сидя или лежа на боку. Выполняются все линии в области крестца. Длинное движение от 5-го поясничного позвонка до латерального края прямой мышцы живота проводится с трудом ввиду резкого уплотнения тканей данного участка. Если в об­ласти крестца вызвать ощущение рези не удалось, то начинают массировать в области спины: латеральный край широчайшей мышцы спины; треугольное пространство; волнообразные дви­жения.

Для стимуляции появления рези и усиления васкуляризации ноги используются воздействием на реактивные точки, сегментарно связанные с нижними конечностями. Первая точка нахо­дится в области поясничного треугольника, ограниченного гребнем подвздошной кости, латеральным краем широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцей живота. В исходном положении больного сидя массажист выполняет воздействие разноименной рукой, направление движения вниз и латерально. В исходном положении больного лежа на животе, на реактив­ную точку воздействуют одноименной рукой на дальнем пояс­ничном треугольнике, направление движения вниз и медиально. Вторая точка расположена в центре ягодицы в подвздошно-прямокишечной ямке. Массажист работает на ближней ягодице разноименной рукой, направление воздействия снизу вверх.

Третья реактивная точка находится в области латеральной трети подъягодичной складки. Массажист стоит у ближней ноги больного, работает разноименной рукой, направление движения - к большому вертелу бедренной кости. Для воздействия на чет­вертую реактивную точку больного укладывают на спину, ис­ходное положение массажиста стоя у ближней ноги. Четвертая реактивная точка для нижних конечностей определяется на гра­нице нижней и средней трети медиального края портняжной мышцы, направление массажного воздействия вентральное. Данная точка включается в схему лечения с 6 — 7 процедуры. Приемы воздействия на реактивные точки и ощущения больно­го своеобразны. Подушечки согнутых в межфаланговых суста­вах среднего и безымянного пальцев помещают глубоко в мас­сируемые ткани. Воздействие на реактивные точки производит­ся фасциальной техникой в очень быстром темпе. На одной и той же точке работают 2-4 раза, добиваясь колющих ощуще­ний, затем обрабатывается симметричная реактивная точка. Об острых колющих ощущениях больной предупреждается масса­жистом заранее. Если в течение 2-4 воздействий добиться ост­рых колющих ощущений не удается, то в данной процедуре массажа воздействие на реактивные точки больше не повторя­ется. Отсутствие ощущений рези в области крестца может про­должаться 5-6 процедур, затем на месте массажного воздейст­вия появляются полоски гиперемии, ощущение рези, а в области нижних конечностей парастезия и волны тепла. В этом случае переходят к нижележащим областям и процедуру массажа мож­но начинать с крестца и таза, затем массируют: подвздошно-большеберцовый тракт; большой вертел бедренной кости.

Длинные движения в этих областях выполняются только в проксимальном направлении, осуществление длинных движе­ний в дистальном направлении может вызвать онемение паль­цев стопы. Область голени и стопы возможно включить в со­единительнотканный массаж лишь при I и II стадиях диабетиче­ской ангиопатии, сопровождающейся "диабетической стопой". При этом массируются следующие области: подколенная ямка (осторожно!); голень; ахиллово сухожилие и голеностопный сустав (данная область включается после тщательного осмотра и пальпации, выбор ее должен быть строго индивидуальным); стопа.

ОБЛАСТЬ ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ (рис. 26)

Исходное положение больного лежа на спине. Массажист, стоя у ближней ноги, свободной рукой слегка приподнимает нижнюю треть бедра. Направление массажных движений - дистальное. Короткие движения одноименной рукой выполняются поперек края сухожилия полуперепончатой мышцы, обращен­ного к центру подколенной ямки. По той же линии, но продоль­но выполняются длинные движения. После смены работающей руки осуществляются короткие движения поперек сухожилия двуглавой мышцы бедра, длинные движения проводятся через подколенную ямку продольно. Все движения в подколенной ямке выполняются в медленном темпе и без давления, ввиду близости сосудисто-нервного пучка.

ОБЛАСТЬ ГОЛЕНИ (рис. 24. 26)

Исходное положение больного и массажиста те же, но мас­сируемая нога согнута в коленном суставе и стопой опирается о массажный стол. Массажист проводит одноименную руку вдоль медиальной и задней поверхности голени, после чего короткими движениями в поперечном направлении обрабатывается лате­ральной край латеральной головки икроножной мышцы. Затем подушечкой, согнутого среднего пальца, супинированной кисти в продольном направлении выполняет короткие движения вдоль медиального края камбаловидной мышцы. В дальнейшем мас­сируется двумя руками в поперечном направлении пространство между медиальной и латеральной головками икроножной мыш­цы. Длинные движения в области голени отсутствуют.

ОБЛАСТЬ АХИЛЛОВА СУХОЖИЛИЯ И ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА (рис. 24. 26)

Исходное положение больного то же, но массируемая нога выпрямлена в коленном суставе. Кисть работающей руки супинирована, лучезапястный сустав ориентирован каудально. Ко­роткие движения проводятся вдоль латерального и медиального края ахиллова сухожилия с интервалом 5-8 см. Длинные дви­жения выполняются вдоль медиального и латерального края ахиллова сухожилия до уровня лодыжки, обходят лодыжки сза­ди и снизу, заканчиваясь у переднего края лодыжки. Длинные движения осуществляются поочередно с медиальной и лате­ральной поверхности ноги. На передней поверхности голено­стопного сустава массажист работает подушечкой согнутого среднего пальца, стопа больного находится в среднем физиологическом положении. Локтевой сустав работающей руки ориен­тирован краниально. Подушечка среднего пальца помещена глубоко между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев. Свободная рука масса­жиста обхватывает стопу больного в области плюсневых костей и осуществляет лечебное натяжение путем подошвенного сги­бания стопы. Средний палец массажиста остается неподвиж­ным, а больной ощущает характерную для соединительноткан­ного массажа резь или царапанье ногтем. Данная массируемая область при болезнях сосудов используется реже, чем при арт­ритах и артрозах суставов нижней конечности.

ОБЛАСТЬ СТОПЫ (рис. 24. 26)

Стопа массируется в исходном положении больного лежа на спине. На тыле стопы в области межкостных промежутков (в дистальной трети) проводятся короткие штрихи по направле­нию к пальцам. В средней и проксимальной третях межкостных промежутков массажные движения не проводятся, так как тыльная фасция тонка, а кожа легко ранима. Пространство меж­ду головками плюсневых костей можно массировать так же, как область голеностопного сустава. При этом средний палец рабо­тающей руки, локоть которой обращен краниально, остается на месте. Короткое движение осуществляется подошвенным сги­банием пальцев, при этом больной ощущает характерную для соединительнотканного массажа резь. Кроме того, от задней поверхности пятки в дистальном направлении параллельно по­дошве проводятся по три полудлинных движения, все 3 движе­ния выполняются ниже лодыжки, сначала на латеральной, затем на медиальной поверхности пятки. При необходимости пространство между головками плюсневых костей можно массиро­вать и со стороны подошвы. При этом средний палец руки мас­сажиста расположен между головками плюсневых костей, а ле­чебное натяжение осуществляется с помощью тыльного сгиба­ния пальцев больного. Область подошвы можно массировать при исходном положении больного лежа на животе. Короткие движения выполняются по краю пятки, начиная с ее середины, в направлении снизу вверх. Массируется вначале латеральный, затем медиальный край пятки. Короткие движения возможно осуществлять от тыльной поверхности к подошвенной по лате­ральному краю, затем по медиальному краю пятки, начиная от ее середины. В области подошвы можно выполнять и длинные движения по направлению от пятки к пальцам по межкостным промежуткам. Длинные движения на подошве выполняются с достаточной интенсивностью. Медиальный и латеральный края подошвы массируются одновременно двумя руками от центра к периферии по диагонали, постепенно продвигаясь в дистальном направлении.

В заключение проводятся длинные движения по подвздошно-большеберцовому тракту и над гребнями подвздошных кос­тей к симфизу, которые многократно повторяются.

Вопросы для самоконтроля:

1. Где расположены реактивные точки, сегментарно связанные с нижними конечностями и как на них воздействовать?

2. В каких областях можно обнаружить зоны соеди­нительной ткани при ангиопатиях нижних конечностей?

3. Каковы показания и противопоказания к массажу при диабетической ангиопатии?

4. Какова техника массажиста, если больной при вы­полнении массажа не ощущает рези?

5. Что вкладывается в понятие "диабетическая сто­па"?

Контрольные задания.

1. Выполните массаж соединительной ткани при диа­бетической ангиопатии I-II стадиях, сопровождающейся "диабетической стопой".

2. Выполните десятую процедуру массажа соедини­ тельной ткани при диабетической ангиопатии в III стадии заболевания.

3. Выполните массаж следующих областей: подко­ленной ямки, голени, ахиллова сухожилия, голеностопного сустава и стопы.